邵騰騰 燕海霞 趙誠

摘 要 糖尿病足是重要的糖尿病下肢血管并發(fā)癥，其舌象在病變過程中具有獨(dú)特特征。本文回顧了近20年來關(guān)于糖尿病足患者舌象研究的成果，探尋目前舌診研究存在的問題，對今后研究方向做出展望，以期為糖尿病足的臨床診斷、治療和預(yù)后判斷提供參考。

關(guān)鍵詞 糖尿病足 舌診 證候

中圖分類號：R241.25； R259 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）05-0060-03

Research progress in the characteristics of tongue manifestation in patients with diabetic foot*

SHAO Tengteng1**， YAN Haixia2， ZHAO Cheng1，3***

（1. Department of Traditional Chinese Surgery， Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of TCM， Shanghai 200082， China；2. School of Basic Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China；3. Shanghai TCM-Integrated Institute of Vascular Disease， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Diabetic foot is an important vascular complication of the lower limb of diabetes patients. The tongue manifestation of the patients has its unique characteristics in the course of disease development. This article reviews the results of tongue manifestation studies of diabetic foot patients over the past two decades， explores the existing problems in tongue diagnosis studies， and makes prospect for further research so as to provide reference for clinical diagnosis， treatment and prognosis of diabetic foot.

KEY WORDS diabetic foot； tongue diagnosis； syndrome research

糖尿病足全稱糖尿病足肢端壞疽，是糖尿病并發(fā)癥發(fā)展的最常見終點(diǎn)。如今該病已經(jīng)成為一個全球性的醫(yī)學(xué)、社會和經(jīng)濟(jì)問題[1]。中醫(yī)古籍中無糖尿病病名，但從其發(fā)病過程及臨床特征分析，可歸屬于中醫(yī)“消渴”“血痹”“脫疽”“筋疽”等范疇[2]。舌診是中醫(yī)望診的重要方法之一，通過觀察舌質(zhì)、舌色辨別疾病的寒熱和體質(zhì)的虛實，審視舌苔探查病邪的性質(zhì)，常作為觀察病變的治療效果和預(yù)后判定的參考。脫疽總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，可發(fā)生于消渴病程的各個階段，血瘀是其發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，扶正祛邪是貫穿治療全程的原則[3]。因此，治療糖尿病足時不應(yīng)僅局限于對其分泌物、肉芽及壞死組織等方面的分析總結(jié)，還應(yīng)將舌質(zhì)、舌形、舌色、舌苔、舌下絡(luò)脈與壞疽部位進(jìn)行比較，了解患者體內(nèi)陰陽、氣血、津液、臟腑運(yùn)行的情況以達(dá)到扶正祛邪的目的[4]。

1 糖尿病足患者的常見舌象

糖尿病足患者病程一般較長，證候分類較為復(fù)雜。當(dāng)醫(yī)生無法通過癥狀和體征直觀獲得可靠的辨證信息時，舌脈象對證候?qū)傩缘蔫b別具有重要的意義。就舌質(zhì)而言，呂培文等[5]對236例臨床糖尿病足患者進(jìn)行證群調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，淡暗紅舌是最常見的舌色，舌苔以白苔、薄黃、少苔為多，脈多表現(xiàn)為沉細(xì)。孫文亮等[6]分析了238例糖尿病足住院患者的舌象分布后發(fā)現(xiàn)，暗紅舌為最常見舌色，約占61.7%；舌體胖大為最常見舌形，占54.2%；黃厚苔為最常見舌苔，占56.7%。其他占比較多的舌象有舌苔干燥津少（45%），瘀斑或瘀點(diǎn)舌（33.2%），齒痕舌（30.7%）。張詠梅等[7]認(rèn)為糖尿病足患者多為青紫舌，兼見紫斑瘀點(diǎn)，常因氣滯血瘀、血行不暢所致。若舌色由青紫轉(zhuǎn)紫紅，則顯示熱入血分；舌淡紫而潤，多為寒癥，提示有明顯的微循環(huán)障礙。糖尿病足合并感染患者常見舌黃膩苔；血糖重度增高者或糖尿病晚期陰陽兩虛伴有多種并發(fā)癥者可見舌苔灰黑者。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）和糖尿病周圍血管病變是糖尿病足病發(fā)生的最常見誘因和發(fā)病基礎(chǔ)。陳紅霞等[8-9]發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍血管病變患者的舌色以淡、暗為主，舌體以胖、嫩為主。其中淡（淡、淡暗、淡紅）、暗（淡暗、暗紅）均占總數(shù)65%。舌苔以膩為主，占57.5%。其中白膩苔為多數(shù)?？偟膩碚f，大多數(shù)糖尿病足患者的舌呈現(xiàn)淡紅或暗紅的舌色，有舌體胖大或齒痕可能，體內(nèi)濕熱勝者有白膩苔或黃膩苔；體內(nèi)寒勝者舌色偏青紫，隨著病情的加重，舌體兩側(cè)可能出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑。

