郭芬芬,徐 盈,張建芳,程 璐,鄭 嬌,徐 慧

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:zhzhhao@163.com)

目前,產(chǎn)前超聲檢查在產(chǎn)前診斷中具有重要地位,對于胎兒染色體異常的臨床篩查有提示作用。超聲檢查異常分為結(jié)構(gòu)畸形和軟指標(biāo)陽性兩種類型,在孕期主要的超聲軟指標(biāo)包括:頸項透明層(nuchal translucency,NT)增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、側(cè)腦室增寬、腸管回聲增強(qiáng)、心室內(nèi)強(qiáng)回聲灶、腎盂輕度擴(kuò)張、單臍動脈及羊水量異常等[1]。有報道,合并多項軟指標(biāo)陽性提示胎兒染色體異常風(fēng)險增高[2],但對于單一軟指標(biāo)陽性與染色體異常的相關(guān)性報道甚少。為了進(jìn)一步探討早中孕期常見的單一超聲軟指標(biāo)異常在產(chǎn)前染色體篩查中的價值,是否有必要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷,本文分析了近6年來在我科進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷且為單一超聲軟指標(biāo)陽性的病例2 922例,探討單一超聲軟指標(biāo)陽性與胎兒染色體異常的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2012-01～2018-04在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析且為單一超聲軟指標(biāo)陽性的病例2 922例。超聲軟指標(biāo)包括心室內(nèi)強(qiáng)回聲灶、頸項透明層(NT)增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、腎盂分離、側(cè)腦室增寬、腸管回聲增強(qiáng)、脈絡(luò)膜叢囊腫、單臍動脈及羊水過多或過少等。

1.2 單一超聲軟指標(biāo)陽性納入標(biāo)準(zhǔn)

NT增厚:孕11-13周≥3 mm;鼻骨缺失或鼻骨發(fā)育不良:孕11-13周有明顯的鼻骨缺失或3個解剖面均未見鼻骨特征;心室內(nèi)強(qiáng)回聲灶:孕11-13周心室內(nèi)孤立的強(qiáng)度類似于骨回聲的點(diǎn)狀回聲;側(cè)腦室增寬:10 mm<胎兒側(cè)腦室直徑<15 mm;腎盂分離:孕20-30周,腎盂前后徑>10 mm;腸管回聲增強(qiáng):腸管回聲大于骨強(qiáng)度回聲;脈絡(luò)膜叢囊腫:孕20-28周單側(cè)或雙側(cè)脈絡(luò)膜內(nèi)圓形或橢圓形的囊性結(jié)構(gòu)無回聲區(qū);單臍動脈:在臍帶內(nèi)及膀胱旁均顯示一條臍動脈;羊水量異常:按羊水指數(shù)法(AFI)計算,AFI>18 cm為羊水偏多,AFI<5 cm為羊水過少[2-4]。

1.3 方法

所有孕婦均在簽署知情同意書之后,在孕16-32周行羊水穿刺,具體方法如下:超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹膜穿刺,取羊水約20 ml,送細(xì)胞遺傳室進(jìn)行細(xì)胞接種、培養(yǎng)和制片,G顯帶后計數(shù)20-30個分裂相,分析5-10個核型。

2 結(jié)果

2.1 2 922例單一超聲軟指標(biāo)陽性胎兒的染色體結(jié)果

2 922例超聲軟指標(biāo)陽性的胎兒中正常染色體核型2 821例(2 821/2 922,占96.5%),異常核型101例(101/2 922,3.5%),非整倍體71例(70.3%),其中包括21-三體47例(46.5%)、18-三體13例12.9%)、13-三體2例(2.0%)、47,XXY 2例(2.0%)、47,XYY 4例(3.9%)和47,XXX 3例(3.0%);染色體結(jié)構(gòu)異常21例(20.8%):其中包括易位1例(1.0%),衍生10例(9.9%),倒位2例(2.0%),重復(fù)7例(6.9%),等臂染色體1例(1.0%);嵌合體9例(8.9%)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表12922例單一超聲軟指標(biāo)陽性胎兒的異常染色體核型分析結(jié)果

