金佳熙，李曉卿，劉 耀，陳 欽，張玉琴，李華燦

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院影像科，福建 福州 350003）

肛瘺又稱肛管直腸瘺，指肛管或直腸與肛門周圍皮膚的肉芽腫性通道，是常見的肛腸科疾病，好發(fā)于男性。該病常反復發(fā)作、經久不愈，特別是復雜性肛瘺，手術難度大，易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質量。手術成功的關鍵是明確瘺管的走行、內口及其分支，便于術中徹底清除。MRI具有良好的軟組織分辨力及空間分辨力，是目前公認的肛瘺術前評估及診斷的重要檢查方法，但術后遺漏病灶及高復發(fā)率仍是臨床面臨的難題。三維超長回波鏈采集（3D fast spinecho with variable flip angle，3D CUBE）序列是 GE MRI獨有的三維成像新技術，由并行成像及擴展回波鏈超長采集的各向同性三維快速回波脈沖序列，圖像可多角度旋轉，薄層掃描，敏感度及準確度較常規(guī)MRI序列高［1-2］。 本研究對 3D CUBE T2WI抑脂序列聯(lián)合常規(guī)MRI平掃+增強掃描與常規(guī)MRI平掃+增強掃描結果對照研究，探討3D CUBE T2WI抑脂序列聯(lián)合常規(guī)檢查對肛瘺的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年10月至2018年8月就診的肛瘺患者30例，其中男27例，女3例；年齡17～66歲，平均38歲。其中既往有肛瘺手術史2例，肛周膿腫手術史6例，1例同時肛瘺及肛周膿腫手術后。分別行3D CUBE T2WI抑脂序列聯(lián)合常規(guī)T2WI抑脂序列加T1WI FS增強掃描（研究組）與常規(guī)T2WI抑脂序列加T1WI FS增強掃描（對照組）。所有患者均經3.0 T MRI檢查后手術治療確診。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDx 3.0 T高場MRI儀，體部相控陣線圈?；颊邿o需腸道準備及肛內置物，取仰臥位。掃描序列：軸位及冠狀位FSE T2WI FS 序列，軸位 FSE T1WI，DWI（b=1 000 s/mm2），軸位3D CUBE FS序列，以及三方位增強T1WI FS序列（層厚4 mm），其中主要序列參數(shù)：軸位FSE T2WI FS，TR 4 500 ms，TE 72 ms，層厚 4 mm，層距 1 mm，F(xiàn)OV 30cm×30cm；軸位 3D CUBE FS TR 2000ms，TE 85 ms，層厚 1.4 mm，無間隔，F(xiàn)OV 28 cm×28 cm，將3D圖像傳至GE ADW4.4后處理工作站進行后處理。

1.3 圖像分析 由2名影像科醫(yī)師共同分析圖像，綜合分析統(tǒng)一意見后確定診斷。根據(jù)2002年中華中醫(yī)藥學會肛腸分會提出分類（簡稱國內分類）［3］，評價肛瘺分型（國內分類法）、瘺管支數(shù)、內口總數(shù)及瘺管整體。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，以手術結果為對照比較，對研究組與對照組的診斷數(shù)據(jù)行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術結果：1例高位復雜性肛瘺術后肛周感染，3例單純性肛周膿腫；26例高位肛瘺，其中14例復雜性（4例合并肛周膿腫），12例單純性。研究組診斷13例復雜性，準確率92.9%，對照組診斷9例復雜性，準確率64.3%。2組均診斷單純性肛瘺12例。手術發(fā)現(xiàn)瘺管44個，內口39個。2種檢查方法對于瘺管支數(shù)及內口顯示差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表 1）（圖 1，2）。

表1 2組診斷結果與手術結果比較 %（個/個）

3 討論

肛瘺國內分類是依據(jù)瘺管位置及數(shù)目進行的分類，低位指瘺管通過外括約肌皮下部或淺部，高位肛瘺指瘺管達外括約肌深部及以上；單純性指1條瘺管，復雜性指有2個及以上內口或外口，2個外口者通過瘺管與內口相連或并發(fā)支管、膿腫［4］。術前準確評估肛瘺與肛門括約肌之間的關系、瘺管支數(shù)及內口位置，是決定手術治療方案及成功的關鍵。

