王麗華

（樺甸市紅石砬子中心衛(wèi)生院，吉林樺甸 132403）

糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)或因缺血而失去活動(dòng)能力，合并感染所致的足部疾患。糖尿病足不但降低糖尿病患者的生活質(zhì)量，而且治療相當(dāng)困難，治療時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，疾病負(fù)擔(dān)較重。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足病變是可防可治的，因此應(yīng)重視糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)早期診斷和早期治療。應(yīng)明確糖尿病足的危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施，這里主要探討藥物護(hù)理和足部護(hù)理措施。

1 藥物護(hù)理

糖尿病患者應(yīng)用降糖藥物過(guò)程中，因錯(cuò)誤用藥觀念、服藥方式不當(dāng)?shù)扔绊?，可降低治療依從性，血糖控制不理想，?dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。所以，護(hù)士應(yīng)使患者明確各類降糖藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)患者實(shí)際指導(dǎo)其選擇降糖藥物。

1.1 降糖藥物的藥理特點(diǎn)

臨床常用的降糖藥物包括胰島素釋放促進(jìn)劑、胰島素增敏劑、胰島素類似物，護(hù)士應(yīng)為患者介紹各類常用藥物的藥理特點(diǎn)。

胰島素釋放促進(jìn)劑中，格列本脲（磺酰脲類）具有使用劑量小、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，那格列奈、瑞格列奈等非磺酰脲類具有良好的餐后降糖效果；胰島素增敏劑中，二甲雙胍（雙胍類）不良反應(yīng)較少，與磺酰脲類聯(lián)合使用，具有良好的協(xié)同作用，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)降糖效果；單用吡格列酮、羅格列酮等噻唑烷二酮類降糖效果顯著，無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但易加重心力衰竭患者病情。

胰島素類似物中，甘精胰島素、地特胰島素等長(zhǎng)效胰島素類似于正常人體胰島素的生理規(guī)律，可以維持更加穩(wěn)定的血糖水平；中效胰島素低精蛋白胰島素具有藥效持久作用，有利于補(bǔ)充體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素；門冬、賴谷胰島素等速效胰島素被稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，可快速控制餐后血糖，效果顯著，適用治療1型糖尿病。

1.2 藥物的正確選擇

為了保證患者合理用藥，建議結(jié)合藥物類型以及患者血糖水平、體重、肝腎功能等實(shí)際情況正確選擇降糖藥物。

根據(jù)高血糖類型選藥。如1型糖尿病建議終身使用胰島素；2型糖尿病除了控制飲食、適量體育鍛煉之外，結(jié)合血糖變化，規(guī)律使用降糖藥，一旦降糖藥效果不佳，務(wù)必按照醫(yī)囑正確使用胰島素。

結(jié)合血糖水平選藥。早期且胰島功能正常的糖尿病患者，以雙胍類/胰島素增敏劑藥物為主；空腹血糖超過(guò)15 mmol/L者先皮下注射胰島素，有效控制血糖后改為服用降糖藥，結(jié)合血糖數(shù)值選用降糖藥，如餐后血糖增高但空腹血糖正常，以口服阿卡波糖為主；空腹血糖增高但餐后血糖正常，以口服格列美脲等長(zhǎng)效降糖藥為主；如空腹血糖和餐后血糖均增高，應(yīng)提供聯(lián)合用藥方案，以兩種不同作用機(jī)理藥物為主。

根據(jù)體重選藥。測(cè)量記錄糖尿病患者體重，給予體重正常者促胰島素分泌劑，如確定為肥胖給予二甲雙胍。

根據(jù)慢性基礎(chǔ)疾病選藥。詢問(wèn)患者既往病史，確定有無(wú)合并慢性基礎(chǔ)疾病，如合并冠心病、高血壓等疾病宜選用雙胍類、噻唑烷二酮類等降糖藥，一旦合并癥加重宜選用胰島素治療。

結(jié)合肝腎功能選藥。肝腎功能障礙患者不宜使用噻唑烷二酮類，但可使用格列喹酮。胰島素應(yīng)用于腎功能障礙患者時(shí)，注意詳細(xì)說(shuō)明、交代注射正確使用方法、治療時(shí)間、使用劑量及皮下注射部位。

