王 憬 ，張極峰 ，于珊珊 ，常 悅 ，于婷婷 ，李 萍

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院①PET/CT室，②CT室，黑龍江 哈爾濱150086）

風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一大組疾病，常見的有自身免疫性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎、骨與關(guān)節(jié)的病變，其病因復(fù)雜［1］。該類疾病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，分為活動期和穩(wěn)定期，病程長、易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)影像學(xué)，如X線、CT、MRI和超聲對風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病基本表現(xiàn)為局部成像，血清實(shí)驗(yàn)室檢查也是非特異性的，均不能顯示風(fēng)濕性疾病的全貌。PET-CT可同時進(jìn)行全身掃描，在風(fēng)濕病或炎癥性疾病，如血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的應(yīng)用也越來越多［2］。通過PET-CT可全面了解風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的解剖和功能定位，彌補(bǔ)其他影像學(xué)檢查的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月至2018年3月于我院行18F-FDG PET-CT檢查的32例風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患者。其中男11例，女21例；年齡17～71歲，中位年齡48歲；3例痛風(fēng)，5例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），6 例 多 發(fā) 性 大 動 脈 炎（takayasu arteritis，TA），4 例強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），9 例成人 Still?。╝dult onset Still’s disease，AOSD）（其中 2 例合并 AS），2 例皮肌炎，3 例風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）。5例TA、7例AOSD和2例PMR以不明原因發(fā)熱就診。痛風(fēng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍組織腫脹、壓痛明顯；2例RA伴關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，4例AS腰骶部、臀部疼痛。32例均根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，結(jié)合相關(guān)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的通用診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biograph mCT 64型PET-CT顯像儀?；颊邫z查前禁食6 h以上，當(dāng)血糖＜10 mmol/L時，根據(jù)體質(zhì)量，靜脈注射18F-FDG，劑量0.1～0.15mCi/kg體質(zhì)量，囑患者靜臥，注射后50～70 min，患者于仰臥位平靜呼吸下行PET-CT圖像采集。掃描參數(shù)：35 mA，120 kV，層厚1.0 mm，掃描時間 1.5～18.0 s，準(zhǔn)直0.6或1.2 mm，掃描時間根據(jù)選取范圍長度、螺距及進(jìn)床速度自動生成。掃描范圍：從頭部至大腿上1/3處，必要時加膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)掃描。CT掃描完成后行PET掃描，采集6～8個床位，2 min/床位。采用Siemens后處理工作站進(jìn)行圖像重建，并進(jìn)行CT與PET融合。

1.3 圖像分析 由2名主任醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，意見不一致時由科室集體閱片討論決定。主要觀察病灶部位、形態(tài)、密度，測量各病灶最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake value max，SUVmax），觀察病灶周圍組織的情況。

2 結(jié)果

2.1 痛風(fēng) 3例跖趾關(guān)節(jié)鄰近軟組織、足底FDG代謝增高；2例痛風(fēng)石形成，同時伴FDG代謝升高（圖1）。

2.2 RA 5例22個關(guān)節(jié)FDG攝取升高，主要表現(xiàn)為雙肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及部分近端掌指關(guān)節(jié)FDG攝取升高，但相應(yīng)部位CT表現(xiàn)未見骨質(zhì)異常（圖 2）。

2.3 TA 6例中5例提示主動脈及其分支FDG代謝升高，但CT顯示僅5例相應(yīng)部位管壁增厚，主要累及主動脈弓、升主動脈、降主動脈、肺動脈、腹主動脈。另外1例腸系膜上動脈FDG代謝升高（圖3）。

2.4 AOSD 9例均表現(xiàn)為骨髓FDG彌漫性攝取升高，脾臟FDG代謝高于肝臟，7例全身部分淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝升高，7例部分關(guān)節(jié)FDG代謝升高，其中2例合并AS（圖4）。

