李江利 龔冠聞 張傳灼等

[摘要] 目的 探討胰腺炎外科手術(shù)的治療效果及對患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響。 方法 選擇2012年8月～2016年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院普外科治療的胰腺炎患者50例，所有患者均行外科手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)類型分為對照組（25例）和觀察組（25例）。對照組采用開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，兩組術(shù)后5 d對治療效果進(jìn)行評估。記錄并統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總費(fèi)用、血淀粉酶恢復(fù)及腸功能恢復(fù)所需時(shí)間;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定兩組術(shù)前、術(shù)后5 d TNF-α、IL-6水平;記錄并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、血管炎、白細(xì)胞減少發(fā)生率，比較兩組手術(shù)效果及對TNF-α、IL-6水平的影響。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總費(fèi)用、血淀粉酶恢復(fù)及腸功能恢復(fù)所需時(shí)間，均短/少于對照組（P < 0.05）;觀察組與對照組術(shù)后5 d TNF-α、IL-6水平，均低于術(shù)前（P < 0.05），觀察組術(shù)后5 d TNF-α、IL-6水平，均低于對照組（P < 0.05）;觀察組術(shù)后5 d切口感染、肺部感染、血管炎、白細(xì)胞減少發(fā)生率均低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 將腹腔鏡手術(shù)用于胰腺炎患者中有助于縮短癥狀改善時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能降低術(shù)后炎性因子水平且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù);胰腺炎;開腹手術(shù);炎性因子;并發(fā)癥;酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment for pancreatitis and its effect on the levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6）. Methods Fifty patients with pancreatitis treated in Department of General Surgery， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from August 2012 to January 2016 were selected. All the patients underwent surgical treatment. According to the type of operation， they were divided into control group （25 cases） and observation group （25 cases）. The control group was treated with laparotomy， the observation group was treated with laparoscopic surgery. Treatment effect was evaluated on the 5th day after operation. The operative time， intraoperative blood loss， total surgical cost， blood amylase recovery time and intestinal function recovery time were recorded and counted. The incidence of incision infection， lung infection， vasculitis， leukopenia in the two groups were recorded and counted. The effect of surgery on the levels of TNF-α， IL-6 were compared. Results The operative time， intraoperative blood loss， total surgery cost， blood amylase recovery time and recovery time of intestinal function in the observation group were all shorter/less than those in the control group （P < 0.05）. The levels of TNF-α and IL-6 5 d after operation in the two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and the levels of TNF-α and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The incidence of incision infection， lung infection， vasculitis and leucopenia rate in the observation group 5 d after operation were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The use of laparoscopic surgery in treating patients with pancreatitis can shorten the time for symptom improvement. The surgical trauma is small， and it can reduce the level of postoperative inflammatory factors and the incidence of postoperative complications. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscopic surgery; Pancreatitis; Laparotomy; Inflammatory factors; Complications; Enzyme-linked immunosorbent assay

胰腺炎是臨床上常見的疾病，由胰蛋白酶對胰腺自身消化引起，部分患者伴有胰腺水腫、充血或壞死，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐及發(fā)熱等[1]。正常情況下，胰液在胰體組織中含有無活性的胰酶原，能經(jīng)過胰腺管道不斷的流經(jīng)膽總管、十二指腸，但是由于十二指腸本身存在膽汁，再加上腸壁黏膜能分泌腸激酶，二者相互作用，會將其轉(zhuǎn)化為活性較強(qiáng)的消化酶，當(dāng)流出道受阻后，將會形成胰腺炎，嚴(yán)重者將威脅生命[2]。目前，臨床上對于胰腺炎主要以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療為主，雖然能改善患者癥狀，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性、創(chuàng)傷性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果[3]。研究表明[4]，將腹腔鏡手術(shù)用于胰腺炎患者中有助于縮短癥狀改善時(shí)間，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是該方案有待驗(yàn)證。因此，本研究以南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科收治的胰腺炎患者為研究對象，探討胰腺炎外科手術(shù)治療效果及對患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2016年1月我院普外科治療的胰腺炎患者50例，根據(jù)手術(shù)類型分為對照組和觀察組。對照組25例，男14例，女11例;年齡38～66歲，平均（47.84±5.68）歲;病程2～15 h，平均（7.45±1.31）h。致病因素：飲食不合理12例，高脂血癥7例，酗酒3例，膽道疾病3例。觀察組25例，男12例，女13例;年齡37～69歲，平均（48.12±5.73）歲;病程2～16 h，平均（7.51±1.34）h。致病因素：飲食不合理10例，高脂血癥8例，酗酒4例，膽道疾病3例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對治療方案知情同意，兩組性別、年齡、病程及致病因素等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重癥急性胰腺炎診斷指南》（2007年）[3]中胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療適應(yīng)證者;③能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查及治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及高血壓等慢性疾病者;②合并精神異常或難以耐受手術(shù)治療者;③合并內(nèi)分泌疾病或術(shù)后早期出院者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均禁食，給予患者胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染及糾正水、電解質(zhì)紊亂治療。同時(shí)，給予患者營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療方法，對于非手術(shù)治療效果不佳者擬行手術(shù)治療。