聯(lián)合用藥。部分患者單獨(dú)使用一種降糖藥雖然可獲取降糖效果但效果一般，為保證最佳血糖控制效果，需要提供聯(lián)合用藥方案。注意結(jié)合藥物藥理特點(diǎn)和作用機(jī)制，保證充分發(fā)揮藥效，調(diào)節(jié)糖代謝，減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。目前最常用的聯(lián)合用藥方案為二甲雙胍+磺脲類、格列奈類+格列酮類等?；酋ｋ孱?二甲雙胍藥物基礎(chǔ)上輔以甘精胰島素也是方便有效的降糖方案，原因在于降糖藥聯(lián)合方案輔以胰島素能保護(hù)受損胰島β細(xì)胞，減少口服降糖藥用量，減少不良反應(yīng)，還可以防止口服降糖藥的相繼失效，從而達(dá)到血糖控制效果理想、保證治療安全性等目的。

1.3 胰島素護(hù)理

護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者掌握不同胰島素制劑的作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)、使用方法和操作程序，正確選擇胰島素皮下注射部位（肚臍周圍注射胰島素起效最快,其次是上臂、腿部和臀部。注射點(diǎn)太集中易形成疤痕，影響胰島素吸收），根據(jù)用餐時(shí)間個(gè)性化選擇注射時(shí)間，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，指導(dǎo)患者注射胰島素時(shí)嚴(yán)格消毒，準(zhǔn)確抽吸胰島素，針眼之間距離在1 cm以上[1]。囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用同一種胰島素制劑并定期檢測(cè)血糖，患者不得根據(jù)自己意愿隨意更換或停用胰島素。胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是經(jīng)過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)和降糖藥物治療后的血糖或糖化血紅蛋白檢測(cè)值。

胰島素應(yīng)避免高溫和日光直曬。胰島素應(yīng)保存在2℃～8℃的冰箱中，未開(kāi)啟的胰島素應(yīng)在保質(zhì)期前使用。開(kāi)啟的胰島素放在冰箱內(nèi)的保質(zhì)期一般為1個(gè)月，注明開(kāi)啟時(shí)間。胰島素應(yīng)放在冰箱的冷藏室內(nèi)不得放置在冷凍層，不能使用結(jié)冰的胰島素制劑。注射前從冰箱中取出胰島素后在室溫放置20 min后注射。

2 足部護(hù)理

從確診糖尿病始，患者應(yīng)始終堅(jiān)持每年到醫(yī)院做包括足部檢查在內(nèi)的全面體檢，如已經(jīng)合并足部并發(fā)癥則更需要至少每3個(gè)月檢查1次，發(fā)現(xiàn)有潰瘍等明確損害，及時(shí)正確治療，避免截肢的可能。

2.1 足部護(hù)理原則

每天進(jìn)行足部檢查，購(gòu)買并穿著合適的鞋襪；為避免足部損傷，穿鞋前仔細(xì)查看鞋內(nèi)是否有異物，不得光腳行走；為防止足部燙傷，洗腳用溫度適宜的水，冬季選擇適宜的取暖設(shè)備；戒煙酒，定期或不適時(shí)及時(shí)看醫(yī)生。

2.2 足部日常護(hù)理

足趾間皮膚保持干燥和清潔。每天用40℃以下溫水洗腳（水溫過(guò)高容易燙傷皮膚），用中性香皂[2]，浸泡時(shí)間在15 min以內(nèi)；洗腳后用柔軟的白色棉質(zhì)毛巾輕輕擦拭足部皮膚（糖尿病患者出現(xiàn)神經(jīng)病變可能會(huì)引起腳干，必要時(shí)洗腳后應(yīng)適當(dāng)涂抹保濕乳，避免皮膚過(guò)干引起足裂而造成感染），然后仔細(xì)檢查雙腳和足底，觀察是否出現(xiàn)紅、腫、水皰等異常改變。

為防止足部皮膚燙傷，冬天不要用電熱毯、熱水袋、加熱器等進(jìn)行足部取暖；為避免足部皮膚被異物損傷，不得光腳或穿涼鞋拖鞋在室內(nèi)外行走；行走時(shí)間要適宜，避免摩擦足部皮膚后水皰的產(chǎn)生。

應(yīng)在洗腳后平剪趾甲，深度要適宜；治療雞眼、胼胝和足廯時(shí)不得選擇腐蝕性藥物；小傷口要按常規(guī)正確處理，如2～3 d內(nèi)仍未愈應(yīng)盡早就醫(yī)，不得自行處理。