T2WI抑脂序列對液體具有高敏感性，且脂肪組織高信號被抑制，含膿液的活動性瘺管表現(xiàn)為黑色背景下的高信號，使病變顯示明確［5］。 目前研究［6］已證實T2WI抑脂序列對肛瘺診斷的重要性。T2WI抑脂序列對膿液成分充足的肛瘺和膿腫顯示較清晰，但由于其層面有一定的層厚、層距及部分容積效應等影響，當瘺管內口或部分支管管徑太小時，又因其邊緣纖維組織信號與鄰近肌肉相似，T2WI抑脂序列對這些瘺管顯示較難。肛瘺本質上是肛門直腸周圍化膿性感染的慢性階段，其內口壁及瘺管壁均為富含毛細血管的肉芽組織，因此，T1WI FS增強掃描內口壁及瘺管壁均呈明顯強化，使瘺管顯示更清晰，提高了肛瘺內口及分支診斷的準確性［7-8］。肛周膿腫或肛瘺術后，術區(qū)纖維瘢痕組織交錯生長，T1WI FS增強掃描示瘺管壁強化，而瘢痕及纖維化組織不強化。

3D CUBE是采用超長回波鏈及可變翻轉角等技術進行大范圍容積單塊采集的3D FSE序列，使回波達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，保證了圖像的清晰度、對比度及SNR［2］。瘺管內口的位置決定瘺管切開術時括約肌切開的范圍，且內口的遺漏易導致復發(fā)，因此內口位置的確定非常重要［9］。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，層厚越小越有利于內口的顯示［10］。3D CUBE T2WI壓脂序列層厚（1.4 mm）較T2WI抑脂序列（4 mm）明顯變薄，是GE MRI獨有的三維成像新技術，可行薄層、無間距、各向同性的容積掃描，可行多平面和曲面重組，避免部分容積效應所帶來的假象［11］；其可顯示T2WI FS序列未發(fā)現(xiàn)或顯示不清的肛瘺、小分支及內口，與T1WI FS增強掃描聯(lián)合應用，可減少漏診、誤診。對肛瘺，特別是復雜型肛瘺、肛周膿腫或肛瘺術后復發(fā)的患者，3D CUBE T2WI抑脂序列可作為常規(guī)T2WI FS序列及T1WI FS增強掃描的補充，提高肛瘺分支及內口的檢出率及診斷準確率，減少甚至避免術后復發(fā)。

目 前國內 文獻［2，11-14］已 報道 3D CUBE T2WI 應用于顯示膝關節(jié)解剖結構、前交叉韌帶損傷、外傷后視神經損傷、腮腺成像及肛瘺等。張芳等［2］研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI T2WI抑脂序列與3D CUBE T2WI抑脂序列聯(lián)合應用在顯示瘺管支數(shù)、內口總數(shù)和瘺管整體方面優(yōu)于常規(guī)T2WI抑脂序列，但其未應用T1WI FS增強掃描進行研究。

綜上所述，3D CUBE T2WI抑脂序列聯(lián)合MRI常規(guī)檢查（常規(guī)T2WI抑脂+T1WI FS增強掃描），較MRI常規(guī)檢查能更清晰、準確顯示瘺管支數(shù)、內口總數(shù)及整體情況，可作為肛瘺，特別是復雜性肛瘺或術后復發(fā)患者MRI常規(guī)檢查的有效補充，以提高診斷準確率。

圖1 男，36歲，高位復雜性肛瘺 圖1a 常規(guī)T2WI抑脂序列瘺管顯示不清（箭頭） 圖1b 3D CUBE T2WI抑脂軸位清晰顯示內外括約肌間瘺管及內瘺口，呈高信號（箭頭） 圖1c T1WI FS增強掃描管壁明顯強化呈高信號，中間管腔顯示不清（箭頭） 圖2 男，35歲，肛周膿腫術后2個月高位復雜性肛瘺（箭頭） 圖2a 常規(guī)T2WI壓脂顯示不清（箭頭） 圖2b 3D CUBE T2WI抑脂軸位清晰顯示內瘺口及分支，周圍管壁呈等低信號，中間呈高信號（箭頭） 圖2c T1WI FS增強掃描管壁強化，中間管腔呈低信號（箭頭）