劉愛華， 韓振翔

（1.復旦大學附屬華山醫(yī)院北院中西醫(yī)結(jié)合科，上海201907；2.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復科，上海200137）

后循環(huán)缺血是指腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓的缺血，是臨床常見缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%［1］，眩暈是其最常見的臨床癥狀［2］，西醫(yī)治療以針對腦缺血、改善眩暈為主［3］，但常有眾多患者癥狀持續(xù)不緩解而就診中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合［4］。

后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī) “中風” “眩暈”范疇，中風病機概括為氣、血、痰、火、虛、瘀，常為幾個證型兼雜致病，又與眩暈有交匯，歷代醫(yī)家有 “無痰不作?！薄盁o虛不作?！?“無風不作眩” “瘀滯不行，皆能眩暈”“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”等論述，臨床上以“氣虛血瘀”型常見。顏乾麟主任根據(jù) 《醫(yī)林改錯》中“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留成瘀”的記載，認為氣虛血瘀是中風的常見、關(guān)鍵病機，臨床常運用黃芪赤風湯合補中益氣湯治療氣虛血瘀型中風病、眩暈病，也是顏氏內(nèi)科根據(jù) “氣血理論” “衡法”理論指導下獨具特色的方證，常獲較好臨床療效［5-6］，但缺乏規(guī)范化研究的臨床證據(jù)，因此，本研究將中風，眩暈—氣虛血瘀證—補氣活血法—黃芪赤風湯合補中益氣湯這一理法方藥引入后循環(huán)缺血性眩暈的研究，以期驗證療效，并提供臨床證據(jù)來指導治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年9月于復旦大學附屬華山醫(yī)院北院中西醫(yī)結(jié)合科門診和住院的78例患者。納入標準： （1）40歲≤年齡≤80歲； （2）符合中、西醫(yī)診斷標準，其中西醫(yī)參照 《中國后循環(huán)缺血的專家共識》［7］，中醫(yī)參照 《中醫(yī)病證診斷療效標準》中 “眩暈”診斷依據(jù)［8］，氣虛血瘀證候判定標準參照 《中醫(yī)內(nèi)科學》［9］，主癥為頭暈目眩、乏困無力，次癥為納差、眼花、面色蒼白或清滯、脈細澀、舌紫黯或有瘀斑，符合主癥及3項次癥者即可確診為氣虛血瘀證；（3）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有腦出血、顱內(nèi)腫瘤、外傷等；（2）由耳部或眼部疾病、頸椎疾病等導致眩暈；（3） 血壓控制不佳 （≥145／95 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）；（4）無法按時服藥； （5）妊娠或哺乳期婦女； （6）合并有嚴重心、腦、腎或血液系統(tǒng)疾病及精神??；（7）研究人員認為其他原因不適合臨床試驗。觀察組年齡43～80歲，既往史積分5～13分，伴發(fā)病積分3～11分；對照組年齡42～79歲，既往史積分5～15分，伴發(fā)病積分3～9分，2組患者性別、年齡、病情等比較無顯著差異 （P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 2組性別、年齡、既往史積分、伴發(fā)病積分比較（±s， n＝39）

表1 2組性別、年齡、既往史積分、伴發(fā)病積分比較（±s， n＝39）

組別 性別／例男 女年齡／歲既往史積分／分伴發(fā)病積分／分觀察組 15 24 62.49±10.47 8.49±2.24 5.90±1.83對照組 18 21 63.21±8.84 8.49±2.14 5.10±1.62

表2 2組基礎(chǔ)疾病分布比較 ［例 （%），n＝39］

1.2 給藥 入組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括抗血小板聚集、血壓管理 （目標值≤140／90 mmHg）、血脂控制、血糖控制、行為干預等，對照組在此基礎(chǔ)上給予倍他司汀6 mg，每天3次；口服觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪赤風湯合補中益氣湯，組方生黃芪30 g、赤芍9 g、防風9 g、黨參9 g、白術(shù)9 g、當歸9 g、陳皮9 g、升麻6 g、柴胡9 g、炙甘草6 g，水煎，每天分2次溫服，2組療程均為4周。

