陳紅英，陶娌娜，張 杰，宋燕青，張永凱

0 引言

近年來，醫(yī)療費用急劇上漲是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的問題，而臨床藥物的不合理使用是最主要的原因之一。此外，在強調(diào)用藥安全性、有效性的同時也應(yīng)注意藥品的經(jīng)濟性問題[1]。

臨床在使用一品兩規(guī)藥品時，在相同給藥劑量下使用不同規(guī)格的藥品產(chǎn)生藥品費用不同，選用藥品規(guī)格不適宜，增加了醫(yī)藥費用，違背了醫(yī)囑的“經(jīng)濟性”原則。由原衛(wèi)生部發(fā)布的部門規(guī)章《處方管理辦法》第16條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)購進藥品，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成雷同的復(fù)方制劑1～2種，即“一品兩規(guī)”[2]。為確保治療有效性一致，本文所研究的一品兩規(guī)藥品，均為同一廠家生產(chǎn)的大小兩種規(guī)格的藥品。依據(jù)臨床用藥情況，探討注射劑規(guī)格與經(jīng)濟性和安全性的密切聯(lián)系，分析闡述如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 統(tǒng)計我院靜脈用藥調(diào)配中心一品兩規(guī)藥品目錄，申請從我院信息中心調(diào)取2017年3-11月靜脈用藥調(diào)配中心一品兩規(guī)藥品醫(yī)囑信息，共計69 019條醫(yī)囑。

1.2 方法 使用Excel 2007整理數(shù)據(jù)，對調(diào)取的醫(yī)囑信息進行匯總分析。統(tǒng)計每種藥品的醫(yī)囑信息，計算每瓶輸液使用的藥品支數(shù)及產(chǎn)生的藥品費用，并計算在相同給藥劑量時，選用通用名稱相同的、大小規(guī)格不同的藥品時，每瓶輸液使用的藥品支數(shù)及產(chǎn)生的藥品費用。比較在相同給藥劑量時選用大小不同規(guī)格的藥品產(chǎn)生的藥品費用高低及使用藥品支數(shù)多少，若醫(yī)囑的藥品費用高于換用另一規(guī)格的藥品后產(chǎn)生的費用，則違背了藥品的“經(jīng)濟性”原則，即為選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑。篩選出選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑，計算每瓶輸液在選用適宜規(guī)格藥品時與原醫(yī)囑產(chǎn)生的藥品費用差異及每瓶輸液可減少配置的藥品支數(shù)。

計算方法：每瓶輸液使用的藥品支數(shù)a=醫(yī)囑劑量n/藥品規(guī)格m；每瓶輸液藥品費用b=藥品單價c*每瓶輸液使用的藥品支數(shù)a。

若m1>m2，則a1

2 結(jié)果

2.1 一品兩規(guī)藥品種類 我院靜脈用藥調(diào)配中心一品兩規(guī)藥品共有30種，藥品種類主要為心腦血管用藥、抗生素類及輔助用藥等。統(tǒng)計一品兩規(guī)藥品臨床常用劑量及在相同給藥劑量時分別選用大規(guī)格和小規(guī)格藥品產(chǎn)生的費用差異。結(jié)果見表1。

2.2 選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑匯總 選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑共涉及16種藥品，共計42 715條醫(yī)囑，選藥不適宜醫(yī)囑32 981條，占比高達77.21%。若在相同給藥劑量下改用適宜規(guī)格藥品可減少配置藥品支數(shù)478 263支，節(jié)省藥品費用600.01萬元。見表2。

表2 選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑匯總

2.3 匯總選藥不適宜醫(yī)囑占各類藥品比例及科室分布情況 超過30個科室存在選藥不適宜醫(yī)囑。統(tǒng)計選藥不適宜醫(yī)囑所占比例、選藥不適宜醫(yī)囑輸液所占比例、選藥不適宜醫(yī)囑消耗相應(yīng)藥品數(shù)量比例及主要科室分布情況，見表3、表4。

