趙小妹 張陳平 劉劍楠 王震

上頜骨缺損是口腔頜面和頭頸部腫瘤術(shù)后較為常見的頜骨缺損類型，尤其是雙側(cè)上頜骨缺損患者，相關(guān)軟、硬組織缺損嚴(yán)重，范圍大，對患者的語音、吞咽、咀嚼、呼吸等功能造成嚴(yán)重障礙，給患者的生理、心理均帶來極大影響[1]。上頜骨缺損修復(fù)常用的方法包括贗復(fù)體修復(fù)、植骨修復(fù)、個(gè)體化植入物修復(fù)等。目前，臨床上對單側(cè)上頜骨缺損多以牙支持式活動(dòng)贗復(fù)體進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后功能恢復(fù)較為理想[2]。但雙側(cè)上頜骨缺損患者口內(nèi)無余留牙和骨支持，活動(dòng)式贗復(fù)體無法獲得理想的固位力，修復(fù)效果較差[3]。

隨著種植技術(shù)在口腔頜面缺損修復(fù)中的應(yīng)用越來越廣泛，穿顴種植術(shù)成為上頜骨缺損修復(fù)的有效治療方式，不同結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的顴種植支持式贗復(fù)體修復(fù)雙側(cè)上頜骨缺損也已逐漸用于臨床[3-4]。該修復(fù)方法中，獲得理想固位力是修復(fù)成功的關(guān)鍵。目前常用的連接方式分固定修復(fù)和附著體修復(fù)兩大類。固定修復(fù)僅修復(fù)牙列，故必須聯(lián)合軟組織皮瓣封閉口鼻漏[5]；附著體連接包括局部分段式桿卡連接、分散式太極扣連接、磁性連接和金沉積研磨桿連接等[6-8]。本研究旨在比較磁性連接與金沉積研磨桿連接顴種植支持式贗復(fù)體的固位效果，從而明確固位力最佳、穩(wěn)定性最好的顴種植支持式贗復(fù)體連接方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2018年12月因腫瘤切除雙側(cè)上頜骨的患者10例，其中男9例，女1例，年齡33～62歲（平均47歲）。惡性腫瘤7例：腭部鱗狀細(xì)胞癌3例，上頜竇鱗狀細(xì)胞癌2例，鼻咽鱗狀細(xì)胞癌2例（放療后上頜骨放射性骨髓炎）；良性腫瘤3例，均為上頜骨成釉細(xì)胞瘤。7例惡性腫瘤患者中，6例患者曾接受放療。10例患者顴種植修復(fù)均為放療1年或腫瘤根治1年復(fù)查腫瘤無復(fù)發(fā)，無頸部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后完成。根據(jù)James Brown分類[9]，7例為Ⅱ/c，3例為Ⅲ/c（表1）。

1.2 數(shù)字化設(shè)計(jì)

根據(jù)患者顴骨保留情況和顴骨寬度的不同，采集患者頭部螺旋CT數(shù)據(jù)，完成數(shù)字化設(shè)計(jì)，并在導(dǎo)航規(guī)劃引導(dǎo)下植入3～4顆顴種植體，穿出位點(diǎn)位于頰部軟組織或上頜骨殘端。

1.3 贗復(fù)體的連接方式選擇以及頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移

修復(fù)方式選擇2種精密附著配件連接方式完成贗復(fù)體的固位。3或4枚顴種植體（Zygomaticus fixtures，Br a nemark-System，Nobel-Biocare Norden AB）通過復(fù)合基臺連接上方環(huán)形研磨桿，完成各顴種植體間的剛性穩(wěn)固連接。10例患者中，2例在研磨桿中埋入磁性固位體，通過鑄造時(shí)熔入研磨桿內(nèi)的磁鐵陰性結(jié)構(gòu)和嵌入樹脂基托內(nèi)對應(yīng)位置的陽性部件的磁性吸引以獲得贗復(fù)體的固位力，同時(shí)由環(huán)形研磨桿承接與分散贗復(fù)體的咬牙合力。另外8例患者均采用金沉積環(huán)形立體研磨桿連接顴種植體與可摘贗復(fù)體，固位力以金沉積研磨桿間緊密貼合所產(chǎn)生的精密研磨力完成贗復(fù)體的固位，通過立體環(huán)形研磨桿各方向的機(jī)械嵌合結(jié)構(gòu)分散咬牙合力并維持上部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

