張小蘭，龔 芮，王順清，黃永志

作者單位：(610041)中國四川省成都市，四川大學華西醫(yī)院眼科

0引言

后房型人工晶狀體植入術(shù)(ICL)是一種矯正屈光不正的手術(shù)方法，視力恢復快，視覺質(zhì)量好、保留了本身晶狀體的調(diào)節(jié)功能，具有手術(shù)預測性好及可逆性等優(yōu)勢，對于不滿足角膜屈光手術(shù)條件的屈光不正患者，ICL是非常理想的手術(shù)方式。如角膜厚度達不到安全標準、角膜形態(tài)不規(guī)則、合并嚴重干眼病、角膜屈光手術(shù)后的屈光不正矯正等。ICL植入位置位于睫狀溝，位于自然晶狀體前，術(shù)后通過觀察人工晶狀體中央后表面到自然晶狀體前表面的距離，即拱高來評估術(shù)后安全性。所以手術(shù)前準確測量角膜水平直徑對術(shù)后拱高非常關(guān)鍵[1]。角膜水平直徑即白對白長度(white-to-white，WTW)，本研究采用規(guī)尺、眼前節(jié)分析系統(tǒng)SIRIUS、IOL Master500、眼前節(jié)OCT和UBM五種方法分別對ICL術(shù)前患者進行角膜水平直徑測量，對所測結(jié)果進行差異性比較，相關(guān)性分析以及一致性分析，旨在為臨床提供參考價值。

表1五種設(shè)備測量角膜水平直徑數(shù)值

儀器角膜水平直徑(x±s,mm)95%CI最小和最大值(mm)規(guī)尺11.54±0.3011.46～11.6311.00,12.00眼前節(jié)分析儀SIRIUS11.77±0.3311.67～11.8611.10,12.40UBM11.53±0.3411.43～11.6310.82,12.16眼前節(jié)OCT11.63±0.3511.53～11.7310.84,12.26光學生物測量IOL Master50011.98±0.3311.89～12.0811.40,12.70

1對象和方法

1.1對象對2018-02/03四川大學華西醫(yī)院眼科屈光中心擬接受ICL手術(shù)的患者25例50眼行術(shù)前檢查，其中男10例20眼，女15例30眼，年齡20～38(平均23.5±2.1)歲。等效球鏡-6.50～-13.75D,術(shù)前眼壓15.2±3.6mmHg。術(shù)后隨訪6mo。術(shù)后拱高668.59±212.12μm。術(shù)后隨訪時裸眼視力1.0±0.2。術(shù)后隨訪時眼壓16.1±2.4mmHg。納入標準：21～45歲，屈光度穩(wěn)定2a以上(連續(xù)2a每年屈光度變化≤0.50D)，矯正度數(shù)-0.50～-18.00D,散光度數(shù)≤-6.00D；前房深度≥2.8mm；排除標準：圓錐角膜、角膜疾病、嚴重干眼、眼部器質(zhì)性病變、自身免疫性疾病、存在焦慮、抑郁等心理、精神疾病。已向患者說明以上問題，并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2方法檢查時間均為上午9∶00～12∶00。分別使用規(guī)尺法、眼前節(jié)分析系統(tǒng)法SIRIUS、光學生物測量儀法IOL Master500、眼前節(jié)OCT法和UBM法五種方法對ICL術(shù)前患者進行角膜水平直徑測量，所有患者每一項檢查分別由同一名有經(jīng)驗的技術(shù)人員完成，檢查時需點表面麻醉藥的最后檢查，其他檢查順序隨機。所有患者配合程度佳。手術(shù)均由同一名操作熟練的醫(yī)生完成，術(shù)前晶狀體的選擇由手術(shù)醫(yī)生均以規(guī)尺測量的角膜水平直徑和眼前節(jié)分析系統(tǒng)法SIRIUS測量的前房深度來確定。

1.2.1規(guī)尺法檢測方法先為患者點表面麻醉藥鹽酸奧布卡因滴眼液兩次，讓患者坐在裂隙燈前，擺正頭位使用規(guī)角在燈下測量角膜水平直徑，用卡尺讀數(shù)，連續(xù)測量3次取平均值。

1.2.2眼前節(jié)分析系統(tǒng)SIRIUS檢查方法在相對暗室中進行檢查，輸入基本信息后，讓患者下頜放于下頜墊上，額頭靠在額條帶上，囑其睜大雙眼注視綠燈，調(diào)好焦距在眨眼后迅速采集圖像，每只眼睛采集3次，每次成像質(zhì)量均在90%以上，再取3次直徑的平均值。

1.2.3光學生物測量儀IOLMaster500測量方法輸入基本信息，頭位正及眼位正，對焦后按下開始鍵機器自動采集圖像，完成后若圖像質(zhì)量不能滿足要求則重新測量，同樣每只眼測得3次數(shù)據(jù)再取平均值。

