李澤斌，畢伍牧，鐘林輝，孫 康

作者單位：(516001)中國(guó)廣東省惠州市，惠州愛(ài)爾眼科醫(yī)院

0引言

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implanttable contact lens,ICL)植入術(shù)是將人工晶狀體固定于睫狀溝內(nèi)，是目前主要的眼內(nèi)屈光手術(shù)方式，其具有不受角膜厚度限制、矯正屈光不正范圍較大、可逆性、保留患者眼部調(diào)節(jié)力等優(yōu)點(diǎn)。隨著ICL工藝的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的成熟，ICL植入術(shù)矯正高度近視在臨床上越來(lái)越受到推崇。近年來(lái)，新型中央孔型ICL V4c開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，它是一種免激光周邊虹膜切除術(shù)的新型人工晶狀體，減少了激光虹膜打孔帶來(lái)的疼痛和虹膜出血，可促進(jìn)房水自身循環(huán)，從而營(yíng)養(yǎng)自身晶狀體?，F(xiàn)關(guān)于ICL V4c植入術(shù)后中長(zhǎng)期臨床觀察報(bào)道較少，我院自2016年起開(kāi)始開(kāi)展新型中央孔型ICL V4c植入術(shù)，現(xiàn)將其應(yīng)用情況匯報(bào)如下，旨在探討其安全性及有效性。

時(shí)間UCVA(LogMAR)BCVA(LogMAR)SE(D)術(shù)前1.27±0.2600.08±0.026-10.4±3.13術(shù)后1wk0.03±0.010b0.02±0.006b-0.64±0.21b術(shù)后1mo-0.01±0.003b,d-0.02±0.005b,d-0.07±0.02b,d術(shù)后1a-0.01±0.003b,d-0.02±0.005b,d-0.05±0.01b,d,f F1936.3541.41703.58P<0.01<0.01<0.01

注：bP<0.01vs術(shù)前；bP<0.01vs術(shù)后1wk；fP<0.01vs術(shù)后1mo。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意。所有研究對(duì)象自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。選取2016-01/2017-06在我院接受新型中央有孔型ICL V4c植入術(shù)且隨訪1a以上的患者58例116眼，男28例，女30例，年齡18～47(平均26.07+5.64)歲，術(shù)前球鏡-6.00～-18.00D，柱鏡-7.75～0D，等效球鏡(spherical equivalent,SE)為-6.25～-18.00D。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)檢查，包括裸眼視力(unrrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈、散瞳眼底檢查、驗(yàn)光、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、Pentacam、IOL Master、UBM等。所有患者屈光穩(wěn)定1a以上，術(shù)前中央前房深度均>2.80mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>2 000個(gè)/mm2。排除精神及心理異常者，具有葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜脫離等眼病者，全身患有結(jié)締組織及系統(tǒng)性疾病者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前3d使用左氧氟沙星滴眼液每天4次。需植入散光型人工晶狀體(Toric ICL，TICL)者在坐位裂隙燈下作軸向標(biāo)記。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，手術(shù)在鹽酸丙美卡因表面麻醉下進(jìn)行。常規(guī)在上方做2.8mm透明角膜隧道切口，以推助器將人工晶狀體緩慢推注入前房虹膜表面，前房注入醫(yī)用玻璃酸鈉凝膠，將ICL放入睫狀溝。根據(jù)TICL表面線標(biāo)記旋轉(zhuǎn)晶狀體角度，使其與預(yù)設(shè)角膜表面標(biāo)記重合。確認(rèn)晶狀體位置后，生理鹽水置換出醫(yī)用玻璃酸鈉凝膠，水密角膜切口。術(shù)后術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后常規(guī)局部抗感染、抗炎及對(duì)癥治療。

1.2.2術(shù)后隨訪所有患者均于術(shù)后1wk，1mo，1a進(jìn)行隨訪。觀察UCVA、BCVA、SE(綜合驗(yàn)光儀)、眼壓(非接觸眼壓計(jì))、內(nèi)皮細(xì)胞密度(角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)器)、拱高(ICL的后表面和透明晶狀體前表面頂點(diǎn)的垂直距離，Pentacam overview模式)、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：有效性是指術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA的比值。屈光手術(shù)的安全性是指術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA的比值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)(UCVA、BCVA、SE、眼壓、拱高)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)兩兩之間的比較采用LSD-t檢驗(yàn)，UCVA與BCVA由小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；配對(duì)資料(角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后手術(shù)眼視力與等效球鏡比較手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)視力與屈光度變化見(jiàn)表1。術(shù)后UCVA與BCVA均較術(shù)前提高，且各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1a與術(shù)后1mo UCVA與BCVA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.86、0.72)，而其余術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后SE較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，雖各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但術(shù)后1mo與術(shù)后1a等效球鏡幾乎接近0D。

2.2術(shù)后1a手術(shù)眼手術(shù)安全性和有效性術(shù)后1a隨訪結(jié)果顯示：手術(shù)安全指數(shù)為1.33±0.67，手術(shù)有效性為1.32±0.69，所以手術(shù)眼術(shù)后BCVA較術(shù)前均無(wú)丟失。

