方美鳳， 譚 峰， 王學(xué)文

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣東佛山52800）

急性腦梗死具有起病急驟、進(jìn)展迅猛、病勢(shì)兇險(xiǎn)、致死率與致殘率較高、并發(fā)癥較多、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［1-2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，急性腦梗死的救治水平顯著提升，死亡率明顯下降，但仍是全球第二大、我國(guó)第一大致死性疾?。?-4］。急性腦梗死引起神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、吞咽等功能障礙，使患者無(wú)法生活自理，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的照顧負(fù)擔(dān)。如何有效改善急性腦梗死所致神經(jīng)功能缺損是臨床醫(yī)學(xué)亟待攻克的重要課題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種因素所致血管內(nèi)皮損害、凝血功能異常，誘發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，局部血栓形成，進(jìn)而引起腦血管狹窄或閉塞，是導(dǎo)致急性腦梗死的重要原因之一［5-7］。中醫(yī)則認(rèn)為急性腦梗死與風(fēng)火、痰熱、腑實(shí)、瘀血密切相關(guān)，其關(guān)鍵病機(jī)為正氣虛衰，風(fēng)痰瘀互結(jié)，腦脈閉阻，神機(jī)失用［8］。本研究探討化痰通絡(luò)湯聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熂毙阅X梗死的療效及對(duì)凝血功能的影響，以期為針?biāo)幒嫌梅桨钢委熂毙阅X梗死提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例于2016年01月至2018年03月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組42例。2組各有2例脫落，最終80例患者完成本研究。其中觀察組男32例，女8例；年齡為34～83歲，平均年齡為 （61.00±13.30） 歲； 病程為 2～336 h， 平均 （73.55±79.92）h；合并高血壓27例，糖尿病10例，冠心病6例，高脂血癥13例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡為36～85歲，平均年齡為 （62.70±11.13） 歲；病程為4～336 h，平均 （72.45±88.10）h；合并高血壓29例，糖尿病14例，冠心病6例，高脂血癥7例。2組性別、年齡、病程、既往病史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)參照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過(guò)的 《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［9］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查確診。②中醫(yī)參照 《中醫(yī)臨床診療指南釋義 （腦病分冊(cè)）》［10］中風(fēng)-風(fēng)痰阻絡(luò)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即主癥為半身不遂、痰多而黏、口眼歪斜、言語(yǔ)謇澀、偏身麻木；次癥為伴有頭重如裹、頭暈、便秘、舌質(zhì)暗淡；舌脈為舌苔薄白或白膩，脈弦滑。以上主次癥，至少含有一項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡≤85歲；③病程≤14 d；④單側(cè)肢體偏癱；⑤生命體征平穩(wěn)，神志清楚；⑥患者或家屬知情同意。同時(shí)具備以上6項(xiàng)則納入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的心、腎、肝等重要臟器疾病者；②既往遺留肢體功能障礙者；③既往患有血液疾病、腫瘤等凝血功能異常者；④合并嚴(yán)重言語(yǔ)、認(rèn)知及精神障礙，不能配合治療與功能檢測(cè)者；⑤拒絕接受中藥湯劑、針灸治療者。具備以上任何1項(xiàng)則不納入本研究。

1.5 剔除與中止標(biāo)準(zhǔn) ①不符合本研究標(biāo)準(zhǔn)而誤入組者；②療程不足或主要資料收集不全者；③病情變化需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院治療者；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需要緊急處置者；⑤受試者自由退出本次試驗(yàn)者。出現(xiàn)以上任何1項(xiàng)則剔除或中止。

1.6 干預(yù)方法 根據(jù)具體病情，參照 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［11］，2組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、清除自由基、調(diào)控血壓血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等。