2 糖尿病足患者舌象與辨證分型

糖尿病足早期病機(jī)以氣陰兩虛為本，氣虛無力推動津血運(yùn)行，陰虛燥熱傷陽，津液煎熬停聚，日久化生痰濁；或過食肥甘以致脾失健運(yùn)，化生痰濁，痰濁內(nèi)停，痹阻脈絡(luò)，瘀久化熱生毒，或受寒邪侵襲，正邪相爭，病久耗傷正氣，最終導(dǎo)致陰陽俱虛[10-13]，以上為糖尿病足病機(jī)大體演變過程。羅廣波等[3]對糖尿病足的發(fā)病及證治規(guī)律進(jìn)行探討后發(fā)現(xiàn)，糖尿病足可能發(fā)生在糖尿病陰虛燥熱階段，也可能發(fā)生氣陰兩虛、痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)的階段，還可能發(fā)生在陰陽俱虛階段，這與糖尿病其他慢性并發(fā)癥多發(fā)生在氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)之后有很大的差別，證候之間常存在交叉，這也是糖尿病足辨證分型繁多，長時間沒有定論的原因。2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的糖尿病足中醫(yī)防治指南[14]中，闡述了糖尿病足常見五種辨證分型：①濕熱毒蘊(yùn)，筋腐肉爛證，舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。②熱毒傷陰，瘀阻脈絡(luò)證，表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅或紅絳，苔薄黃或灰黑，脈弦數(shù)或洪數(shù)。③氣血兩虛，絡(luò)脈瘀阻證，舌質(zhì)淡紅或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。④肝腎陰虛，瘀阻脈絡(luò)證為口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔膩，脈沉弦。⑤脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)證，為舌淡，苔白膩，脈沉遲無力或細(xì)澀。

亓魯光教授將糖尿病足壞疽分為干性、濕性及混合性兩大類辨證論治[12]。濕性及混合性壞疽急性期： 多表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，創(chuàng)面較多膿性分泌物或較多壞死組織、味臭，舌紅或絳或黯，舌苔多表現(xiàn)為苔少或黃厚膩或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈多細(xì)數(shù)或滑數(shù)。確切可分為三型為：①陰虛燥熱，脈絡(luò)痹阻型，以舌紅絳、無苔為特征，兼有脈細(xì)數(shù)。②熱毒內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)痹阻型： 以舌紅、苔黃為特征，兼有脈數(shù)。③濕熱下注，脈絡(luò)痹阻型，以舌苔黃膩為特征，脈滑數(shù)。緩解期多為氣血兩虛，絡(luò)脈瘀阻型，以舌紫黯或舌體瘀斑瘀點(diǎn)為特征，兼有脈細(xì)澀。李小娟教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗，將糖尿病足分為未破潰、已破潰進(jìn)行辨證診治， 未破潰臨床常見腎陽不足、陽虛血瘀兩個證型[15]。腎陽不足癥見肢端發(fā)涼，畏寒，小便不利等寒象，以舌淡苔白為特征，脈沉；陽虛血瘀癥狀與腎陽不足相似，苔白，以舌黯紅有瘀點(diǎn)區(qū)分，脈沉澀。足壞疽已破潰臨床常見以下五個類型：①陽虛血瘀，畏寒肢冷，口不渴，舌黯紅有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉澀。②氣虛血瘀，肢體疼痛，行走時加重，休息后緩解，可伴氣短乏力，汗多，舌黯淡有瘀點(diǎn)，苔白，脈緩。③陰虛熱毒血瘀。癥見肢端壞疽，局部紅腫熱痛，口渴喜冷飲，可伴大便干，舌黯紅有瘀點(diǎn)，苔少，脈細(xì)數(shù)。④痰濕熱毒血瘀，舌以黯紅有瘀點(diǎn)為特征，苔黃膩，脈滑數(shù)。⑤氣血兩虛。此證型可見于肢體壞疽后期，瘡口新肉不生，滲出物量少，可伴面色發(fā)白，乏力，舌淡苔薄白，脈弱。

