? 張孟強 任姍姍

人口老齡化是全球性問題，美國也存在養(yǎng)老金支出壓力大、養(yǎng)老服務資源供給不足、低收入群體保障服務覆蓋不到位等問題，完備的法律、誠信、保險制度為美國養(yǎng)老服務提供了有力支撐，其發(fā)展經驗值得借鑒。

一、構建多元化養(yǎng)老支付保障體系。資金保障和支付能力是養(yǎng)老服務體系建設的核心問題。美國養(yǎng)老金的主要來源包括以下幾方面：一是全民性養(yǎng)老計劃，作為強制性社會保障金，是民眾從政府獲取的基本養(yǎng)老保障，是低收入老年人養(yǎng)老金的主要來源；二是企業(yè)退休金計劃，是由雇員和雇主共同繳費的基金式養(yǎng)老保險；三是個人退休計劃，是個人通過投資等方式為自己儲備養(yǎng)老金。

以上計劃均有政府稅收政策支持，大約各占一般美國人退休收入的40%、 40%、 20%。健康養(yǎng)老保障主要通過醫(yī)療照顧制度（Medicare）和醫(yī)療補助制度（Medicaid）來實現。未富先老、未備先老是我國的基本國情，相較美國，我國社會養(yǎng)老保險制度起步較晚，亟需建立基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、護理保險等多元支付體系，其中尤以建立長期護理保險制度為要。

二、大力培育社會化養(yǎng)老服務主體。美國養(yǎng)老服務市場化程度高，營利性養(yǎng)老機構占70%以上，擁有6張以上的床位即可申辦家庭小型養(yǎng)老機構。提供養(yǎng)老服務的主要形式包括五方面：一是護理院，主要服務需要長期護理、短期康復或臨終關懷的老人；二是老年公寓，主要服務生活能夠自理或半自理的老人，側重于生活照料；三是日間照護中心，主要為老年人提供餐食、康樂活動、健康檢查等服務；四是家庭照護，主要為居家老年人提供上門服務；五是養(yǎng)老社區(qū)，為健康且收入較高的55歲以上老年人提供中高端居住和配套服務。

我國養(yǎng)老從來主要靠家庭解決，缺乏公共服務資源積累，社會化養(yǎng)老長期未引起足夠重視，面對嚴峻的人口老齡化形勢和社會服務需求，必須在加大公共投入同時，大力發(fā)展社會化養(yǎng)老，支持引導社會力量成為養(yǎng)老服務供給主體。

三、政府保障特殊困難老年人養(yǎng)老。美國養(yǎng)老服務體系具有很強的層次性和針對性，既注重運用市場機制和發(fā)揮社會組織作用，又注重發(fā)揮政府在養(yǎng)老服務中的兜底保障和政策引導作用。對于無收入和低收入老人，由聯邦政府和州政府合作提供醫(yī)療保險（Medicaid），各州政府制定醫(yī)療補助保險計劃并具體實施，包括設定貧困線和資產標準來確定申請人資格、保險涵蓋的醫(yī)療服務范圍、醫(yī)療費用支付等，保障低收入老人享有基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務。

養(yǎng)老具有經濟產業(yè)和民生保障雙重屬性，既要遵循市場經濟規(guī)律，又要重視并切實履行政府責任，在支持發(fā)展社會化養(yǎng)老同時，履行好保障困難老年人養(yǎng)老的兜底責任。一方面，加強保障型養(yǎng)老服務機構和設施建設，直接為生活困難老年人或重度殘疾人提供無償或低償養(yǎng)老服務；另一方面，建立政府購買兜底養(yǎng)老服務制度，保障困難群體基本養(yǎng)老。

四、促進居家養(yǎng)老服務供需精準對接。社區(qū)居家養(yǎng)老是絕大多數老年人的現實選擇，也是國際養(yǎng)老服務發(fā)展主流。美國通過評估機構考察老人日常活動指標，鑒定其生活自理能力和服務需求，依托醫(yī)院和專業(yè)護理服務機構提供陪伴、家務、個人護理、健康引導、專業(yè)護士、用藥管理等居家養(yǎng)老服務。大致可分為：一是生活自理型服務，主要面向年齡70至80歲之間、生活能夠自理的老人；二是生活協助型服務，主要面向80歲以上、沒有重大疾病但生活需要照顧的老人；三是特殊護理服務，主要面向有慢性疾病的老人、術后恢復期老人及失憶失智老人；四是持續(xù)護理服務，主要面向失能和半失能老人。這種服務細分、供需匹配、精準對接值得我們借鑒，建立統一的養(yǎng)老護理需求評估體系，精準了解老人的照護需求和失能等級，精準匹配服務，引導居家養(yǎng)老服務專業(yè)化、精準化發(fā)展。