對照組：采用開腹手術(shù)治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，以胰被膜作為手術(shù)切口進(jìn)入腹腔，清除壞死的胰腺組織及滲出液，沖洗完畢后將雙套管放置在小網(wǎng)膜腔進(jìn)行引流。對于合并膽管結(jié)石患者，先行膽囊切除手術(shù)，然后將壞死胰腺組織清除，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察膽管情況;對于未見異常者，放置引流管完成手術(shù)[6-7]。

觀察組：采用腹腔鏡手術(shù)治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)（一般位于臍部1.0～1.5 cm），建立人工氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡下觀察胰腺炎的準(zhǔn)確部位、病灶大小。同時(shí)，腹腔鏡下在劍突部位鉆主操作孔，置入套管、操作器械，吸除盆腔、腹腔積液，采用濃度為25%生理鹽水進(jìn)行沖洗。手術(shù)過程中充分暴露胰腺、小網(wǎng)膜腔等組織，清除操作腔內(nèi)的積液，利用超聲刀切開胰被膜，進(jìn)一步確定胰腺病灶情況，清除壞死或感染組織，切除完畢后采用濃度為25%生理鹽水進(jìn)行沖洗，置入沖洗管、引流管，構(gòu)成閉式腹腔灌洗系統(tǒng)。采用甲硝唑已定洗劑（深圳市佳泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063211）對腹腔進(jìn)行5～10 d沖洗。

術(shù)后5 d對兩組患者治療效果進(jìn)行評估。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總費(fèi)用、血淀粉酶恢復(fù)及腸功能恢復(fù)所需時(shí)間;②炎性細(xì)胞因子水平：兩組術(shù)前、術(shù)后5 d次晨空腹取靜脈血5 mL，離心25 min，速度6000 r/min，離心半徑60 cm，血清分離完畢后放置在-20℃冰箱中，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（北京中杉金橋試劑公司）測定兩組術(shù)前、術(shù)后5 d TNF-α、IL-6水平，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說明書完成[8-9];③并發(fā)癥發(fā)生率：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、血管炎、白細(xì)胞減少發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總費(fèi)用、血淀粉酶恢復(fù)及腸功能恢復(fù)所需時(shí)間，均明顯短/少于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組炎性因子水平比較

兩組術(shù)前TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組與對照組術(shù)后5 d TNF-α、IL-6水平均明顯低于本組術(shù)前（P < 0.01），且觀察組TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組腹腔鏡術(shù)后5 d切口感染、肺部感染、血管炎、白細(xì)胞減少發(fā)生率均低于對照組（P < 0.05）。見表3。

表3? ?兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

胰腺炎是由胰液對胰腺、周圍組織自身消化引起的急性炎癥，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，患者發(fā)病后臨床表現(xiàn)為水腫、出血及壞死，嚴(yán)重影響我國居民健康及生活[10]。國內(nèi)學(xué)者研究[11]表明，胰腺炎患者采用外科手術(shù)治療能達(dá)到理想效果，有助于快速改善患者癥狀，降低臨床死亡率。開腹手術(shù)是治療胰腺炎傳統(tǒng)手術(shù)，能切除胰腺組織，提高臨床療效。但是，該手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致患者治療依從性較差[12-13]。

近年來，腹腔鏡手術(shù)在胰腺炎患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總費(fèi)用、血淀粉酶恢復(fù)及腸功能恢復(fù)時(shí)間，均明顯短/少于對照組（P < 0.01），提示腹腔鏡手術(shù)用于胰腺炎患者中，手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)是胰腺炎患者中常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。通過腹腔鏡，醫(yī)生可直觀地觀察胰腺病灶部位、病灶的大小，保證術(shù)中能準(zhǔn)確地切除壞死組織和積液，從而能更好的完成腹腔的清洗，有助于減輕胰腺毒素吸收引起的炎性反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)能在腹腔鏡的放大作用下完成病灶與周圍組織的區(qū)分，避免手術(shù)過程中切除非病灶組織，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)成功率[16]。本研究中，觀察組與對照組術(shù)后5 d TNF-α、IL-6水平，均明顯低于本組術(shù)前（P < 0.01）;觀察組手術(shù)后5 d TNF-α、IL-6水平，均明顯低于對照組（P < 0.01），提示腹腔鏡手術(shù)用于胰腺炎患者中能降低術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平，從根本上實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。胰腺炎的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素過程，常伴有炎性細(xì)胞因子的參與，如：TNF-α、IL-6等[17]。正常情況下TNF-α、IL-6在人體中表達(dá)水平相對較低，但是當(dāng)機(jī)體胰腺病變后將會引起TNF-α、IL-6水平迅速升高。國內(nèi)學(xué)者研究表明[18]：TNF-α能直接參與胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展，能造成胰腺及周圍組織受損，導(dǎo)致TNF-α水平急劇升高。IL-6則可以激活內(nèi)皮細(xì)胞與炎癥細(xì)胞并發(fā)生毒性反應(yīng)[19]。同時(shí)，IL-6能直接參與機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，對于胰腺炎患者IL-6水平將會迅速升高，加劇炎性反應(yīng)程度，進(jìn)一步損害其他組織、器官。臨床上，將腹腔鏡手術(shù)用于胰腺炎患者中效果理想，能切除胰腺病灶組織，降低TNF-α、IL-6水平，提高手術(shù)成功率。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施具有較高的安全性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能滿足不同手術(shù)人群需要[15]。本研究中，觀察組腹腔鏡術(shù)后5 d切口感染、肺部感染、血管炎、白細(xì)胞減少發(fā)生率均低于對照組（P < 0.05）。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，與開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)，而利用腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，能提高患者手術(shù)耐受性[20]。