3 糖尿病足患者舌象與病程分級

糖尿病足臨床分級中，最常用的是Wanger分級法，Wanger 0級無潰瘍，Ⅰ級及以上皆存在潰瘍，后期發(fā)展伴有感染和壞疽，所以糖尿病足0級往往被看作預(yù)防糖尿病足惡性發(fā)展的重要時期。江芳超[16]收集病例后發(fā)現(xiàn)，糖尿病足0級患者舌象表現(xiàn)中頻率較高的有暗紅（33.33%）、淡紅（26.13%）和紅（14.41%）。舌苔表現(xiàn)中頻率較高的有薄白（15.32%）、黃厚膩（13.51%）、白厚膩（12.61%）。與糖尿病足初期陰虛熱盛病機(jī)基本符合。黨秀琴[17]將糖尿病足病程大致分為如下病程：①糖尿病足初起，熱毒熾盛，患者常呈現(xiàn)舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)等一派熱毒熾盛之象。②濕熱交并之證，見患處糜爛滲液者，呈現(xiàn)舌苔厚膩之象。③糖尿病日久，脈絡(luò)瘀阻，一派氣虛陽虛之象，舌質(zhì)呈現(xiàn)淡苔薄白。④糖尿病后期，氣陰兩虛，患者多為舌紅少苔脈虛之象。⑤糖尿病足潰后，膿血大泄，胃納不振生化乏源，舌苔薄舌質(zhì)淡。急須扶持胃氣，清養(yǎng)胃陰，使納谷旺而正氣自充。劉娜等[18]等觀察了100例已潰型糖尿病足患者，依據(jù)其在病程中所處的階段將其分為三組：①濕瘀阻絡(luò)伴氣陰不足組；②濕瘀壅盛伴氣陰兩傷組；③濕瘀留戀伴氣陰兩虧組。濕瘀阻絡(luò)分為陽證和陰證，陽證起病急，病人舌紅，苔黃膩或少苔，脈弦滑數(shù)。陰證病人起病緩，舌淡苔白，脈沉細(xì)。若病情進(jìn)一步發(fā)展，濕熱蘊(yùn)蒸，或瘀阻化熱，煎熬陰津，則呈現(xiàn)舌紅，苔黃膩或少苔的舌象。后期足部成膿破潰，氣陰進(jìn)一步耗傷，導(dǎo)致濕瘀留戀伴氣陰兩虧證，若病位局限，血糖穩(wěn)定，患者呈現(xiàn)舌淡苔白的舌象，說明邪氣將去，預(yù)后良好。闕華發(fā)等[19]將糖尿病足壞疽分為急性發(fā)作期，好轉(zhuǎn)緩解期，恢復(fù)期：①急性發(fā)作期即濕熱毒盛證，局部紅腫熱痛，疼痛劇烈，發(fā)展迅速，壞疽常蔓延至足部或小腿，舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌苔黃膩或光薄少苔，脈弦數(shù)或滑數(shù)。②好轉(zhuǎn)緩解期，屬濕滯絡(luò)瘀證，局部紅腫消退，膿液減少，舌苔薄白或膩，脈細(xì)數(shù)或弦證屬。治擬清熱利濕，和營托毒。③恢復(fù)期，證屬氣虛血瘀證。腐肉已盡，膿液清稀，伴神疲倦怠，口干，舌質(zhì)淡胖或暗紅，舌苔薄膩，脈虛細(xì)。

彭娟等[20]認(rèn)為舌象也預(yù)示著糖足病程的轉(zhuǎn)歸，在糖尿病足壞疽潰破期，正勝邪、預(yù)后佳的患者，舌色是偏紅而鮮亮的，舌苔厚膩或黃或白。這說明正氣存內(nèi)，正邪斗爭劇烈，感染不易擴(kuò)散，傷口趨于愈合；反之，舌質(zhì)淡黯，舌苔晦暗，則正不能勝邪，重則感染擴(kuò)大，輕則傷口遷延不愈。王臬等[21]認(rèn)為糖尿病足于病程中有損胃傷脾之弊。臨床常見腹?jié)M脹、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉或便秘、舌淡、苔白、脈虛無力等癥狀，故分臟養(yǎng)陰亦當(dāng)配合扶持脾腎。張學(xué)智在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，糖尿病早期或者病情較輕者，若病程過程中舌苔一直為薄白苔提示預(yù)后較好；膩苔而舌質(zhì)紅絳者多見于糖尿病病情急性期，需要引起重視；舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡是因為出現(xiàn)陰損及陽的表現(xiàn)，糖尿病病程長，并發(fā)癥多，晚期常舌暗多瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈怒張，或兼舌體胖邊有齒痕，是氣虛血瘀的病機(jī)表現(xiàn)[22]。另外，從舌色的具體分布可推測臟腑盛衰情況，如：舌尖紅起刺屬心火有余，舌邊紅赤為肝膽郁熱，舌中苔黃而厚為脾胃有熱。李建秀等[23]將糖尿病足潰瘍患者的治療過程分為三期：①去腐階段，潰破初期，舌象為舌色暗紅，苔黃厚膩，脈細(xì)澀，系氣陰兩虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)，以標(biāo)實為主。②生肌階段，患者排膿較多，傷及氣血津液，苔仍黃膩，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)。③愈合階段，后期扶正與祛邪兼顧，最后患者舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