五、醫(yī)養(yǎng)健康深度結合融合發(fā)展。在美國，不論以何種商業(yè)模式介入養(yǎng)老服務，康復、護理、保健等醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)能力，均構成養(yǎng)老服務核心內容。這里的“醫(yī)”是大健康的“醫(yī)”，著眼的是老年人全方位綜合性健康養(yǎng)護，既關注老人的生理健康，也關注老年人的適老環(huán)境、社會交往、社會支持、情緒狀態(tài)、精神慰藉等。

我國業(yè)內對于醫(yī)養(yǎng)結合的認知理解和服務提供還有很大差距。要真正實現醫(yī)養(yǎng)結合，就必須立足全生命周期，從疾病預防、健康管理、體檢醫(yī)療、康復護理、臨終關懷全過程、全鏈條地給予老年人支持。

六、推行嚴格規(guī)范的閉環(huán)監(jiān)管。監(jiān)管是養(yǎng)老服務質量安全的重要保障，是政府的核心責任。1997年美國政府實行養(yǎng)老服務機構準入及報告制度，加州法案第22條規(guī)定，轄區(qū)內所有養(yǎng)老機構都要接受社會服務部監(jiān)管，要求養(yǎng)老機構記錄老年人生活狀況，一旦發(fā)生緊急事故，須限時報送家屬、醫(yī)生、政府檢查官和老年人事務管理處。

我國取消設立養(yǎng)老機構行政許可后，必須加強事中事后監(jiān)管，確保養(yǎng)老服務質量安全。

七、重視現代信息技術的推廣應用。美國基于物聯網、室內網絡、云平臺的健康監(jiān)護服務系統，借助“養(yǎng)老”和“健康”綜合服務平臺，將醫(yī)療服務、運營商、服務商、個人、家庭連接起來，平臺將資源和老年需求進行有效對接，滿足老人的不同服務需求，如跟蹤定位老人的位置、感應摔倒功能、根據老人的血糖情況進行助餐點餐等，這些已在美國家庭和養(yǎng)老機構中得到較為廣泛的應用。

我國應強化政府主導，加快醫(yī)養(yǎng)結合數據庫和信息服務平臺建設應用，鋪設線下服務網絡，支持養(yǎng)老智能化新產品新技術的研發(fā)應用，讓智慧安防、智慧健康、智慧通訊、穿戴設備等智慧養(yǎng)老解決方案惠及更多老年人。

八、重視養(yǎng)老服務隊伍專業(yè)化建設。美國養(yǎng)老護理人員需經過正規(guī)職業(yè)培訓和考試后才能取得執(zhí)業(yè)證書，加州規(guī)定養(yǎng)老院院長必須經過80小時訓練、考試合格后才能取得資格證書。美國志愿服務氛圍濃厚，對專業(yè)養(yǎng)老服務形成有力補充，絕大多數醫(yī)科大學招生都有明文規(guī)定，申請入學的學生必須在醫(yī)院或養(yǎng)老機構做過一定時數義工，否則不予錄取。

我國取消養(yǎng)老護理員職業(yè)資格考試制度后，要保障養(yǎng)老服務質量，應當建立更符合市場需求的專業(yè)隊伍，整合各方資源，支持院校發(fā)展老年服務相關專業(yè)課程，培養(yǎng)熟知養(yǎng)老行業(yè)法律法規(guī)、熟悉養(yǎng)老機構管理模式、了解養(yǎng)老運營業(yè)務流程、懂得養(yǎng)老服務質量控制的行業(yè)領軍人才，建立養(yǎng)老護理員免費職業(yè)培訓、職業(yè)技能鑒定制度和職業(yè)晉升通道，促進養(yǎng)老服務專業(yè)化高質量發(fā)展。