劉 露 郭忠英

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院病理科(223300)

胃叢狀纖維黏液瘤(gastric plexiform fibromyxoma)是一種少見的胃腸道間葉源性腫瘤，為WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(2010版)中新增的分類[1]。Takahashi等[2]于2007年首次報(bào)道了2例胃叢狀纖維黏液瘤，當(dāng)時(shí)命名為“叢狀血管黏液樣肌纖維母細(xì)胞性腫瘤(plexiform angiomyxoid myofibroblastic tumor)”。迄今為止，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道僅50余例。本文報(bào)道1例胃體叢狀纖維黏液瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床和組織病理學(xué)特征、免疫表型、診斷和鑒別診斷進(jìn)行討論。

病例：患者男性，60歲，因“上腹部隱痛不適2個(gè)月”于2018-02-06收治入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適2個(gè)月，為陣發(fā)性發(fā)作，自服藥物(具體不詳)后癥狀無明顯緩解。既往體健，無其他消化道癥狀。

入院體格檢查無陽性體征，血常規(guī)和生化指標(biāo)檢查無異常。胃鏡檢查示胃體下部后壁見一黏膜下隆起，表面潰瘍形成(圖1)。內(nèi)鏡超聲檢查示一均勻低回聲病變，起源于肌層，截面直徑3 cm。CT檢查示胃竇部近幽門處見類圓形腫塊，大小約30 mm×32 mm，邊界尚清，靜脈期顯著不均勻強(qiáng)化。臨床考慮胃間質(zhì)瘤破潰可能，遂行腹腔鏡胃腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于胃體后壁近胃竇部，大小約3 cm×3 cm×4 cm，呈球形，未侵及漿膜。

術(shù)后部分胃壁組織送病理檢查。表面黏膜4 cm×3.5 cm，黏膜中央見潰瘍，直徑1.5 cm。黏膜下見腫塊，大小為4 cm×3 cm×2 cm，切面半透明膠凍樣，質(zhì)中，與周圍組織界限欠清，漿膜面尚光滑。光學(xué)顯微鏡低倍鏡下見腫瘤位于黏膜下層和肌層，呈叢狀、片狀，浸潤性生長，與胃壁肌層交錯(cuò)排布(圖2A)，表面黏膜潰瘍形成；間質(zhì)富含黏液樣基質(zhì)和薄壁小血管，可見少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，呈束狀排列，胞質(zhì)呈淡嗜伊紅色，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁不明顯，核分裂象罕見。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(部分+)(圖2B)，波形蛋白(vimentin)彌漫強(qiáng)陽性(圖2C)，CD117、CD34、Dog-1、MyoD1、結(jié)蛋白(desmin)、鈣調(diào)結(jié)合蛋白(caldesmon)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、β-連環(huán)蛋白(β-catenin)、Bcl-2、細(xì)胞角蛋白(CK)、S-100、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)均陰性。

圖1 胃鏡檢查示腫瘤位于黏膜下，突向胃腔，表面見潰瘍

討論：胃間葉源性腫瘤以胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)最為常見，也可見炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤、神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤、侵襲性纖維瘤病等。叢狀纖維黏液瘤是WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(2010版)中新增的分類，發(fā)病率低，無明顯性別差異，多見于成年人，兒童和青少年偶發(fā)[3]。胃叢狀纖維黏液瘤多發(fā)生于胃竇，少部分位于胃底或胃體[4-6]，食管、十二指腸、結(jié)腸、膽囊叢狀纖維黏液瘤亦有個(gè)案報(bào)道[7-10]。臨床表現(xiàn)無特異性，以上消化道癥狀為主，可表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、貧血、黑便、幽門梗阻、腹部腫塊等，部分病例經(jīng)由其他疾病檢查(如膽囊結(jié)石)或健康體檢偶然發(fā)現(xiàn)。胃鏡檢查可見腫瘤位于黏膜下，呈息肉樣突向胃腔，表面黏膜可光滑、完整，部分中央凹陷、潰瘍形成，周邊黏膜隆起。內(nèi)鏡超聲檢查通常顯示腫塊起源于肌層，均勻低回聲。胃叢狀纖維黏液瘤根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)無法與GIST鑒別，常誤診為GIST。