2.3手術(shù)前后手術(shù)眼眼壓比較手術(shù)眼術(shù)前、術(shù)后1wk，1mo，1a的眼壓分別為14.00±2.86、14.54±3.75、13.80±2.90、13.75±2.23mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.45,P=0.03),但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前眼壓相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07、0.55、0.28)。術(shù)后1wk內(nèi)有8例10眼出現(xiàn)眼壓高，最高35mmHg,予局部降眼壓(馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液)對(duì)癥治療后眼壓均在1wk內(nèi)降至正常，停降眼壓治療后眼壓均未見(jiàn)再次升高，其余患者手術(shù)眼眼壓均未見(jiàn)異常。

2.4手術(shù)前后手術(shù)眼角膜內(nèi)皮密度比較術(shù)前手術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為2809.95±219.84個(gè)/mm2，術(shù)后1a為2781±215.79個(gè)/mm2，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.103,P=0.27)。

2.5手術(shù)眼術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)拱高變化手術(shù)眼術(shù)后1wk，1mo，1a拱高分別為0.52±0.21、0.52±0.22、0.53±0.22mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.467,P=0.564)。

2.6術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥術(shù)后有2例2眼患者術(shù)后1mo隨訪時(shí)訴有輕微光暈，術(shù)后1a時(shí)有所緩解，其余患者無(wú)訴不適。所有患者均未見(jiàn)白內(nèi)障、青光眼、角膜內(nèi)皮失代償?shù)取Ｐg(shù)后滿意度為100%。

3討論

中央有孔型ICL于2015-01進(jìn)入我國(guó)使用，其最大的特點(diǎn)是晶狀體的中心有一中心孔，直徑約360μm，可以使房水直接通過(guò)瞳孔區(qū)流入前房，既免除了術(shù)前激光虹膜打孔，又避免了瞳孔阻滯引起的高眼壓等問(wèn)題，是目前矯正高度近視首選的眼內(nèi)屈光手術(shù)。

美國(guó)的一項(xiàng)Meta分析[1]結(jié)果指出ICL植入術(shù)具有較好的安全性及有效性，益處高于其余手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中術(shù)后1a手術(shù)安全指數(shù)為1.33±0.67，有效性為1.32±0.69，所有手術(shù)眼術(shù)后BCVA較術(shù)前均無(wú)丟失，表明具有良好的安全性及有效性。這與陳珣等[2]的研究結(jié)果一致。Bhandari等[3]的研究也表明ICL V4c能安全有效地矯正高度近視，具有與ICL V4b同樣的手術(shù)效果且不需要行周邊虹膜切除術(shù)。此外，本研究中，所有手術(shù)眼術(shù)后UCVA與BCVA均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而術(shù)后1a與術(shù)后1mo UCVA與BCVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后等效球鏡較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1mo與術(shù)后1a等效球鏡幾乎接近0D，表示ICL V4c植入術(shù)后視力恢復(fù)快，術(shù)后1mo穩(wěn)定。

ICL植入術(shù)后，眼科醫(yī)師最為擔(dān)心的并發(fā)癥是白內(nèi)障、青光眼及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。本研究中術(shù)后1wk內(nèi)有8例10眼發(fā)生一過(guò)性眼壓升高，經(jīng)降眼壓對(duì)癥治療后眼壓降至正常，術(shù)后1wk后多次復(fù)查眼壓均正常。術(shù)后所有研究對(duì)象隨訪期間均未發(fā)生白內(nèi)障，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無(wú)明顯變化。陳海婷等[4]的ICL V4c植入術(shù)后的隨訪研究中也未發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。

研究表明[5-7]，ICL與晶狀體之間間隙過(guò)小是引起白內(nèi)障的主要原因。間隙太小會(huì)造成晶狀體和ICL持續(xù)或間斷的機(jī)械摩擦，導(dǎo)致房水循環(huán)改變，影響晶狀體的營(yíng)養(yǎng)代謝，導(dǎo)致晶狀體的混濁，產(chǎn)生白內(nèi)障。Convers等[8]的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)ICL與晶狀體之間的距離>0.15mm時(shí)可以完全避免兩者間的接觸。本研究中術(shù)后1wk有1眼拱高為0.11mm，2眼拱高為0.14mm，術(shù)后1mo時(shí)1眼拱高為0.11mm，其余手術(shù)眼拱高均>0.15mm，術(shù)后1a所有手術(shù)眼拱高為0.20～1.10mm，均>0.15mm，所有研究對(duì)象術(shù)后均保持良好的拱高，這也就避免了白內(nèi)障的發(fā)生。既往相關(guān)研究[2-4]也表明ICL V4c植入術(shù)后手術(shù)眼能擁有良好的拱高。

術(shù)后隨訪過(guò)程中，有2例2眼患者在術(shù)后1mo出現(xiàn)輕微光暈，但在術(shù)后1a時(shí)有所緩解，其余研究對(duì)象無(wú)訴不適。術(shù)后滿意度為100%。這表明高度近視患者植入ICL V4c舒適度高，滿意度高。

綜上所述，新型中央孔型ICL V4c植入術(shù)是治療高度近視安全而有效的方法，術(shù)后1mo視力穩(wěn)定。