4 糖尿病足患者舌下絡(luò)脈

舌下絡(luò)脈是位于舌系帶兩側(cè)縱行的大絡(luò)脈，管徑小于2.7 mm，長度不超過舌下肉埠至舌尖的五分之三，絡(luò)脈顏色為淡紫色[24]。舌下絡(luò)脈的觀察體位與注意事項與觀察舌面并無不同，需要觀察的方面包括舌下絡(luò)脈的主干、分支的形態(tài)，管徑，長度，色澤及舌腹面細(xì)絡(luò)有無充血、怒張、瘀血斑點(diǎn)、瘀血絲等[25]。消渴日久，必然產(chǎn)生瘀血，瘀血不僅是糖尿病足的一個病理產(chǎn)物，同時也是糖尿病足并發(fā)感染及加重的一個重要因素[26-27]。舌下絡(luò)脈的變化與瘀血程度的關(guān)系密切，對于血瘀證有較好的診斷價值。楊亞平等[28]發(fā)現(xiàn)糖尿病血管病變患者舌下絡(luò)脈變化的特征表現(xiàn)為：不同程度的粗張、延長、迂曲或囊泡、細(xì)絡(luò)瘀血，他認(rèn)為舌下絡(luò)脈的變化與糖尿病血管病變程度呈正相關(guān)，甚至早于其他臨床指征的顯現(xiàn)。張詠梅等[7]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者常見舌下靜脈青紫或淺藍(lán)，糖足患者多見舌下靜脈怒張?？芍亲阆噍^于DPN患者，瘀血程度逐漸加重，舌下絡(luò)脈變化者需高度注意糖尿病足可能。樊哲禮等[29]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分DPN患者存在舌下靜脈瘤狀突起，同時，舌下靜脈瘤狀突起是中醫(yī)診斷氣滯血瘀痰阻的重要指標(biāo)。黃星濤等[30]也認(rèn)為觀察舌下脈絡(luò)的變化對于預(yù)防DPN預(yù)防糖尿病足具有重要意義。舌下絡(luò)脈的改變既可以作為中醫(yī)血瘀證診斷的主要依據(jù)，還可作為觀察DPN、外周動脈疾病、糖尿病和早期糖尿病足患者治療效果及判斷病情轉(zhuǎn)歸情況的參考指標(biāo)。

5 問題和展望

舌診作為中醫(yī)望診的重要組成部分，是中醫(yī)辨證治療糖尿病足必不可少的工具。近20年關(guān)于糖尿病足舌象特征的研究已取得了一定進(jìn)展，但仍存在一些問題：①現(xiàn)有報道中的糖尿病足舌象研究樣本量有限，以臨床個案報道和小樣本量臨床觀察為主，缺乏循證依據(jù)，難以有效指導(dǎo)臨床。②有關(guān)糖尿病足舌象變化機(jī)制的研究報道缺如，基礎(chǔ)研究水平有待加強(qiáng)；③已開展了糖尿病足不同證型、不同病程者的舌象研究，未見結(jié)合臨床治療、基于舌象進(jìn)行療效評價的相關(guān)研究；④目前的文獻(xiàn)報道中糖尿病足患者的舌象以醫(yī)生肉眼觀察為主，受限于醫(yī)生經(jīng)驗差異及外部環(huán)境變化，帶有主觀性。未見利用現(xiàn)代科學(xué)儀器采集、分析糖尿病足舌象特征的研究。

下一步應(yīng)在以下幾方面深入開展研究：①在前期研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，充分發(fā)揮舌象在臨床預(yù)防、診斷、辨證、預(yù)后判斷等方面的優(yōu)勢，為有效指導(dǎo)臨床提供有說服力的依據(jù)；②開展糖尿病組患者舌象特征與臨床檢測指標(biāo)的相關(guān)性研究，探討糖尿病足舌象的變化機(jī)制，為提高糖尿病足的中醫(yī)臨床療效提供依據(jù)，并指導(dǎo)中醫(yī)藥治療糖尿病足的基礎(chǔ)研究；③中醫(yī)藥治療糖尿病足獨(dú)具優(yōu)勢，應(yīng)開展中醫(yī)藥治療前后的舌象研究，為建立基于有中醫(yī)特色的中醫(yī)藥治療糖尿病足臨床療效評價體系奠定基礎(chǔ)；④隨著計算機(jī)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的發(fā)展，舌象客觀化研究已取得了長足進(jìn)展，應(yīng)結(jié)合舌象客觀化研究成果開展糖尿病足患者的舌象研究，為糖尿病足中醫(yī)臨床診斷和療效評價提供客觀依據(jù)，為推動中醫(yī)的現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)造條件。

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