印模制取前，采用取模桿鋼絲加樹脂夾板式連接各顴種植體，制取基臺水平印模。制作個(gè)性化牙合托完成面弓轉(zhuǎn)移，合平面導(dǎo)板確定牙合平面，轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系?？趦?nèi)試戴蠟型，為求義齒的穩(wěn)定，全口修復(fù)人工牙排為平衡牙合。上頜單頜修復(fù)則根據(jù)下頜余留牙情況排為前牙淺覆牙合、尖牙保護(hù)牙合或組牙功能牙合。最終硅橡膠型盒完成樹脂填膠，避免誤差（圖1、2）。

1.4 固位力及穩(wěn)定性評估

根據(jù)患者戴用贗復(fù)體咀嚼食物時(shí)是否發(fā)生脫位，摘戴贗復(fù)體方便與否，口鼻漏的封閉、語音恢復(fù)以及外形恢復(fù)情況，分別進(jìn)行評分。

咀嚼功能評估：①幾乎無咀嚼功能，贗復(fù)體穩(wěn)定性極差，咀嚼時(shí)常發(fā)生脫位；②咀嚼功能較差，贗復(fù)體穩(wěn)定性不佳，咀嚼時(shí)易發(fā)生脫位；③咀嚼功能尚可，行使咀嚼功能時(shí)贗復(fù)體較穩(wěn)定，偶發(fā)生脫位；④咀嚼功能良好，行使咀嚼功能時(shí)贗復(fù)體基本穩(wěn)定，基本不發(fā)生脫位；⑤咀嚼功能正常，行使咀嚼功能時(shí)贗復(fù)體穩(wěn)定且不發(fā)生脫位。

摘戴方便程度評估：①無法自行完成贗附體摘戴；②可在他人輔助下勉強(qiáng)摘戴贗復(fù)體；③稍有困難，但可自行摘戴贗復(fù)體；④通過學(xué)習(xí)和適應(yīng)后可自行摘戴贗復(fù)體；⑤摘戴贗復(fù)體非常容易。

口鼻漏改善情況：①口鼻漏無任何改善，與戴前無差別；②有輕微改善，但仍有大量食物殘屑及漏液進(jìn)入鼻腔；③有一定改善，但仍有少量食物殘屑及漏液進(jìn)入鼻腔；④有較大改善，僅有極少量食物殘屑及漏液進(jìn)入鼻腔；⑤口鼻漏完全封閉，無食物殘屑及漏液進(jìn)入鼻腔。

語音功能改善情況：①鼻音嚴(yán)重，與戴前無差異；②語音有輕度改善，仍有較重鼻音；③語音有一定程度改善，鼻音有所改善；④語音基本正常，鼻音較輕；⑤正常語音，正常鼻音。

外形改善情況：①無任何改善，甚至存在贗復(fù)體支撐處的疼痛；②輕度改善面部軟組織塌陷，但頜面部畸形仍然嚴(yán)重；③明顯改善面部軟組織塌陷，但戴贗復(fù)體后仍有面部畸形；④極大改善面部軟組織塌陷，戴贗復(fù)體后僅有輕度面部畸形；⑤戴贗復(fù)體后完全糾正面部畸形。

①～⑤分別對應(yīng)0～5分，根據(jù)最終評分比較不同連接方式的修復(fù)效果。

2 結(jié)果

與金沉積研磨桿連接方式相比，磁性固位體連接在咀嚼時(shí)較易發(fā)生脫位，在該項(xiàng)得分較低，其余各項(xiàng)間差異并不明顯（表2）。

表1 10例患者臨床病理資料Table 1 Clinicopathological data of 10 maxilla defection patients

圖1 磁性固位體連接方式Fig.1 Magnetic attachment

圖2 金沉積研磨桿連接方式Fig.2 Galvanized golden frames and milling bar

表2 10例患者不同連接方式贗復(fù)體戴用評分Table 2 Clinical function evaluation scores in 10 maxilla defection patients restored with two different connection types of zygomatic implants supported prosthetics