綜上所述，將腹腔鏡手術(shù)用于胰腺炎患者中有助于縮短癥狀改善時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能降低術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王軍鋒，李娜，羅卿.腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎及對TNF-α、IL-6和sIL-2R水平的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（11）：74-78.

[2]? 何相好，郭霞，何智勇，等.不同麻醉方式對腹部手術(shù)患者術(shù)后感染與免疫功能及血清IL-6和TNF-α水平的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（5）：1074-1077.

[3]? Yuan CH，Wang J，Xiu DR，et al. Meta-analysis of Liver Resection Versus Nonsurgical Treatments for Pancreatic Neuroendocrine Tumors with Liver Metastases [J]. Ann Surg Oncol，2016，23（1）：244-249.

[4]? 羅進(jìn)光，張嘉寧，王智彬，等.參麥注射液與曲美他嗪和左卡尼汀聯(lián)合治療急性病毒性心肌炎的臨床療效及對血清TNF-α和IL-6水平的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（3）：576-579.

[5]? 張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

[6]? 謝伶俐，吳方建，梁斌，等.吡格列酮對合并代謝綜合征的非酒精性脂肪性肝病患者血清TNF-α、IL-6的影響及意義[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（12）：1007-1011.

[7]? 刁云鋒，張士俊，趙萬勇，等.血必凈注射液對重癥肺炎患者血漿IL-6和TNF-α水平的影響[J].中草藥，2017， 48（6）：1188-1191.

[8]? 陳中建，茍菲，張?zhí)熹h，等.肺部感染對重癥急性胰腺炎患者呼吸功能及外周血炎癥因子的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：2050-2053.

[9]? Nipp RD，Zanconato A，Zheng H，et al. Predictors of Early Mortality After Surgical Resection of Pancreatic Adenocarcinoma in the Era of Neoadjuvant Treatment [J]. Pancreas，2017，46（2）：183-189.

[10]? 陳先強(qiáng)，姚義，黃鶴光.白細(xì)胞介素-10對大鼠重癥急性胰腺炎血清腫瘤壞死因子-α及胰腺組織的影響[J].中華肝膽外科雜志，2016，22（8）：562-565.

[11]? 平貫芳，熊萬成，鄧智建.生長抑素與清胰湯聯(lián)合治療急性重癥胰腺炎的療效觀察[J].中成藥，2016，38（10）：2132-2135.

[12]? Yasukawa M，Kawaguchi T，Kawai N，et al. Surgical Treatment for Pulmonary Metastasis of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma：Study of 12 Cases [J]. Anticancer Res，2017， 37（10）：5573.

[13]? 張紅松，馮芳，付麗彬，等.不同炎性因子對重癥急性胰腺炎的預(yù)測價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（25）：3127-3131.

[14]? 王忠瓊，瓊翼呂，沐瀚夏，等.重癥急性胰腺炎患者早期應(yīng)用微創(chuàng)置管引流的治療效果評價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（s1）：84-86.

[15]? 羅俊君，胡梅.大黃通便顆粒結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥胰腺炎的臨床療效觀察[J].中藥材，2016，39（7）：1667-1669.

[16]? 王敏杰，李慧芳.臨床藥師參與1例重癥急性胰腺炎抗感染治療病例分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2015， 15（2）：234-236.

[17]? Gaetano JN，Singh A，Chapman CG. Mo1035 Characteristics and Outcomes of Acute Biliary Pancreatitis Among Patients With Cirrhosis [J]. Gastroenterology，2015，148（4）：S-1069.

[18]? 張國強(qiáng)，馮雪峰，金燕平，等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合術(shù)中與術(shù)前內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療膽石癥[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（4）：248-252.

[19]? 侯湘德，白劍，謝開漢，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病59例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：377-379.

[20]? 江宗奇.烏司他丁與奧曲肽聯(lián)合治療急性重癥胰腺炎的療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2016，16（1）：26-28.

（收稿日期：2018-07-13? 本文編輯：金? ?虹）