侯繼秋，張紅梅，付秀娟，辛秀琴

0 引言

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師工作的核心內(nèi)容，如何有序、高效、量化地開(kāi)展工作一直是臨床藥師關(guān)注的問(wèn)題。天津市醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)控中心率先在全國(guó)倡導(dǎo)了分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)[1]，但是對(duì)于每一病種的藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有相關(guān)的內(nèi)容規(guī)定，以慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為例，多版指南中明確指出，應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD的臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級(jí)治療方案。本研究以COPD臨床指南中的分級(jí)治療方案為啟示，探討分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以提高藥學(xué)監(jiān)護(hù)效率，規(guī)范藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 病例采集與分組 統(tǒng)計(jì)2016年1-12月在我院呼吸內(nèi)科就診的COPD患者。按照住院時(shí)間順序隨機(jī)分成監(jiān)護(hù)組和對(duì)照組，監(jiān)護(hù)組患者根據(jù)分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)確定監(jiān)護(hù)級(jí)別。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為COPD的患者；接受藥學(xué)監(jiān)護(hù)并按要求配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科的患者，死亡患者，拒絕做肺功能監(jiān)測(cè)的患者。監(jiān)護(hù)組由藥師根據(jù)不同級(jí)別開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)照組藥師不參與監(jiān)護(hù)。兩組患者均建立電子檔案，根據(jù)電子檔案EXCEL表內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組患者的基本信息(年齡、性別、學(xué)歷、醫(yī)保等)等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)建立 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)參考GLOD2015制定，2015版GLOD[2]對(duì)COPD分級(jí)做了細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)，包括患者的狀態(tài)和呼吸困難程度，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可操作性強(qiáng)，依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合肺功能指標(biāo)，對(duì)D類(lèi)患者進(jìn)行一級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)C類(lèi)患者進(jìn)行二級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)A/B類(lèi)患者進(jìn)行三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1.3 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容 根據(jù)COPD臨床治療指南和文獻(xiàn)報(bào)道確定不同監(jiān)護(hù)級(jí)別的服務(wù)內(nèi)容，見(jiàn)表2。

1.4 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)內(nèi)容，分別從有效性、安全性、依從性3個(gè)方面評(píng)價(jià)藥學(xué)監(jiān)護(hù)效果的差異。通過(guò)肺功能改善率、平均住院時(shí)間量化有效性，以不良反應(yīng)例數(shù)統(tǒng)計(jì)安全性，從患者對(duì)用藥劑量、用藥時(shí)間及用藥注意事項(xiàng)(包括對(duì)吸入裝置使用方法)的掌握程度統(tǒng)計(jì)依從性。

2 結(jié)果

2.1 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)分組 排除并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科的3例，死亡2例，剔除不可控原因拒絕接受肺功能監(jiān)測(cè)的24例，共納入298例患者，監(jiān)護(hù)組152例，對(duì)照組146例。監(jiān)護(hù)組中，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)分別為51例(33.55%)、52例(34.21%)、49例(32.23%)。

2.2 肺功能指標(biāo)評(píng)價(jià) 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)FEV1/FVC和FEV1%均改善(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 住院時(shí)間比較 監(jiān)護(hù)組、對(duì)照組的平均住院時(shí)間分別為(9.5±2.99) d、(11.4±2.57) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 用藥依從性評(píng)價(jià) 在醫(yī)學(xué)查房和藥學(xué)查房時(shí)，根據(jù)不同級(jí)別對(duì)監(jiān)護(hù)組患者開(kāi)展用藥教育，在出院時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，監(jiān)護(hù)組用藥依從率高于對(duì)照組(94.11% vs. 85.33%，χ2=6.69，P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者在住院期間均發(fā)生了一般的不良反應(yīng)，發(fā)生率分別為9.9%和15.06%(χ2=1.85，P<0.05)，經(jīng)處理后未影響治療。見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)效果的評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)兩組患者的肺功能指標(biāo)較入院時(shí)均改善，說(shuō)明我院COPD的診治水平較高，用藥合理。監(jiān)護(hù)組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明臨床藥師的分級(jí)監(jiān)護(hù)起到一定的作用。對(duì)COPD患者進(jìn)行用藥教育，可采用語(yǔ)言教育、書(shū)面教育以及實(shí)物演示3種教育形式。依從性分別從患者對(duì)服用藥物劑量的準(zhǔn)確性、服用時(shí)間的準(zhǔn)確性、特殊劑型用藥方法的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。安全性方面，對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于監(jiān)護(hù)組，尤其聲音嘶啞的發(fā)生率高于監(jiān)護(hù)組，分析是對(duì)照組使用吸入劑后漱口不到位導(dǎo)致。對(duì)照組的平均住院時(shí)間較監(jiān)護(hù)組延長(zhǎng)。通過(guò)藥師有效地對(duì)COPD患者進(jìn)行分級(jí)監(jiān)護(hù)，患者的有效性、依從性、安全性均有提高，表明此種監(jiān)護(hù)模式具有可行性。