Table1Theabnormalkaryotypein2922fetuseswithsingleultrasonographicsoftmarker

超聲軟指標(biāo)n異常核型[例(%)]非整倍體(例)結(jié)構(gòu)異常(例)嵌合體(例)心室強(qiáng)光點(diǎn)99414(1.4)941NT增厚14013(9.3)1210腸管回聲增強(qiáng)131 2(1.5)110腎盂擴(kuò)張122 2(1.6)110側(cè)腦室增寬57618(3.1)774單臍動脈22510(4.4)352脈絡(luò)膜叢囊腫16814(8.3)1400鼻骨發(fā)育不良116 16(13.8)1600羊水量異常45012(2.7)822合計2922101(3.5) 71219

2.2 異常染色體核型與單一軟指標(biāo)陽性的關(guān)系

在101例異常染色體核型中,14例染色體異常是胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲灶,13例染色體異常是NT增厚,2例染色體異常是腸管回聲增強(qiáng),2例染色體異常是腎盂擴(kuò)張,18例染色體異常是側(cè)腦室增寬,10例染色體異常是單臍動脈,14例染色體異常是脈絡(luò)膜叢囊腫,16例染色體異常是鼻骨發(fā)育不良,12例染色體異常是羊水量異常(見表2)。

表2101例異常染色體核型與單一超聲軟指標(biāo)陽性的關(guān)系(例)

Table2Therelationshipbetweensingleultrasonographicsoftmarkerandchromosomalabnormalitiesin101fetuses(cases)

超聲軟指標(biāo)類型21-三體18-三體13-三體47,XXY47,XYY47,XXX易位衍生倒位重復(fù)等臂染色體嵌合體合計心室強(qiáng)光點(diǎn)70110001210114NT增厚81000300010013腸管回聲增強(qiáng)1000000100002腎盂擴(kuò)張0000100100002側(cè)腦室增寬50002004030418單臍動脈12000012020210脈絡(luò)膜叢囊腫49001000000014鼻骨發(fā)育不良150010000000016羊水量異常61100001001212

2.3 101例染色體異常核型的隨訪結(jié)果

101例染色體異常胎兒中,71例常染色體非整倍體中有47例21-三體、13例18-三體及2例13-三體均引產(chǎn);2例47,XXY引產(chǎn);3例47,XXX引產(chǎn);4例47,XYY中1例引產(chǎn),其余3例胎兒出生為男嬰。21例染色體結(jié)構(gòu)異常:10例衍生染色體異常中,其中9例引產(chǎn),1例胎兒出生后生長發(fā)育遲緩,語言障礙;1例易位為父源性平衡易位,胎兒出生為健康男嬰;2例倒位胎兒出生,為足月順產(chǎn)男嬰;7例重復(fù)染色體胎兒中,其中5例引產(chǎn),1例胎兒30周早產(chǎn)夭折,1例胎兒出生為足月剖宮產(chǎn)女嬰;1例等臂染色體引產(chǎn);9例嵌合體胎兒中,5例引產(chǎn),4例胎兒出生為足月順產(chǎn)男嬰(見表3)。