2.5 皮肌炎 雙側(cè)肩部、雙側(cè)胸鎖乳突肌、雙側(cè)臀部肌肉FDG代謝輕度升高，CT未見異常（圖5）。

2.6 PMR 雙側(cè)肩、雙髖、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)周圍可見FDG代謝升高，CT相應(yīng)部位表現(xiàn)未見異常（圖6）。

2.7 AS 4例中，2例表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)FDG代謝升高，CT顯示相應(yīng)部位骨質(zhì)毛糙；2例雙髖FDG代謝升高（圖 7）。

3 討論

風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病是以自身免疫異常為主要發(fā)病機(jī)制的一種慢性特異性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器受累，功能障礙，甚至死亡，疾病的早期診斷尤為重要。目前多以臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查作為該類疾病的診斷依據(jù)，但傳統(tǒng)檢查無法實(shí)現(xiàn)早期診斷，也無法判斷疾病的活動性，常導(dǎo)致患者在疾病晚期發(fā)生功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查都存在局限性，已無法滿足臨床醫(yī)師的診斷要求。18F-FDG PET-CT具有高靈敏度、高分辨力，能顯示全身范圍內(nèi)的病變。

3.1 痛風(fēng)與PET-CT 痛風(fēng)是臨床常見的嘌呤代謝紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為高尿酸血癥及由其引起的關(guān)節(jié)旁或關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作和關(guān)節(jié)畸形，常在早期誤診導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失［3］。近年來，痛風(fēng)發(fā)病年齡逐漸呈年輕化趨勢，且早期就診的患者不斷增多，本研究中年齡最小17歲。因此，研究痛風(fēng)早期階段的影像學(xué)表現(xiàn)具有重要意義。本研究3例患病關(guān)節(jié)周圍軟組織伴FDG代謝較正常組織高，但CT上相應(yīng)部位未見明顯改變，2例伴痛風(fēng)石形成，且FDG代謝升高，由此可見PET-CT不僅能顯示解剖上的變化，還能根據(jù)代謝判斷其功能變化。痛風(fēng)發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型，且無特異性，若及時行PET-CT，可提示臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)檢查，對痛風(fēng)早期診斷和治療具有重要意義。

3.2 RA與PET-CT RA是一種慢性全身性自身免疫性疾病，致畸致殘性較高［4］。X線發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕時，多為RA發(fā)展的后期，已造成了不可逆的結(jié)構(gòu)損害。CT可顯示早期RA患者腕關(guān)節(jié)小的骨質(zhì)侵蝕病灶，可清晰顯示關(guān)節(jié)面各個部位，并可顯示關(guān)節(jié)的骨質(zhì)細(xì)節(jié)情況，但無法評價病變的活動期。已有研究［5］顯示，SUV值與關(guān)節(jié)痛、腫脹等臨床指數(shù)相關(guān)。Beckers等［6］對 356個關(guān)節(jié)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG PET-CT 在 RA 診斷中的敏感度達(dá)90%，且SUV值的高低、FDG升高的關(guān)節(jié)數(shù)與該病病程相關(guān)。本組5例共22個關(guān)節(jié)，其中2例6個關(guān)節(jié)伴腫痛及壓痛，未見明顯畸形改變，且該6個關(guān)節(jié)SUV值相對較高。RA的病理基礎(chǔ)是滑膜炎，其炎癥活性的評估對于預(yù)測未來關(guān)節(jié)的破壞很重要，已有研究［6］證實(shí)RA對18F-FDG的攝取可反映滑膜炎的活度。由此可見，PET-CT可能在RA的早期診斷中有重要價值。