1.3 指標檢測 治療前后對患者進行TCD檢查，檢測其左側(cè)椎動脈 （LVA）、 右側(cè)椎動脈 （RVA）、 基底動脈 （BA）血流速度。再參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］進行中醫(yī)癥候積分，按癥狀出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時間、性質(zhì)程度等方面對眩暈主癥、次癥進行量化，其中眩暈主癥按輕、中、重度分別分為2、4、6分；根據(jù)證候要點自擬次癥細則10項，包括目眩、神疲乏力、納差、氣短、困倦、汗出、不寐、頭痛、面色蒼白或清滯、脈細澀，舌質(zhì)淡胖，舌紫黯或有瘀斑，對每一次癥的嚴重程度進行評分，分值為0～3分，癥狀計分計算方法為主癥計分＋次癥計分／10。接著，應用UCLA眩暈調(diào)查問卷行生活質(zhì)量評價，療效判定標準參照衛(wèi)生部1997年7月制定的 《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標準》［10］；評定分級參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］， 其中顯愈率＝［（基本痊愈數(shù)＋顯效數(shù)） ／總例數(shù)］ ×100%、有效率＝［（基本痊愈數(shù)＋顯效數(shù)＋有效數(shù)）／總例數(shù)］×100%；安全性指標包括血壓、心率、呼吸等，以及血、尿常規(guī)及肝、腎功能，并于入組時和干預后分別記錄和檢測心電圖，評價標準［12］：1級，無任何不良反應，安全性指標檢測無異常；2級，有輕度不良反應，安全性指標檢測無異常，不需作任何處理可繼續(xù)給藥；3級，發(fā)生中等程度的不良反應或安全性指標檢測輕度異常，處理后可繼續(xù)給藥；4級，安全性指標檢測有明顯的異常，發(fā)生嚴重不良反應，需中止試驗。最后，記錄并分析入組后8周不良事件和不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料以 （±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率或百分數(shù)表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD椎基底動脈血流速度 表3顯示，治療后觀察組LVA、RVA、BA血流速度較治療前顯著提高 （P＜0.01），其中LVA、BA血流速度較對照組顯著提高 （P＜0.01）。

表3 2組治療前后TCD椎基底動脈血流速度比較 （±s，n＝39， cm／s）

表3 2組治療前后TCD椎基底動脈血流速度比較 （±s，n＝39， cm／s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01

指標對照組治療前 治療后 治療前 治療后觀察組LVA 17.69±2.95 31.92±9.60??△△ 16.88±3.09 26.40±5.31?RVA 18.65±3.65 31.37±10.67?? 21.60±3.61 26.35±4.24 BA 18.87±2.40 31.42±10.22??△△ 18.38±2.50 27.71±4.47?

2.2 療效指標 表4顯示，觀察組中醫(yī)癥候積分、UCLA眩暈評分較治療前顯著降低 （P＜0.05）。

表4 2組療效指標比較 （±s， n＝39）

表4 2組療效指標比較 （±s， n＝39）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05

指標對照組治療前 治療后 治療前 治療后觀察組中醫(yī)癥候積分 5.13±1.57 1.46±0.91? 4.86±1.35 3.63±1.02 UCLA 眩暈評分 16.36±4.86 10.33±3.25? 13.51±4.44 10.90±3.83

2.3 療效評定分級 表5顯示，觀察組顯愈率、有效率較對照組顯著升高 （P＜0.01）。

表5 2組療效評定分級比較 （例）

2.4 安全性評價 所有納入病例的安全性評價中除1例為2級外，其余均為1級，表明安全性良好。

3 討論

首批國醫(yī)大師顏德馨教授立論氣血學說，推崇 《內(nèi)經(jīng)》所說 “人之所有者，血與氣耳” “氣血以流暢、平衡為貴”，辨病以 “氣為百病之長” “血為百病之胎”為綱，其子顏乾麟主任秉承顏老學術(shù)立論，從氣血論治 “中風”“眩暈”，認為諸多腦病多由年事已高，人身之陽氣與精血漸衰，臟腑功能漸減，加之年長而積勞或久病，邪氣郁久耗傷氣血，或致瘀血阻塞脈道，經(jīng)絡(luò)失于暢達所致；或由素體肝腎、腦髓不足，致氣血遲緩、津液失于敷布而氣機升降失調(diào)，清竅失養(yǎng)致病。此乃本虛標實之證，本虛為氣血虧虛，標實為脈絡(luò)瘀阻。