1.2.4眼前節(jié)OCT檢查方法錄入患者基本信息，頭位及眼位正，患者固視檢查儀器內(nèi)的車輪狀目標，做眼前節(jié)的水平0°～180°方向進行前節(jié)掃查。圖片清晰，位于整個圖示的中央，進行抓圖。連接鞏膜突作為識別測量的基本點，獲得測量數(shù)據(jù)，測量3次，取平均值。

1.2.5UBM檢查方法讓患者仰臥平躺在檢查床上，點表面麻醉藥鹽酸奧布卡因滴眼液兩次后，選擇合適的眼杯罩，置于患者上瞼下，囑患者向下看，拉開下眼瞼，將眼杯放置于眼球表面，在杯內(nèi)滴滿藕合劑，囑咐患者固視正前方，把探頭放置杯內(nèi)，使其位于被檢查部位上方并靠近眼球，采用水平方位進行掃查，用腳踩下控制鍵，開始掃描，觀察熒光屏調(diào)整掃描的方向和部位，獲得最佳圖像3幅，根據(jù)鞏膜突作為測量的基本點，獲取測量的數(shù)據(jù)，測量3次，取直徑平均值。

統(tǒng)計學分析:本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差描述計量資料。采用單因素方差分析比較五種設(shè)備測量的水平角膜直徑WTW，采用SNK-q檢驗進行兩兩比較。5種檢測方法結(jié)果的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。采用MedCalc15.2.2統(tǒng)計軟件中的Bland-Altman 分析以及95%的一致性界限(limit of agreement，LoA)對5種檢測方法結(jié)果的一致性進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

單因素方差分析結(jié)果顯示五種設(shè)備測量的角膜直徑差異有統(tǒng)計學意義(F=16.105,P<0.01)，見表1, 其中光學生物測量儀法IOL Master500測量值最大。五種設(shè)備測量角膜水平直徑的結(jié)果兩兩比較的SNK-q法分析結(jié)果顯示，規(guī)尺法與UBM法、眼前節(jié)OCT法, UBM法與眼前節(jié)OCT法, 兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余的設(shè)備兩兩間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。五種設(shè)備測量角膜水平直徑的兩兩相關(guān)系數(shù)結(jié)果見表2，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。五種設(shè)備角膜水平直徑的Bland-Altman一致性分析，結(jié)果顯示眼前節(jié)分析儀SIRIUS，UBM與前節(jié)OCT這三種方法的測量值與規(guī)尺法測量值對比的LoA(一致性界限)上下限絕對值均≤0.50mm，且這四種比較的Bland-Altman圖中分布于95%LoA以外的點的比例均小于5%，而IOL Master500與其他四種方法相比LoA下限絕對值均超出0.50(表3，圖1～10)。

3討論

角膜水平直徑是屈光手術(shù)的重要參數(shù)。在角膜屈光手術(shù)中，會根據(jù)角膜水平直徑大小來選擇負壓吸引環(huán)；角膜水平直徑更是與選擇人工晶狀體大小密切相關(guān)。準確選擇人工晶狀體大小對術(shù)后拱高非常關(guān)鍵。如拱高太高有誘發(fā)閉角型青光眼、虹膜炎癥等風險，若拱高過低有誘發(fā)晶狀體前囊混濁的風險[2]。

表2五種設(shè)備測量角膜水平直徑的相關(guān)性分析

儀器rP規(guī)尺法眼前節(jié)分析儀SIRIUS法0.917<0.01UBM法0.870<0.01前節(jié)OCT法0.804<0.01光學生物測量IOL Master500法0.829<0.01眼前節(jié)分析儀SIRIUS法UBM法0.864<0.01前節(jié)OCT法0.836<0.01光學生物測量IOL Master500法0.832<0.01UBM法眼前節(jié)OCT法0.788<0.01光學生物測量IOL Master500法0.825<0.01眼前節(jié)OCT法光學生物測量IOL Master500法0.810<0.01

表3五種設(shè)備角膜水平直徑的Bland-Altman一致性分析

儀器95% LoA(mm)規(guī)尺法眼前節(jié)分析儀SIRIUS法-0.48,0.04UBM法-0.32,0.34前節(jié)OCT法-0.50,0.33光學生物測量IOL Master500法-0.81,-0.07眼前節(jié)分析儀SIRIUS法UBM法-0.11,0.57前節(jié)OCT法-0.25,0.53光學生物測量IOL Master500法-0.59,0.16UBM法眼前節(jié)OCT法-0.54,0.35光學生物測量IOL Master500法-0.84,-0.06眼前節(jié)OCT法光學生物測量IOL Master500法-0.77,0.06