3 討論

雙側(cè)上頜骨缺損一直是臨床修復(fù)中的難點(diǎn)。與單側(cè)上頜骨缺損相比，其病損范圍更大，涉及軟、硬組織缺損更多，造成患者面容的災(zāi)難性改變和嚴(yán)重的功能障礙。傳統(tǒng)的活動(dòng)式贗復(fù)體由于固位及支撐條件欠佳，無法獲得理想的固位力，不利于術(shù)后功能恢復(fù)，尤其是咀嚼功能的恢復(fù)。近20年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化技術(shù)的興起，臨床開始應(yīng)用血管化游離骨瓣、個(gè)體化鈦網(wǎng)或骨修復(fù)支架等完成雙側(cè)上頜骨缺損重建[10]。雖然這些方案一定程度上克服了傳統(tǒng)贗復(fù)體存在的問題，但大范圍切取供區(qū)軟、硬組織必然帶來巨大的二次創(chuàng)傷，甚至有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的供區(qū)并發(fā)癥；其次，術(shù)區(qū)移植骨瓣是否發(fā)生移位，能否成活，軟組織能否完成封閉等，均存在著極大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)[11]；另外，后期由于鼻腔結(jié)構(gòu)喪失，皮瓣內(nèi)襯上皮缺乏纖毛結(jié)構(gòu)，可造成鼻腔分泌物潴留或不自主流出，以及上頜前壁鈦網(wǎng)暴露等并發(fā)癥也嚴(yán)重影響了術(shù)后的生存質(zhì)量。對于惡性腫瘤患者，在復(fù)查過程中由于腭側(cè)軟組織瓣的封閉無法直視術(shù)區(qū)，不利于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)情況。上述問題極大地限制了血管化游離骨瓣、個(gè)體化鈦網(wǎng)或骨修復(fù)支架等技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用。

利用顴種植體支持式贗復(fù)體修復(fù)雙側(cè)上頜骨缺損已在臨床逐漸應(yīng)用[3-4]。應(yīng)用鑄造環(huán)形桿結(jié)構(gòu)加磁性固位體連接贗復(fù)體與顴種植體，從而可使贗復(fù)體獲得較好的固位及穩(wěn)定效果。近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)合手術(shù)模擬分析、精確的數(shù)字外科導(dǎo)板和數(shù)字化導(dǎo)航，使顴種植體路徑規(guī)劃和修復(fù)更為精確可控[12]。在固位連接體設(shè)計(jì)方面，鑄造技術(shù)、數(shù)字化切削技術(shù)提供了形態(tài)更加靈活多變且品質(zhì)更高的研磨桿固位體，金沉積技術(shù)也越來越普及于桿卡類精密附著體的應(yīng)用中。本研究通過數(shù)字化設(shè)計(jì)精確規(guī)劃出顴種植體分布，并由此獲得較充足的上頜空間，在增加研磨桿直徑及改圓形橫截面為方形的基礎(chǔ)上，將水平環(huán)形結(jié)構(gòu)變換為立體環(huán)形結(jié)構(gòu)。利用阻塞器與研磨桿的機(jī)械嵌合作用，進(jìn)一步加強(qiáng)上部贗復(fù)體的穩(wěn)定性，同時(shí)也起到了很好的牙合力分散作用。

將磁性固位體與金沉積連接進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)金沉積研磨桿結(jié)構(gòu)可獲得更好的穩(wěn)定性與固位力，尤其是在咀嚼食物時(shí)，其優(yōu)勢更為明顯。磁性固位體對抗切線方向脫位力的能力較差，盡管阻塞器部分與立體環(huán)形結(jié)構(gòu)存在機(jī)械嵌合作用，可一定程度增加贗復(fù)體的穩(wěn)定性，但樹脂與環(huán)形結(jié)構(gòu)之間必然存在少許間隙，側(cè)方咀嚼時(shí)贗復(fù)體脫位明顯且固位力衰減迅速，從而影響患者進(jìn)食。非側(cè)方咀嚼時(shí)，其功能狀況與金沉積連接無明顯差異。不僅如此，考慮到雙側(cè)上頜骨切除的患者多需定期行影像學(xué)檢查，磁鐵部件的存在也會(huì)對成像產(chǎn)生影響。根據(jù)4例患者（其中2例為磁性固位體）治療后一年的復(fù)查情況來看，金沉積研磨桿功能狀況基本良好，而磁性固位體則基本喪失固位力，不得不改為金沉積研磨桿修復(fù)。2例金沉積研磨桿患者贗復(fù)體金沉積部件有一定程度磨損，重新金沉積后達(dá)到了最初的修復(fù)效果。因此，此種修復(fù)方式還具有易維修的特點(diǎn)。但是，金沉積研磨桿也存在一定問題，例如貴金屬費(fèi)用較高，由于脫位方向較單一，早期摘戴時(shí)部分老年患者自覺較為困難，今后尚需進(jìn)一步改善或?qū)ふ腋玫慕鉀Q方案。

綜上所述，我們認(rèn)為金沉積研磨桿結(jié)構(gòu)是目前較理想的顴種植支持式贗復(fù)體修復(fù)雙側(cè)上頜骨缺損的連接方式。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間尚短，缺乏分組數(shù)據(jù)分析，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步探討研究。