表3101例染色體異常核型胎兒隨訪結(jié)果

Table3Theoutcomesof101fetuseswithchromosomalabnormalities

編號染色體核型例數(shù)隨訪結(jié)果121-三體47引產(chǎn)218-三體13引產(chǎn)313-三體2引產(chǎn)447,XXY2引產(chǎn)547,XYY41例引產(chǎn),3例出生男嬰647,XXX3引產(chǎn)746,X,inv(Y)?1足月順產(chǎn),男嬰,3.1 kg846,X,?inv(Y)(p11.1q11.2)1足月順產(chǎn)男嬰,3.5 kg946,XN,-14,+der(14;21)(qter→q11.2::q21.3→pter)1引產(chǎn)1046,XN,dup(16)(q11.2q12.3)1引產(chǎn)1146,XY[20]/46,XY,t(5;16)(p23.1;q13.1)[4]1足月順產(chǎn)男嬰,3.4 kg1246,XY,dup(15)(p11p13)1失訪1346,XY,der(16)add(16)(p13.3)1引產(chǎn)1446,XN,-13,+der(13)t(13;?)(p11;?)1引產(chǎn)1546,XX,+der(22)t(22;?)1足月順產(chǎn)女嬰,2.8 kg,生長發(fā)育遲緩1646,XX,-21,der(6;21)(p22.3;q22.1)1引產(chǎn)1746,XY,13p-,dup(2)(p14→p16.1)1引產(chǎn)1846,XX[30]/46,XN,i(8q)?[20]1引產(chǎn)1946,XN,-17,+der(17)t(15;17)(q24.1;p13.3)1引產(chǎn)2046,XN,1qh+,?dup(11)(p15.4p15.5)1引產(chǎn)2146,XX,dup(6)(q25,3q27)1引產(chǎn)2246,XX[85]/45,XO[10]/47,XXX[5]1引產(chǎn)2346,X,dup(X)(q27q28)130周早產(chǎn)女嬰,夭折2446,XY,-12,+der(12)t(12;12)(q24,32;q21,1)1引產(chǎn)2546,XY[33]/45,XO[7]1引產(chǎn)2646,XY,-3,+der(3)t(13;?)(p25;?)1引產(chǎn)2746,XY,Y>18[28]/47,XY,Y>18,+21[2]1足月順產(chǎn)男嬰,3.8 kg2846,XX,dup(9)(q12q13)1足月剖宮產(chǎn)女嬰,3.4 kg2946,XY,t(8;12)(p23.1;q13.1),pat1足月順產(chǎn)男嬰,3.6 kg3046,X,-X,+der(X)t(X;?)(p22.32;?)1引產(chǎn)3146,XY,+der(22)t(22;?)1引產(chǎn)3246,XY[26]/47,XY,+9[4]1足月順產(chǎn)男嬰,3.0 kg3346,XY[28]/46,XX[2]1足月順產(chǎn)男嬰,3.1 kg3447,XY,+i(12)(p10)1引產(chǎn)3546,XX[11]/45,X0[19]1引產(chǎn)3646,XY[30]/46,XX[4]1足月順產(chǎn)男嬰,3.3 kg

3 討論

超聲檢查是一種無創(chuàng)的檢查方法,在孕期對胎兒產(chǎn)前篩查有重要價值。本研究選取單一超聲軟指標(biāo)為主要觀察對象,分析其與胎兒染色體異常的關(guān)系。本研究將來我院進(jìn)行產(chǎn)前診斷的2 922例單一超聲軟指標(biāo)陽性的胎兒進(jìn)行染色體分析發(fā)現(xiàn),異常核型101例,陽性檢出率為3.5%,提示單一超聲軟指標(biāo)陽性與胎兒染色體異常有相關(guān)性。據(jù)報道,1/3-1/2的21-三體綜合征胎兒在超聲檢查時無結(jié)構(gòu)異常,多數(shù)21-三體胎兒的軟指標(biāo)會發(fā)生異常[5],這與本研究的結(jié)果基本一致。

從表1數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),NT增厚、側(cè)腦室增寬、單臍動脈、脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨發(fā)育不良和羊水量異常的染色體異常胎兒發(fā)生率高,而心室內(nèi)強(qiáng)回聲灶、腸管回聲增強(qiáng)和腎盂擴(kuò)張的染色體異常胎兒發(fā)生率較低。其中NT增厚、鼻骨發(fā)育不良、脈絡(luò)膜叢囊腫及羊水量異常陽性指標(biāo)中胎兒染色體非整倍體的發(fā)生率高,側(cè)腦室增寬和單臍動脈陽性指標(biāo)胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率較高。

