南炳輝

（河南省安陽市第二人民醫(yī)院眼科，河南 安陽 455000）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變 的第2大視網(wǎng)膜血管疾病，根據(jù)阻塞部位分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞及視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，根據(jù)其輕重程度分為缺血型和非缺血型，其中缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞最為常見。本研究在激光治療基礎(chǔ)上結(jié)合剔絡(luò)化瘀方治療缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共81例，均為2015年9月至2016年9月我院接診的缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫患者，隨機分為兩組。對照組40例（40眼），男19例，女21例；年齡33～65歲，平均（45.13±4.86）歲；病程0.8～1.5年，平均（1.02±0.32）年；顳下分支阻塞22眼，顳上分支阻塞18眼。觀察組41例（41眼），男21例，女20例；年齡35～62歲，平均（44.91±4.77）歲；病程0.5～1.8年，平均（1.04±0.27）年；顳下分支阻塞20眼，顳上分支阻塞21眼。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：西醫(yī)診斷標準依據(jù)中心視力下降、視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫等癥狀，眼底熒光血管造影檢查（FFA）可見阻塞區(qū)靜脈擴張迂曲，管徑粗細不均，引流區(qū)視網(wǎng)膜水腫，可見大小不等片狀出血，常見棉絮斑［1］。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)眼科學》視譫昏渺病［2］，瘀血阻絡(luò)證。視力下降，視物變形，眼外觀端好，頭痛失眠，舌質(zhì)黯紅苔薄，脈沉澀。知情同意書。

排除標準：青光眼、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障等疾病，重要臟器功能不全，精神類疾病。

2 治療方法

兩組均執(zhí)行眼底激光光凝，采用Lightlas532nm激光器，所用能量以視網(wǎng)膜出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ級光斑為宜，光凝在受累靜脈分布范圍進行，避開血管側(cè)支、視盤區(qū)及黃斑中心凹。周邊激光功率為200mW，靠近黃斑區(qū)能功率為100mW，周邊光斑大小為300～500μm，靠近黃斑區(qū)光斑大小為100～200μm，周邊脈沖時間0.2s，靠近黃斑區(qū)脈沖時間為1次，0.1～0.2s，分3次完成。

觀察組加用剔絡(luò)化瘀方。藥用當歸20g，土鱉蟲9g，桃仁10g，紅花10g，茯苓15g。日1劑，水煎，煎前預泡1h，武火煮沸，文火慢煎0.5h，早晚溫服，1個月為一療程，連續(xù)服用2個療程。

3 觀察指標

收集治療前后最佳矯正視力（BCVA）及視網(wǎng)膜黃斑中心區(qū)厚度（CMT）。晨起空腹狀態(tài)下采集靜脈血5mL，檢測全血低切還原黏度（LRV）、全血高切還原黏度（HRV）及血漿黏度（PV）。

用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

采用對數(shù)視力表評定療效［3］。痊愈：視力恢復至1.0以上。顯效：視力增加大于4級。有效：視力提升2～4級。無效：視力增加小于2級，或無變化、減退。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較。對照組痊愈7例，顯效11例，有效10例，無效12例，總有效率70.00%。觀察組痊愈11例，顯效13例，有效15例，無效2例，總有效率95.12%。觀察組總有效率高于對照組（χ2=8.9378，P＜0.05）。

兩組治療前后BCVA及CMT比較見表1。

表1 兩組治療前后BCVA及CMT比較 （ ±s）

表1 兩組治療前后BCVA及CMT比較 （ ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照治療后比較，△ P＜0.05。

分組 例 時間 BCVA CMT（μm）對照組 40 治療前 0.25±0.11 467.82±45.55治療后 0.41±0.23* 366.77±26.79*觀察組 41 治療前 0.27±0.13 465.91±46.89治療后 0.55±0.32*△ 313.66±13.29*△

兩組治療前后血液流變學指標比較見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較 （mPa·s， ±s）

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較 （mPa·s， ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照治療后比較，△ P＜0.05。

分組 例 時間 LRV HRV PV對照組 40 治療前 43.15±6.35 5.78±2.11 2.23±0.86治療后 39.11±4.58* 4.46±1.73*1.79±0.61*觀察組 41 治療前 43.27±6.29 5.75±2.16 2.26±0.82治療后 31.62±2.44*△ 3.34±0.85*△ 1.43±0.34*△

6 討 論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞目前其病因未見明確闡述，已知高血壓、血脂異常、血液疾病、糖尿病等均可能成為致病因素，容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。黃斑水腫是嚴重并發(fā)癥之一，長期黃斑水腫可使色素上皮層色素紊亂，導致瘢痕增生，嚴重影響視力功能，故改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、減輕黃斑水腫的同時，應兼顧視力功能［5］。

激光是目前眼科常用治療方法，可充分利用不同波長的物理差異用于治療不同眼科疾病，激光可使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生散在粘連，使因水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層更靠近脈絡(luò)膜毛細血管，從而恢復血液供應［5］。光凝能夠破壞視網(wǎng)膜色素上皮細胞的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜屏障，使視網(wǎng)膜出血及水腫向脈絡(luò)膜流出，促進水腫、出血吸收。光凝可在黃斑中心凹和受累視網(wǎng)之間形成一道屏障，以阻止毛細血管滲出的液體和出血進入黃斑中心凹，從而減少黃斑水腫和預防黃斑囊性水腫的形成［7］。激光光凝減少毛細血管滲漏、減輕黃斑水腫等具有一定療效，但恢復視力功能仍有欠缺。

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞屬中醫(yī)“暴盲”、“視譫昏渺”等范疇。痰濁弊阻、肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、肝腎虧虛、勞逸失節(jié)均為病因，可損傷人體氣機，氣機凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，損及絡(luò)脈致營血離經(jīng)，瘀滯于玄府孔竅，形成瘀斑，損及黃斑，發(fā)為水腫。目受臟腑氣血津液濡養(yǎng)而能視，瘀血內(nèi)阻則目失所養(yǎng)，致暴盲或視譫昏渺。治當活血祛瘀，行氣消滯。剔絡(luò)化瘀方。中當歸補血活血，土鱉蟲為蟲類血肉有情之品，善攻逐走竄，引藥直達病所，逐淤剔絡(luò)，二者合為君藥，一活一補則宿疾瘀滯于脈絡(luò)之殘留頑血不能久羈，舊血行而新血生，脈絡(luò)可通。桃仁活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，二者合為臣藥，相須為用增強活血祛瘀之功。茯苓滲濕利水，健脾寧心。桃仁、紅花配伍當歸、土鱉蟲化中有行，行中有補，通利脈絡(luò)。諸藥合用，共奏剔絡(luò)活血、祛瘀利水之功。臨床應用中可酌情加減，若有出血則加白茅根、大薊以收斂止血；若水腫明顯則加用澤蘭、益母草以活血利水；若年老體虛則加黃芪、黨參以扶正固本、益氣補虛。現(xiàn)代藥理研究表明，剔絡(luò)化瘀方中土鱉蟲具有改善血液流變性作用，能夠降低紅細胞壓積、全血高切黏度、全血低切黏度，其改善血液流變學指標主要是通過影響紅細胞發(fā)揮作用［7］。剔絡(luò)化瘀方一方面能夠加速視網(wǎng)膜出血、滲液的吸收，從根本上改善黃斑水腫；另一方面可改善視網(wǎng)膜分支靜脈微循環(huán)，改善視功能，減少視細胞損害，彌補激光光凝對視功能改善的不足［8］。

綜上所述，剔絡(luò)化瘀方聯(lián)合激光治療缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫可提高療效。