3.3 TA與PET-CT TA是動脈的一種非特異性炎癥，嚴(yán)重時可致殘或死亡［7］，早期無明顯的缺血性臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞、體質(zhì)量下降等全身癥狀，診斷較困難。本研究6例TA中5例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診，另外1例腫瘤篩查時發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈FDG代謝升高。18F-FDG能夠顯示炎癥葡萄糖的代謝［8］，當(dāng)血管發(fā)生炎性反應(yīng)時，F(xiàn)DG 代謝升高，且SUV值越高，提示炎癥活動性越大［9］，故可用18F-FDG PET-CT反映大動脈的血管炎癥反應(yīng)［10］。雖然血管造影術(shù)是診斷血管炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但其應(yīng)用的對比劑有腎毒性，且不能顯示血管壁的改變，而CTA一次僅能顯示某一特定血管，僅能觀察出血管重塑后的炎性改變，不能提示血管的早期炎癥反應(yīng)［11］。18F-FDG PET-CT能夠在動脈血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變前發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)，以利于大動脈炎的早期診斷［9］。 Webb 等［12］對18例TA行18F-FDG PET-CT研究發(fā)現(xiàn)，其診斷TA的靈敏度及特異度分別為92%和100%。PET-CT能夠發(fā)現(xiàn)早期TA，尤其對于以發(fā)熱為首發(fā)癥狀患者的診斷有重要意義。

3.4 AOSD與PET-CT AOSD可能與感染或免疫紊亂相關(guān)［13］。 尤陽等［14］分析 10 例 AOSD 的 FDG PETCT表現(xiàn)，其中骨髓FDG攝取升高為100%，而脾臟為90.9%，淋巴結(jié)和關(guān)節(jié)均為75.0%。本組9例AOSD患者PET-CT均表現(xiàn)為脾臟及骨髓FDG攝取彌漫性升高，其中7例伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大及FDG攝取升高，7例關(guān)節(jié)攝取升高。另外，本組9例中，2例合并AS，可能與人類白細(xì)胞抗原HLA各亞型相關(guān)。AOSD是發(fā)病機(jī)制尚不清楚的一組臨床綜合征，嚴(yán)重時伴多器官功能損害［15］，所以早期診斷及早期治療尤為重要。目前國內(nèi)外常采用排除性診斷［16］，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)無法滿足早期診斷早期治療的需求，如何提升早期診斷效率成為近年研究的重要方向。本研究也發(fā)現(xiàn)PET-CT在AOSD的早期診斷中有較大優(yōu)勢。PET-CT還可評價AOSD疾病活動狀態(tài)和治療效果［17］。

3.5 皮肌炎與PET-CT 皮肌炎是一組因多種病因?qū)е碌膹浡怨趋兰⊙装Y性疾病，其臨床發(fā)病與細(xì)胞免疫異常及體液免疫異常相關(guān)［18］。 裴蕾［19］報道18F-FDG PET-CT測定的近端肢帶肌的SUV值對皮肌炎的診斷價值較高，可反映疾病的活動度，同時也對皮肌炎疾病緩解時間具有重要提示作用。本組2例均以腫瘤篩查目的行PET-CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩部、雙側(cè)胸鎖乳突肌、雙側(cè)臀部肌肉FDG代謝輕度升高，隨訪后診斷為皮肌炎。裴蕾［19］的研究也表明，亞臨床皮肌炎患者雖無臨床癥狀，但其肌肉的FDG代謝較正常人高，且CT顯示相應(yīng)部位未見異常，表明肌肉已出現(xiàn)異常，提示PET-CT在皮肌炎早期診斷中具有一定價值。

3.6 PMR與PET-CT PMR典型的癥狀是雙側(cè)肩部、頸部、臀部肌肉疼痛，伴晨僵持續(xù)或超過30 min。PMR目前無確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但一些研究［20］給出了診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。本研究3例中，1例長收肌起點(diǎn)FDG攝取升高，這與Rehak等［21］回顧性分析89例PET-CT研究的部分結(jié)果一致。Baba等［22］報道1例既往有腦出血病史的患者，雙側(cè)肩部、臀部不適伴晨僵，實(shí)驗(yàn)室檢查提示C反應(yīng)蛋白升高，余檢查未見異常，CT增強(qiáng)掃描提示血管壁增厚，行PET-CT檢查時確診巨細(xì)胞動脈炎，同時發(fā)現(xiàn)肩部、臀部SUV攝取升高，提示患者可能患PMR，該患者口服類固醇及甲氨蝶呤后復(fù)查，SUV值明顯下降。Yamashita等［23］研究發(fā)現(xiàn)，PET-CT診斷PMR的敏感度和特異度分別為92.6%和90.0%，但同時表明肩關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)SUV值升高并非PMR的特異性表現(xiàn)，這與本研究中2例雙肩及髖關(guān)節(jié)放射性攝取升高略有不符。