圖1規(guī)尺法與眼前節(jié)分析系統(tǒng)法SIRIUS測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖2規(guī)尺法與UBM法測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖3規(guī)尺法與眼前節(jié)OCT法測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖4規(guī)尺法與光學生物測量儀法IOLMaster500測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖5眼前節(jié)分析系統(tǒng)法SIRIUS與UBM法測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖6眼前節(jié)分析系統(tǒng)法SIRIUS與眼前節(jié)OCT法測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖7眼前節(jié)分析系統(tǒng)法SIRIUS與光學生物測量法IOLMaster500測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖8UBM法與眼前節(jié)OCT法測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖9UBM法與光學生物測量法IOLMaster500法測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

圖10眼前節(jié)OCT法與光學生物測量儀法IOLMaster測量角膜直徑的Bland-Altman散點圖
實線表示差值的平均值，虛線表示95%LoA(均值±1.95SD)。

Dougherty 等[3]建議拱高的安全范圍為90～1000μm，而拱高主要和植入晶狀體大小和后房大小的匹配性相關(guān)，而角膜水平直徑又與植入晶狀體大小的選擇密切相關(guān)，是預測術(shù)后拱高的重要參數(shù)[1,4]。同時，角膜水平直徑還能為角膜接觸鏡驗配提供數(shù)據(jù)；對青光眼的篩查也有指導作用[5]。所以準確測量角膜水平直徑對眼科臨床有著重要意義。

目前測量角膜水平直徑的方法根據(jù)測量的方式主要分手動測量法和自動測量法兩大類。手動測量法需進行表面麻醉，舒適度較自動測量法差。自動測量均為非接觸無創(chuàng)的檢測儀器自動進行測量，操作比較簡便并且可以實時記錄檢查結(jié)果，分辨率高，重復性好，檢查結(jié)果不受操作者影響，但是自動采集圖像時，如眼瞼過小，睫毛過長，角膜緣有病變等將會影響檢測結(jié)果。臨床中常常使用手動與自動法相互結(jié)合。

本組采用五種方法分別對患者進行角膜直徑的客觀測量，q檢驗的結(jié)果表明，規(guī)尺法、前節(jié)OCT、UBM三種方法對角膜直徑的測量差異無統(tǒng)計學意義，而其余兩兩比較則顯示差異有統(tǒng)計學差異。且五種檢查方法的測量值均呈兩兩顯著相關(guān)。在對幾種檢查方法的一致性評價中，僅采用q檢驗和相關(guān)分析是不準確的，因為q檢驗只是檢驗兩組數(shù)據(jù)的集中位置是否相同，而相關(guān)分析只是檢驗數(shù)據(jù)同步變化的方向和緊密程度。因此同時考慮了數(shù)據(jù)的集中，離散趨勢以及相關(guān)性的Bland-Altman法相比前兩者來講，能夠更準確地評價一致性。本研究中，Bland-Altman法的分析結(jié)果顯示SIRIUS，前節(jié)OCT，UBM這三種檢查方法與規(guī)尺法相比LoA(一致性界限)上下限絕對值均≤0.50mm，且這四種比較的Bland-Altman圖中分布于95%LoA以外的點的比例均小于5%。由于ICL 晶狀體直徑的最小間隔為0.5mm[1]，提示SIRIUS，前節(jié)OCT，UBM以及規(guī)尺法這四種方法測量值的差異在大多數(shù)情況下對于ICL手術(shù)術(shù)前晶狀體選擇不會產(chǎn)生影響，均可為臨床提供可靠的角膜水平直徑的數(shù)據(jù)。若特殊情況下，條件允許可結(jié)合多種設(shè)備測量結(jié)果進行選擇。因此，在相對固定測量人員的前提下，這四種檢查設(shè)備檢查值應用于患者術(shù)前晶狀體大小選擇時是可以互換。本組數(shù)據(jù)顯示光學生物測量法IOL Master500測得角膜水平直徑為11.98±0.33mm，是五種儀器檢查結(jié)果中最大的，且與其余四種方法的一致性不好，與張磊等[6]報道的結(jié)果一致。在 ICL 植入臨床應用中應謹慎。

綜上所述，規(guī)尺法測量的角膜水平直徑可以同SIRIUS, UBM及前節(jié)OCT的結(jié)果進行互換，其他測量結(jié)果不能進行互換。我們認為在ICL臨床應用中，檢查者固定的前提下，如果患者檢查時配合佳，可首選自動測量法，減少表面麻醉對患者角膜上皮的影響[7-8]，提高患者舒適度，還能實時記錄檢查結(jié)果；配合欠佳、眼瞼過小、睫毛過長、角膜緣有病變等結(jié)合手動測量更為可靠，以確保ICL選擇的準確性，提高ICL手術(shù)術(shù)后的安全性。