朱麗娟，孫德華，姜志明，李濤

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；2山東省千佛山醫(yī)院)

鮑曼不動(dòng)桿菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，肺炎克雷伯菌為發(fā)酵革蘭陰性桿菌，兩者均廣泛的存在于自然界中，是人體呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮膚的定植菌群，屬于條件致病菌。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染及耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)峻，其中鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌是感染常見(jiàn)的致病菌。有研究顯示，ICU內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌的感染率、耐藥率均較普通病房高[1]。因此，定期、系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌的分布及耐藥趨勢(shì)，掌握本省該菌流行病學(xué)變化特征，對(duì)早期、合理指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物及制定有效合理的防治措施具有重大意義。本研究對(duì)2010～2017年山東省34所醫(yī)院ICU臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌來(lái)源分布及耐藥趨勢(shì)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)協(xié)作醫(yī)院網(wǎng)平臺(tái)2010年1月1日～2017年12月31日34所醫(yī)院各自臨床分離的病原菌。其病原菌標(biāo)本來(lái)源包括呼吸道標(biāo)本、血標(biāo)本、尿標(biāo)本、引流液標(biāo)本、傷口滲液、腦脊液。剔除重復(fù)菌株(同一患者同一部位同一菌株只計(jì)1例)。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，采用API鑒定系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)使用紙片擴(kuò)散法(K-B法)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6軟件，對(duì)抗菌藥物耐藥性結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2016版)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)判斷，以敏感、中介、耐藥報(bào)告結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌來(lái)源分布情況 山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)協(xié)作醫(yī)院網(wǎng)平臺(tái)2010～2017年臨床共分離出病原菌87 542株(已剔除重復(fù)菌株)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌分離25 299株(28.90%)、肺炎克雷伯菌分離13 538株(15.46%)；鮑曼不動(dòng)桿菌2010年、2017年檢出率由24.23%增加至32.25%，肺炎克雷伯菌2010年、2017年檢出率由13.94%增加至17.44%，詳見(jiàn)表1。鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌標(biāo)本最主要來(lái)源均為呼吸道標(biāo)本(包括痰液、咽試子、肺泡灌洗液)，分別為84.33%和79.59%，其次是血標(biāo)本、尿標(biāo)本、引流液標(biāo)本、傷口滲液和腦脊液，見(jiàn)表2、3。

表1 2010～2017年鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來(lái)源情況[株(%)]

表3 肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源情況[株(%)]

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況

2.2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率 該協(xié)作醫(yī)院監(jiān)測(cè)平臺(tái)顯示,近8年分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率整體是上升趨勢(shì)，其中對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對(duì)稍低(<60%)，對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星耐藥率高(>90%)，對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率基本持平，詳見(jiàn)表4。

表4 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2 肺炎克雷伯菌耐藥率 該協(xié)作醫(yī)院監(jiān)測(cè)平臺(tái)顯示，近8年分離的肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率低(<10%)，但逐年呈上升趨勢(shì)；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均呈逐年增高趨勢(shì)，其增長(zhǎng)幅度超過(guò)30%；對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率2010～2014年有下降趨勢(shì)，但2015～2017年其耐藥率呈上升趨勢(shì)，2017年其耐藥率均超過(guò)50%；對(duì)阿米卡星的耐藥率有下降趨勢(shì)，由2010年的33.5%降至2017年14.75%；詳見(jiàn)表5。

表5 肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

感染是ICU患者死亡的重要原因之一，感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌是較常見(jiàn)條件致病菌，其對(duì)環(huán)境有較強(qiáng)的適應(yīng)能力，可導(dǎo)致各種嚴(yán)重的感染，如呼吸道、血液、消化道、泌尿道、生殖道及外科手術(shù)切口感染等[2,3]。21世紀(jì)以來(lái)，由于廣譜抗菌藥物、激素及免疫抑制劑的大量使用，各種侵入性診治操作不斷普及，且鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制均極為復(fù)雜，其細(xì)菌耐藥菌株逐漸增多。因此如何控制ICU細(xì)菌感染、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)耐藥菌的分布及耐藥趨勢(shì)變化已成為臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)[4～6]。