3 討論

3.1 選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑分析 選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑分為2種情況，第1種情況是可以選用較少支數(shù)的大規(guī)格藥品進行配置時，使用了小規(guī)格藥品，增加了每瓶輸液的藥品費用，也增加了藥品配置數(shù)量。例如：注射用丹參多酚酸鹽有50 mg/瓶和100 mg/瓶兩種規(guī)格，價格分別77.9、142.18元。醫(yī)囑劑量200 mg，若使用100 mg/瓶*2瓶配置，花費藥品費用為284.36元，若使用50 mg/瓶*4瓶配置，花費藥品費用為311.6元，配置過程中配置人員需多配置2支藥品，配置藥品消耗時間較使用規(guī)格為100 mg/支的注射用丹參多酚酸鹽所用的時間長。第2種情況是患者用藥劑量小，選擇小規(guī)格藥品即可滿足需求的情況下使用了規(guī)格較大的藥品。例如：小牛血清去蛋白注射液有0.2 g/5 ml*1支和0.4 g/10 ml*1支，價格分別是42.33、70.5元，兒童用量較小，醫(yī)囑劑量0.2 g，選擇0.2 g/5 ml規(guī)格即可。醫(yī)囑劑量較小情況下選用大規(guī)格藥品配置輸液存在劑量誤差，影響藥品劑量準(zhǔn)確性，且導(dǎo)致配置時間延長，還會造成藥品浪費。第2種情況主要存在于兒科。

表3 選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑科室分布情況

表4 選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑占相應(yīng)藥品醫(yī)囑比例

注：*1規(guī)格為0.4 g/10 ml*1支，*2規(guī)格為0.2 g/5 ml*1支

需注意同一通用名藥品兩種規(guī)格相差較大時，除考慮藥品經(jīng)濟性外，還應(yīng)考慮配置藥品時半量藥品計算，保證配置劑量準(zhǔn)確。如注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉有40 mg*1支和500 mg*1支，單價分別是26.25、134.34元，醫(yī)囑劑量隨患者病情需要調(diào)整，醫(yī)囑劑量n≤200 mg時，選用規(guī)格為40 mg*1支的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉較為經(jīng)濟。醫(yī)囑劑量為240 mg時，若使用規(guī)格為500 mg*1支的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，涉及半量藥品計算，可能影響輸液劑量的準(zhǔn)確性。

3.2 注射劑規(guī)格選擇與用藥安全性及經(jīng)濟性的關(guān)系 我院選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑比例較高，涉及的16種藥品臨床使用情況不合理，違背合理用藥的“經(jīng)濟”原則[3]。臨床醫(yī)師在確定治療方案時，除注重藥物療效外，還應(yīng)注意首選劑量與規(guī)格一致的藥品，盡量減少用藥支數(shù)，保證患者用藥的安全性和經(jīng)濟性。選藥不適宜醫(yī)囑涉及的藥品中，輔助用藥占有一定比例。加強輔助用藥的管控，能促進醫(yī)院合理用藥、改善醫(yī)患關(guān)系[4]。選用適宜規(guī)格藥品，可降低藥占比。有效地控制藥占比，有利于降低醫(yī)藥費用[5-6]。

藥品配置過程中容易產(chǎn)生玻屑、微粒等[7]，相同劑量下選用小規(guī)格藥品，配置藥品數(shù)量多，增加液體污染幾率和不溶性微粒，極大威脅患者生命安全[8]。且一次溶解配置多瓶藥品時，容易殘留更多藥液，造成劑量不準(zhǔn)確，影響療效[9]。

選用藥品規(guī)格不適宜，除了加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、增加輸液風(fēng)險外，也增加了靜脈用藥調(diào)配中心調(diào)劑藥師的工作量。自新醫(yī)改開展以來，醫(yī)院藥品取消加成，醫(yī)院財經(jīng)管理工作面臨重大改革。優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)是改革中的重要內(nèi)容[10]。在保證藥品供應(yīng)的情況下，應(yīng)合理降低藥品庫存，減少藥品管理工作的人力資源消耗。

3.3 建議 選用藥品規(guī)格不適宜，加重了患者及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加了輸液風(fēng)險及人力資源消耗，這可能與醫(yī)生對藥品規(guī)格不熟悉有關(guān)。藥師參與住院藥費控制成效顯著，可發(fā)揮不可替代的職業(yè)價值[11]。建議采取以下辦法：①開展處方點評工作，每月針對選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑涉及的一品兩規(guī)藥品進行點評，月末公示結(jié)果，與相應(yīng)科室溝通；②開展合理用藥宣講，使所有醫(yī)、護、藥人員均認(rèn)識到安全、有效和經(jīng)濟用藥的重要性[12]；③完善靜脈用藥調(diào)配中心合理用藥系統(tǒng)，對此類不合理醫(yī)囑進行攔截；④審方藥師著重對選用藥品規(guī)格不適宜醫(yī)囑進行事前干預(yù)，及時與醫(yī)師溝通；⑤醫(yī)院管理部門也應(yīng)采取行政干預(yù)手段，對不配合的科室及個人采取相應(yīng)經(jīng)濟處罰及通報批評。為患者挑選安全有效且經(jīng)濟實用的用藥方案，需要醫(yī)、藥、護緊密合作。