胎兒頸項透明層(NT)作為孕早期超聲篩查最重要、最敏感的軟指標(biāo),常被認(rèn)為是最有價值的獨(dú)立指標(biāo),NT增厚與21-三體和其他染色體異常有關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)140例單一NT增厚病例中8例21-三體,3例47,XXX,1例18-三體,染色體重復(fù)1例,異常率9.3%,與歐陽魯平等[7]報道的138例超聲軟指標(biāo)分析中NT增厚胎兒染色體異常率(10.2%)十分接近。有研究發(fā)現(xiàn)中孕期孤立性鼻骨發(fā)育異常與胎兒染色體異常有一定的相關(guān)性,鼻骨發(fā)育異常中染色體非整倍體的發(fā)生率較高,尤其是21-三體綜合征[8]。在本研究中,116例鼻骨發(fā)育不良病例中,發(fā)現(xiàn)16例21-三體,異常率13.8%,因此在中孕期發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常時應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷檢查。國外研究報道,脈絡(luò)叢囊腫與染色體異常有關(guān),尤其是與18-三體綜合征有一定相關(guān)性[9]。在本研究中,168例脈絡(luò)叢囊腫病例中,發(fā)現(xiàn)4例21-三體,9例18-三體,1例47,XXY,異常率8.3%。脈絡(luò)叢囊腫在孕24周前可能為生理性的,大約95%可以自然消退,在孕24周以后若繼續(xù)存在且直徑大于10 mm,有必要進(jìn)行羊水穿刺產(chǎn)前診斷。在臨床上,羊水過多的發(fā)生率為0.5%-1%,羊水過少的發(fā)生率為0.4%-4%,其中1/3的羊水量異常原因不明,2/3的羊水量異?？赡芘c胎兒畸形、妊娠并發(fā)癥有關(guān)[10]。在本研究中,450例羊水量異常病例中,發(fā)現(xiàn)6例21-三體,1例18-三體,1例13-三體,2例結(jié)構(gòu)異常,2例嵌合體,異常率2.7%。因此,羊水量異常與胎兒染色體異常有相關(guān)性,需進(jìn)行產(chǎn)前診斷避免染色體異常胎兒出生。

胎兒側(cè)腦室輕度擴(kuò)張80%預(yù)后良好,約有20%由于染色體異常而出現(xiàn)發(fā)育或智力障礙,甚至在圍產(chǎn)期死亡[11]。在本研究中,576例側(cè)腦室增寬病例中,異常核型18例(18/576,3.1%),其中5例21-三體,2例47,XYY,7例結(jié)構(gòu)異常,4例嵌合體。單臍動脈會造成胎兒循環(huán)障礙,常合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)等情況[12]。在本研究中,225例單臍動脈病例中,異常核型10例(10/225,4.4%),非整倍體3例,結(jié)構(gòu)異常5例,嵌合體2例。由此可見,側(cè)腦室增寬和單臍動脈也會增加染色體異常風(fēng)險,尤其是染色體結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率較高。

綜上所述,單一超聲軟指標(biāo)與胎兒染色體異常有一定相關(guān)性,是產(chǎn)前診斷中重要的一部分。不同的超聲軟指標(biāo)對預(yù)測胎兒染色體異常中有不同的價值,NT增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、脈絡(luò)叢囊腫和羊水量異常與染色體非整倍體關(guān)系緊密,側(cè)腦室擴(kuò)張和單臍動脈陽性指標(biāo)中染色體結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率較高,這些單一超聲軟指標(biāo)陽性可以作為胎兒染色體異常的標(biāo)記物,有必要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷,避免染色體異常胎兒的出生。腸管回聲增強(qiáng)、腎盂擴(kuò)張及心室內(nèi)強(qiáng)回聲灶需結(jié)合孕婦的年齡、孕產(chǎn)史、血清學(xué)篩查及無創(chuàng)胎兒DNA檢測結(jié)果等進(jìn)行遺傳咨詢,由孕婦及家屬決定是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷,排除染色體異常胎兒后均能獲得良好的預(yù)后。