遵循以上理論，顏乾麟主任治療中風、眩暈病久者臨證時常不離補益氣血、活血祛風治則，方以黃芪赤風湯合補中益氣湯為主。該方出自 《醫(yī)林改錯》，由黃芪、赤芍、防風組成，黃芪、防風伍用，防風辛散溫通，可載黃芪達于周身補氣，黃芪得防風疏散之力而不戀邪，防風又得黃芪固表而不致其過于散泄，二藥合用，散中寓補，補中兼疏，相輔相成，可 “治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。合用李東垣之補中益氣湯，一則補氣健脾，使后天生化有源，五臟可滋，脾胃氣虛諸證自可痊愈；二則升提中氣，恢復中焦升降之功能，使得清陽之氣以通清竅，兩方合用，力專效宏，標本兼治。顏乾麟主任臨證注重顧護元氣，常以健脾胃以補元氣，推崇脾胃學說，倡導 “脾統(tǒng)四臟”，認為諸臟之病可從脾胃論治，以滋化源，使脾旺則四臟健旺；脾胃虛弱，中氣不足，無以升清以養(yǎng)腦竅，故可見頭暈目眩伴見乏力；“高巔之上惟風火可到”，眩暈、中風病位在 “腦”與 “風”邪關(guān)系密切，治則當以補益中氣、祛風活血散瘀為主。補中益氣湯補益脾胃之氣，以使清氣可升，腦竅得養(yǎng)而眩暈自止；黃芪赤風湯方雖小而力卻宏，黃芪補氣升陽，赤芍涼血散瘀，防風祛風宣達，三藥合用，可使腦竅之氣血運行和諧而眩暈自除［13］。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪對腦血管疾病的作用包括雙向調(diào)節(jié)血壓、擴張周圍血管、抗血栓、降血脂等［14］，赤芍具有抗血小板聚集、抗炎、抗自由基、擴張血管、改變血液流變、改善微循環(huán)等作用［15］，防風具有抗凝血、活血化瘀作用［16］，補中益氣湯可增強心肌收縮力，擴張外周血管［17］。

倍他司?。?8］屬于H1受體激動劑，具有擴張心腦血管作用，能增加椎底動脈及耳蝸和前庭血流量，增加毛細血管通透性，促進細胞外液吸收，消除淋巴內(nèi)水腫，抑制ADP誘導血小板凝集作用，延緩血栓形成時間，為治療后循環(huán)缺血所致眩暈的常用藥物。本研究中對照組采用基礎(chǔ)治療加該藥物，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥，發(fā)現(xiàn)觀察組療效評定分級的顯愈率和有效率較對照組明顯升高，提示中藥合并倍他司汀的療效優(yōu)于單用倍他司汀。

本研究應用TCD監(jiān)測雙側(cè)椎動脈和基底動脈血流速度，作為療效評估指標之一，它是利用超聲波的多普勒效應倆研究顱內(nèi)大血管的血流動力學的技術(shù)［19］，能無創(chuàng)傷地穿透顱骨，獲取顱底主要動脈的多普勒回聲信號，具有操作簡便、無創(chuàng)傷的特點，可對患者進行連續(xù)長期的動態(tài)觀察，并提供大血管的血液動力學資料，在診斷眩暈方面價值肯定，特別適合動態(tài)觀察以及指導臨床治療。然后，選擇Vm作為TCD參數(shù)指標，取其極少受心率、心收縮力、外周阻力、動脈順應性等影響的特點，并且代表了搏動性血液的供應程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后雙側(cè)椎動脈血流均較治療前顯著增快，并且LVA、BA血流速度較對照組也顯著增快，提示中藥合并倍他司汀較單用倍他司汀能更好地改善椎動脈和基底動脈血流。

課題組前期研究了建瓴湯對后循環(huán)缺血性眩暈患者的臨床療效、椎動脈血流等［12，20］，同時也發(fā)現(xiàn)病證結(jié)合的研究模式可較好闡述中醫(yī)臨床療效，值得推廣［21］。但中醫(yī)特點為辨證論治，故有 “同病異治” “異病同治”之說，其中 “同病異治”在此處即是對應同一種疾病—— “眩暈”或中風，根據(jù)其不同證型，遣方用藥不同；或在同一個患者不同發(fā)病階段的證型不同，治療又不甚相同，故本研究又從 “同病異治”角度，設(shè)計 “氣虛血瘀證”眩暈的臨床研究，依然運用病證結(jié)合研究模式，將后循環(huán)缺血性眩暈與中醫(yī)的 “中風” “眩暈”相對應，與 “氣虛血瘀證型”相對應，應用名老中醫(yī)多年經(jīng)驗方以補氣活血治療，觀察其對以上疾病、證型的臨床療效，以求獲取臨床證據(jù)進而推廣運用。結(jié)果顯示，黃芪赤風湯合補中益氣湯治療后中醫(yī)癥候積分、UCLA眩暈評分均較治療前顯著降低，觀察組療效評定分級顯愈率和有效率較對照組顯著增高，提示中藥能提高患者生活質(zhì)量，并且安全性良好。

本研究首次將黃芪赤風湯合補中益氣湯引入后循環(huán)缺血性眩暈的研究中，并運用TCD監(jiān)測治療前后椎動脈、基底動脈血流速度，初探了中醫(yī)藥從病證結(jié)合模式角度進行研究的可行性。為了能具備更佳的可重復性，今后將設(shè)計大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲臨床試驗，同時選取臨床常用經(jīng)典方補陽還五湯作為對照，從而使研究可信度更高，有利于推廣臨床應用，使更多患者獲益。