表1 COPD患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

注：FEV1：第1秒用力呼氣量，F(xiàn)VC：用力肺活量，mMRC：呼吸困難指數(shù)，CAT：慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試

表2 COPD患者分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)(FEV1/FVC、FEV1%)比較

表4 兩組患者用藥依從性評(píng)價(jià)(%)

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

3.2 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)需逐步完善 本研究對(duì)患者的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)比較單一，在方法成熟后可以逐步完善分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如患者的肝腎功能狀態(tài)，肝腎功能受損也會(huì)影響藥物的代謝與排泄，將肝腎功能作為標(biāo)準(zhǔn)劃定的依據(jù)是必要的。患者服用的藥物種數(shù)以及是否存在并發(fā)癥等也可作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榛颊叩幕炯膊顟B(tài)和并發(fā)癥往往影響患者的預(yù)后，所以并發(fā)癥較多或肝腎功能較差的患者應(yīng)該納入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂盟幰缽男缘暮脡呐c服用藥物的品種和數(shù)量有直接關(guān)系，因此，將患者的用藥種類(lèi)納入分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也是可量化的，并且其對(duì)患者預(yù)后的影響較大。此外，如血藥濃度監(jiān)測(cè)值異?；虺霈F(xiàn)嚴(yán)重ADR者以及既往有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史、消化道出血史等也可作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并納入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

3.3 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容需靈活實(shí)施 通過(guò)對(duì)COPD患者分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容的確立，臨床藥師可以將工作分為主次，針對(duì)一級(jí)監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，制式的表格對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容涵蓋不全，基本是根據(jù)所有患者的共性問(wèn)題進(jìn)行了分級(jí)，但針對(duì)患者需實(shí)施個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，如肝腎功能不全、合并靜脈血栓、合并腫瘤的患者等，需要靈活的實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。此外，如個(gè)別患者自備藥品的管理、藥物的經(jīng)濟(jì)性、藥物的輸注時(shí)間及順序等都是臨床藥師在臨床實(shí)踐中參與的工作，并未建立在分級(jí)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)中，所以分級(jí)藥學(xué)服務(wù)需靈活實(shí)施。

3.4 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式有待于完善 本研究從有效性、安全性和依從性3個(gè)方面評(píng)價(jià)分級(jí)藥學(xué)服務(wù)效果。但在有效性的評(píng)價(jià)中只納入了肺功能指標(biāo)和住院日，單純用肺功能指標(biāo)不能完全代表患者的預(yù)后[4]，應(yīng)該將患者的癥狀、體征等量化后綜合評(píng)價(jià)預(yù)后效果。有部分患者在好轉(zhuǎn)后拒絕再次接受肺功能的評(píng)價(jià)，此次調(diào)查該部分患者(68例)未納入分析，在接下來(lái)的研究中需更加細(xì)化評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)效果的指標(biāo)。安全性方面應(yīng)增加患者的合并用藥種類(lèi)統(tǒng)計(jì)，合并用藥增多，不良反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)增加?？傊?，分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式是值得提倡的工作模式，可以提高監(jiān)護(hù)效率，量化工作效果，在工作中逐步完善，爭(zhēng)取為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。