對(duì)照組口服化痰通絡(luò)湯治療。藥物組成為法半夏9 g、白術(shù)9 g、膽南星6 g、天麻15 g、丹參10 g、川芎10 g、香附9 g、地龍10 g、酒大黃6 g，氣虛甚者加黃芪30 g、黨參10 g；血瘀甚者加桃仁、紅花各6 g；痰熱甚者加黃芩5 g、竹茹10 g；陽(yáng)亢者加鉤藤、石決明各10 g；陰虛甚者加白芍、黃精各10 g。1劑／d，水煎至300 mL，分早晚2次服，每次150 mL，持續(xù)治療14 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?。取穴參照石學(xué)敏主編的 《針灸學(xué)》選取人中、內(nèi)關(guān) （雙側(cè)）、三陰交 （患側(cè)）、極泉 （患側(cè)）、 尺澤 （雙側(cè)）、委中 （患側(cè)）?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒，使用華佗牌無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.3 mm×40 mm）針刺上述諸穴。內(nèi)關(guān)直刺0.5～0.8寸，行提插瀉法；人中朝鼻中隔方位斜刺0.3～0.5寸，行雀啄瀉法，以眼球濕潤(rùn)為度；三陰交朝脛骨內(nèi)側(cè)緣斜刺0.5～0.8寸，行提插補(bǔ)法，以針感傳至足尖，患肢輕微抽動(dòng)為度；極泉上肢外展，直刺0.5～0.8寸，行提插瀉法，以肢體抽動(dòng)為度；尺澤懸肩屈肘，直刺0.5～0.8寸，行提插瀉法，以針感傳至手指為度；委中左手握住踝關(guān)節(jié)抬起患肢，針尖向外15度角進(jìn)針0.8～1.5寸，行提插瀉法，以下肢抽動(dòng)為度。針刺過(guò)程中刺激量應(yīng)循序漸進(jìn)，體弱者應(yīng)調(diào)整刺激量，注意觀察預(yù)防暈針等異常情況。1次／d，每次留針 30 min，持續(xù)治療14 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)由第三方于治療前后分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS）［12］、 Fugl-Meyer量表（FMA）［13］評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能。以上量表均為國(guó)內(nèi)外最普遍使用的神經(jīng)功能量表，具有較高的信、效度［14-15］。NIHSS積分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，F(xiàn)MA積分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越接近正常［12-13］。第三方人員不清楚患者分組及治療措施等情況，且在研究前接受統(tǒng)一的量表評(píng)價(jià)培訓(xùn)，以盡量保證量表評(píng)價(jià)的一致性。

1.7.2 凝血功能檢測(cè) 于治療前后分別采集患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，低溫下離心，分離血漿，采用日本東亞公司的CA6000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)纖維蛋白原 （FIB）水平、凝血酶時(shí)間 （TT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.7.3 安全性指標(biāo) 試驗(yàn)過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察受試者肝腎功能、心電圖、三大常規(guī)等指標(biāo)變化，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 療效評(píng)定 參照 《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［16］制定，即：基本治愈，減少比例≥91%；顯效，減少比例≥46%且≤90%；有效，減少比例≥18%且≤45%；無(wú)效，減少比例≤17%?？傆行剩剑刍救@效＋有效］ ／總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件管理與分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，2組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料與等級(jí)資料分別用頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS積分比較 治療前，2組患者NIHSS積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組患者NIHSS積分較治療前明顯降低 （P＜0.05），且治療后觀察組患者NIHSS積分明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后NIHSS積分比較 （n＝40，±s）

表1 2組治療前后NIHSS積分比較 （n＝40，±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

組別 NIHSS積分治療前 治療后觀察組 7.45±1.80 2.45±1.18?＃對(duì)照組 7.43±1.72 3.65±1.75?

2.2 FMA積分比較 治療前，2組患者FMA積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組患者FMA積分較治療前明顯增加 （P＜0.05），且治療后觀察組患者FMA積分明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FMA積分比較 （n＝40，±s）

表2 2組治療前后FMA積分比較 （n＝40，±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

組別 FMA積分治療前 治療后觀察組 65.58±16.13 85.55±8.52?＃對(duì)照組 63.88±13.71 79.20±15.14?

2.3 凝血功能比較 治療前，2組患者FIB水平、TT及APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后，2組患者FIB水平較治療前明顯降低而TT、APTT較治療前明顯增加 （P＜0.05），且治療后觀察組患者FIB水平明顯低于對(duì)照組，而 TT、APTT明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后凝血功能比較 （n＝40，±s）

表3 2組治療前后凝血功能比較 （n＝40，±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

組別APTT／s治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后FIB 水平／（g·L－1）TT／s觀察組 2.88±0.65 2.13±0.46?＃ 17.33±1.47 19.48±1.47?＃ 31.13±3.77 33.83±4.70?＃對(duì)照組 2.9±0.84 2.55±0.88? 17.45±1.48 18.25±1.34? 30.08±3.43 30.43±3.72?

2.4 臨床療效比較 經(jīng)14 d治療后，觀察組基本治愈20例、顯效15例、有效3例、無(wú)效2例；對(duì)照組基本治愈12例、顯效11例、有效13例、無(wú)效4例。觀察組總有效率達(dá)92.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組87.5% （P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組治療后臨床療效比較 （n＝40，例）