2.3 正確選擇鞋襪

穿合適的鞋襪，如果鞋襪不舒適，容易導(dǎo)致足部受傷，可能會(huì)引起糖尿病足。

應(yīng)在午后或晚上為糖尿病患者購(gòu)買底厚、透氣性能好、質(zhì)地較軟且大小適宜（應(yīng)比原先鞋碼大一碼）的寬頭鞋，不得購(gòu)買和穿著高跟鞋和尖頭鞋。第一天穿新鞋應(yīng)控制在30 min以內(nèi)，根據(jù)實(shí)際逐漸增加穿著時(shí)間直至松軟后方可上街；足部畸形者，建議使用特制的鞋墊或腳趾矯形器。避免足部壓力增高或磨破，引起足部感染。

糖尿病患者應(yīng)選擇并穿著吸水性和透氣性好，松軟暖和的棉質(zhì)或羊毛襪。襪口松緊要適宜，亦可將襪口剪掉一截，使襪筒更加寬松，以免影響血液循環(huán)。為避免足部皮膚損傷，穿著的襪子不得有補(bǔ)丁，避免赤腳行走。襪子應(yīng)保持清潔，每天換洗[3]。

2.4 足底按摩護(hù)理

足底按摩可選用涌泉、太溪、隱白、太沖等穴位，以促進(jìn)足底血液循環(huán)，刺激腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，合理調(diào)節(jié)血糖，同時(shí)可感知足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度和彈性。按摩時(shí)手部保持溫暖，動(dòng)作要輕柔，力度要適宜。

2.5 足部保暖護(hù)理

為避免燙傷的發(fā)生，不能使用熱水袋、電暖寶、暖身貼等取暖。為促進(jìn)無(wú)足部潰爛糖尿病患者足部血液循環(huán)，可堅(jiān)持適宜溫度溫水泡腳10 min，或采用活血化瘀中藥足浴，1次/d。

2.6 足部原有病變的護(hù)理

如果足部有陷甲、雞眼、胼胝、真菌感染、甲溝炎等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，不得自行處理雞眼和老繭。水皰護(hù)理。足部皮膚水皰的產(chǎn)生的原因是局部壓力集中或局部微血管病變后阻礙微循環(huán)而提高皮膚通透性所致，要告知患者不得自行弄破水皰，避免水皰破潰后出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)。足部皮膚擦傷、割傷、戳傷可為細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體生長(zhǎng)繁殖提供了便利，應(yīng)及時(shí)常規(guī)消毒清創(chuàng)。真菌感染護(hù)理。潮濕和濕熱為真菌在足部生長(zhǎng)繁殖提供了條件，應(yīng)保持局部干燥，給予抗真菌藥物。

3 討論

糖尿病足是糖尿病最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[4]，具有高致殘率和高致死率特點(diǎn)。要預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，要求糖尿病患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，通過(guò)積極的飲食護(hù)理和體育鍛煉，積極控制好血糖。要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，每天做足部清洗衛(wèi)生，如果有足部潰瘍或摩擦傷等足部問(wèn)題，應(yīng)該及時(shí)處理。糖尿病患者應(yīng)該選擇適合自己的鞋襪，要避免穿著緊口襪，以免影響足部血液循環(huán)后造成足部摩擦傷。建議糖尿病患者穿白色襪子，以便于觀察足部局部破損及其早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。足部護(hù)理時(shí)，要選擇適宜的水溫，防止?fàn)C傷腳部而引發(fā)足部潰瘍。在寒冷的季節(jié)，糖尿病患者要注意做好足部保暖，防止發(fā)生凍傷或因?yàn)檠貉h(huán)受阻而發(fā)生足部壞死。

要教會(huì)糖尿病患者識(shí)別糖尿病足的早期癥狀：（1）皮膚干燥發(fā)癢，出汗少，并伴隨有色素沉積。（2）下肢發(fā)涼發(fā)腫，并且會(huì)出現(xiàn)麻木、疼痛或者知覺(jué)下降等。（3）雙腳肌肉萎縮，韌帶脆弱易損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)病理性骨折，骨骼和肌肉發(fā)生改變。（4）不走動(dòng)時(shí)無(wú)不適感，一旦走動(dòng)就會(huì)感覺(jué)酸脹不適，甚至不能堅(jiān)持走路要停下來(lái)休息。如果出現(xiàn)上面的一種或者幾種情況，一定要引起重視，及時(shí)到醫(yī)院接受進(jìn)一步的檢查，并針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理和治療。