本研究結(jié)果顯示，2010～2017年該協(xié)作醫(yī)院監(jiān)測(cè)平臺(tái)共分離病原菌87 542株，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為28.90%，每年檢出率分別為24.23%、26.32%、22.04%、31.99%、32.92%、30.16%、30.15%、32.25%，除2012年略有下降外，其總體呈增加趨勢(shì)；肺炎克雷伯菌檢出率為15.46%，每年檢出率分別為13.94%、17.77%、13.38%、17.58%、18.15%、18.33%、17.70%、17.44%，除2012年略有下降外，其總體也呈增加趨勢(shì)，與CHINET報(bào)道基本相同[7,8]。8年間該協(xié)作醫(yī)院監(jiān)測(cè)平臺(tái)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源分布變化不顯著，均以呼吸道標(biāo)本為主，分別為84.33%和79.59%，其次是血標(biāo)本、尿標(biāo)本、靜脈導(dǎo)管標(biāo)本、傷口滲液和腦脊液，與相關(guān)報(bào)道[2]相似，提示鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌是呼吸道感染的主要致病菌。人工氣道、機(jī)械通氣可引起呼吸道黏膜損傷，導(dǎo)致呼吸道黏膜屏障受損，其防御功能下降，呼吸道條件致病菌感染率增加[9]。此外，還可能與ICU患者病情危重、長(zhǎng)期臥床、免疫力低下、多器官衰竭等因素有關(guān)，從而導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)、外源性感染率增加[7]。

本研究顯示，2010～2017年山東省鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對(duì)較低(<60%)，但其呈上升趨勢(shì)；對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率偏高(>60%)，呈逐年增加趨勢(shì)，但8年間其增加幅度<10%；對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率最高，2017年其耐藥率均超過(guò)90%，表明耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的機(jī)制十分復(fù)雜，主要包括：產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、細(xì)胞外膜蛋白缺失、細(xì)胞外排泵激活導(dǎo)致對(duì)β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物耐藥，其中產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶為主要機(jī)制，B類(lèi)的金屬酶(MBLs)、D類(lèi)的苯唑西林酶(OXA型)等表達(dá)增多是耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌增多的主要因素[10,11]。曾經(jīng)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療鮑曼不動(dòng)桿菌的首選藥物[12]。但近年來(lái)，由于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥日趨嚴(yán)峻，本研究顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率高達(dá)90%，與國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)[13]報(bào)道類(lèi)似。鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)及耐藥動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)提示，目前臨床上給予單一抗菌藥物抗感染效果不佳，應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物，并密切觀察聯(lián)合用藥后效果。

2010～2017年山東省肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南耐藥率分別為3.18%、4.96%、5.94%、5.73%、6.83%、7.23%、8.56%、9.42%，對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為3.39%、4.09%、6.28%、6.41%、6.96%、8.89%、9.35%、9.93%，表明美羅培南和亞胺培南仍是肺炎克雷伯菌感染治療的首選藥物，但其耐藥率呈逐年增加趨勢(shì)。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其增長(zhǎng)幅度超過(guò)30%；對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率2010～2014年有下降趨勢(shì)，但2015～2017年其耐藥率呈上升趨勢(shì)，2017年其耐藥率均超過(guò)50%；而肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的耐藥率有下降趨勢(shì)，由2010年的33.5%降至2017年14.75%，與CHINET報(bào)道類(lèi)似[7]。這可能與其抗菌藥物使用的頻度下降、碳青霉烯類(lèi)藥物的廣泛使用及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌增多有關(guān)。

綜上所述，2010～2017年山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源以呼吸道標(biāo)本為主；其檢出率和耐藥率均呈增加趨勢(shì)，尤其是耐碳青霉烯類(lèi)藥物情況愈發(fā)嚴(yán)重，這警示我們應(yīng)合理使用碳青霉烯類(lèi)藥物。合理使用抗生素是減緩耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵；加強(qiáng)對(duì)耐藥菌的監(jiān)測(cè)及隔離工作、提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和無(wú)菌觀念、抗菌藥物科學(xué)化管理是減少細(xì)菌耐藥傳播的重要手段。因此，有必要繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，完善感染控制措施，規(guī)范化使用抗菌藥物，降低耐藥菌的產(chǎn)生。