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組有2例患者因口服中藥湯劑出現(xiàn)腹瀉癥狀而退出本研究，口服蒙脫石散后腹瀉癥狀可緩解。觀察組1例患者因提前出院、療程不足而脫落，1例患者因出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、冒冷汗等暈針癥狀而退出研究，經(jīng)臥床休息后癥狀可緩解。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化、房顫、高血壓、糖尿病等疾病引起機(jī)體血管內(nèi)皮損害及血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其是凝血功能異常，可誘發(fā)血小板在局部富集，形成血栓，使血管狹窄或閉塞，而導(dǎo)致急性腦梗死［5-7］。研究表明血漿FIB水平、APTT及TT變化對(duì)判斷急性腦梗死病情輕重具有重要價(jià)值［18］。治療方面，目前研究認(rèn)為改善凝血功能、調(diào)控高凝狀態(tài)是防治急性腦梗死的關(guān)鍵技術(shù)之一［19-20］，阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷等是臨床應(yīng)用最為普遍的抗血小板聚集藥物［21］。但是，長(zhǎng)期服用該類(lèi)藥物易誘發(fā)消化道出血等并發(fā)癥，而且費(fèi)用偏高，有些患者還存在耐藥性等問(wèn)題。化痰通絡(luò)湯由法半夏、白術(shù)、膽南星、天麻、川芎、香附、丹參、地龍、酒大黃等藥物組成。方中法半夏、白術(shù)具有健脾祛濕化痰之功，膽南星具有清熱化痰之用。

脾為生痰之源，肺為貯痰之器，三者合用，從本而治，防治痰濕滋生。天麻乃治風(fēng)之藥，具有熄風(fēng)平肝、祛風(fēng)通絡(luò)之功。川芎活血化瘀，為血中氣藥；香附行氣活血、疏肝解郁，為氣中血藥；二者合用行氣活血，而不耗氣傷血。丹參涼血活血，酒黃清熱祛瘀、通腑瀉濁。地龍熄風(fēng)通絡(luò)，為血肉有形之品。氣虛甚者加黃芪、黨參益氣復(fù)元，血瘀甚者加桃仁、紅花以強(qiáng)活血通絡(luò)之力，痰熱甚者加黃芩、竹茹清熱化痰，陽(yáng)亢者加鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)，陰虛甚者加白芍、黃精柔肝補(bǔ)腎滋陰。諸藥合用起到健脾化痰，活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)，通腑瀉濁之功。

醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄒ匀酥?、?nèi)關(guān)、三陰交為主穴，以極泉、尺澤、委中為輔穴。人中為君，為督脈穴，督脈為陽(yáng)脈之海，而督脈與腦關(guān)系密切，針刺人中可醒神開(kāi)竅。內(nèi)關(guān)為臣，為八脈交會(huì)穴，具有調(diào)氣養(yǎng)血安神之用。三陰交為臣，為足厥陰、太陰及少陰之交會(huì)穴，具有滋陰生髓益腎之功。腎氣為元?dú)猓瑲庥删?，精髓相生，而腦為髓海，針刺三陰交具有通元養(yǎng)腦之用。極泉、尺澤、委中為佐使，具有活血通絡(luò)的作用。君臣佐使有效配伍，共奏調(diào)元神、和陰陽(yáng)、理氣血、通經(jīng)絡(luò)之功［22］。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組NIHSS積分、FIB水平較治療前明顯降低而FMA積分、TT、APTT較治療前明顯增加 （P＜0.05），且不良反應(yīng)較少，表明常規(guī)基礎(chǔ)治療輔以化痰通絡(luò)湯或化痰通絡(luò)湯聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熂毙阅X梗死，均可顯著改善患者神經(jīng)功能、凝血功能、提高運(yùn)動(dòng)功能，且安全性較可靠。治療后觀察組NIHSS積分、FIB水平明顯低于對(duì)照組，而FMA積分、TT、APTT明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05），觀察組總有效率達(dá)92.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組87.5% （P＜0.05），表明在常規(guī)基礎(chǔ)治療上，化痰通絡(luò)湯聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ诟纳苹颊呱窠?jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及凝血功能方面，療效顯著優(yōu)于單純化痰通絡(luò)湯治療。本研究初步證實(shí)了針?biāo)幒嫌糜欣诖龠M(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)，加速運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，改善凝血功能，緩解高凝狀態(tài)。既往研究已證實(shí)醒腦開(kāi)竅針?lè)筛纳萍毙阅X梗死患者神經(jīng)功能，因此本研究未設(shè)立單用醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)照組。此外，由于本研究樣本量較小、干預(yù)周期較短、缺乏隨訪等因素，導(dǎo)致結(jié)果存在假陽(yáng)性可能，針?biāo)幒嫌弥委熂毙阅X梗死的確切療效尚不完全清楚，將來(lái)可開(kāi)展大樣本多中心的RCT研究以進(jìn)一步驗(yàn)證針?biāo)幒嫌脤?duì)急性腦梗死的療效與安全性，為臨床推廣應(yīng)用該方案提供更加有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。