3.7 AS與PET-CT AS是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱的慢性進(jìn)行性炎性疾病，臨床表現(xiàn)主要為腰、背、頸、臀、髖疼痛伴關(guān)節(jié)腫脹感，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。因此，早期診斷和抗感染治療，對延緩AS患者病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量有重大意義［24］。本組4例均由于腰背部、臀部疼痛就診。在Yamashita等［17］回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，若患者在棘突、坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子的SUV值升高，提示為PMR或脊柱關(guān)節(jié)病的起止點(diǎn)炎；若椎體和骶髂關(guān)節(jié)的SUV值升高，則可能為脊柱關(guān)節(jié)炎；放射性攝取在脊柱關(guān)節(jié)炎中高于RA與PMR（P＜0.05）。早期出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累的AS患者，通過全身PET-CT掃描，發(fā)現(xiàn)異常時及時行局部斷層掃描，有助于減少漏診。

綜上所述，PET-CT對風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，如AOSD、PMR、TA、RA、AS的診斷具有較高的敏感度和特異度，特別是在疾病的早期和活動期。通過18F-FDG PET-CT可全面了解風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的解剖和功能定位，系統(tǒng)性顯示疾病范圍，有利于與非風(fēng)濕性疾病的鑒別診斷，其FDG在不同細(xì)節(jié)解剖部位的攝取升高，也可用于風(fēng)濕免疫性疾病種類之間的鑒別，彌補(bǔ)其他影像學(xué)檢查的不足。PET-CT可輔助診斷早期風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，準(zhǔn)確評估全身器官及組織受累范圍與程度，為制訂最佳治療方案提供關(guān)鍵性信息，早期診斷、及時治療可避免危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 男，21歲，痛風(fēng) 圖1a，1b 分別為MIP圖像及融合圖像，雙側(cè)軟組織FDG代謝增高（紅箭），最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）為4.1 圖2 女，42歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 圖2a，2b 分別為MIP圖像及CT圖像，雙側(cè)肩、雙側(cè)肘、雙側(cè)腕、雙側(cè)近端掌指關(guān)節(jié)FDG代謝增高（紅箭），SUVmax為4.3，CT示相應(yīng)部位未見異常 圖3 男，36歲，多發(fā)性大動脈炎 圖3a，3b 分別為MIP圖像及融合圖像，雙側(cè)頸動脈、主動脈弓、升主動脈、降主動脈、腹主動脈FDG代謝增高（黑箭），SUVmax為5.4（箭頭） 圖4 女，45歲，成人Still病 圖4a，4b 分別為融合圖像及MIP圖像，脾臟代謝明顯高于肝臟，SUVmax為8.6，全身骨髓FDG代謝彌漫性增高，SUVmax為5.1 圖5 女，48歲，皮肌炎 圖5a，5b 分別為MIP圖像及融合圖像，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織、雙側(cè)胸鎖乳突肌FDG代謝輕度增高，SUVmax為3.1（箭頭） 圖6 女，48歲，風(fēng)濕性多肌痛 圖6a，6b 均為MIP圖像，雙膝、雙髖關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)周圍FDG代謝增高，SUVmax為4.8（箭頭） 圖7 男，32歲，強(qiáng)直性脊柱炎 圖7a，7b 分別為融合圖像及MIP圖像，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)FDG代謝增高，髂骨、骶骨骨髓FDG代謝增高，SUVmax為5.4，CT示雙側(cè)髂骨關(guān)節(jié)面骨質(zhì)毛糙（箭頭）