A：腫瘤呈叢狀生長，浸潤胃壁肌層(HE染色，×100)；B:腫瘤細(xì)胞表達(dá)SMA(免疫組化EnVision法，×100)；C：腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin(免疫組化EnVision法，×100)

圖2腫瘤組織病理學(xué)表現(xiàn)和免疫組化標(biāo)記

大體表現(xiàn)上，腫瘤位于黏膜下，為實(shí)性，與周圍組織分界較清或不清，表面黏膜可完好，亦可有臍樣凹陷或潰瘍，切面灰白、灰黃，部分半透明樣，質(zhì)韌。光學(xué)顯微鏡低倍鏡下見腫瘤位于胃壁內(nèi)，少部分可長入黏膜內(nèi)或突破漿膜。腫瘤細(xì)胞呈叢狀、結(jié)節(jié)狀生長，與胃壁平滑肌交錯(cuò)排列，叢狀結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)大小、形態(tài)不一，間質(zhì)富含黏液。高倍鏡下見梭形腫瘤細(xì)胞位于黏液樣基質(zhì)內(nèi)，間質(zhì)小血管豐富，可有少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，無明顯異型性，罕見核分裂象。免疫組化標(biāo)記顯示腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA、肌特異性肌動(dòng)蛋白(MSA)、vimentin，提示腫瘤細(xì)胞有部分肌纖維母細(xì)胞性分化，部分病例可表達(dá)desmin、H-cal-desmon等以及CD10和孕激素受體(PR)，CD117(c-kit)、CD34、Dog-1、S-100、ALK等為陰性[2,4-7,10]。本例免疫組化標(biāo)記結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。分子學(xué)檢測(cè)顯示叢狀纖維黏液瘤患者無c-kit和血小板源性生長因子受體α(PDGFRA)基因突變[2,5-6,10]，部分病例可檢測(cè)到GLI1基因易位[6]，提示必要時(shí)可行分子學(xué)檢測(cè)作為輔助診斷手段。

胃叢狀纖維黏液瘤需與其他原發(fā)于胃的間葉源性腫瘤相鑒別：①GIST：黏液型GIST少見，免疫組化標(biāo)記CD117、CD34、Dog-1陽性，分子學(xué)檢測(cè)存在c-kit、PDGFRA基因突變。②炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤：好發(fā)于兒童和青少年，腫瘤由增生的梭形纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，呈束狀或漩渦狀排列，間質(zhì)內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤，免疫組化標(biāo)記ALK陽性，分子學(xué)檢測(cè)常有ALK基因重排。③神經(jīng)鞘瘤：影像學(xué)顯示腫瘤邊界清晰，腫瘤組織束狀區(qū)與網(wǎng)狀區(qū)交替分布，常見柵欄狀排列，免疫組化標(biāo)記S-100陽性。④平滑肌瘤：腫瘤細(xì)胞呈編織狀排列，細(xì)胞核呈兩頭鈍圓的“雪茄”樣，免疫組化標(biāo)記SMA、desmin、H-caldesmon彌漫強(qiáng)陽性。⑤侵襲性纖維瘤病：好發(fā)于女性，纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞過度增生，浸潤周圍組織，免疫組化標(biāo)記β-catenin核陽性。

胃叢狀纖維黏液瘤的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)式選擇與腫瘤大小、部位和患者年齡有關(guān)。腫瘤體積較大者選擇部分胃切除術(shù)，較小的病變可選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。文獻(xiàn)報(bào)道中患者術(shù)后均預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]。本例患者術(shù)后隨訪7個(gè)月，情況良好，也證實(shí)了胃叢狀纖維黏液瘤的惰性生物學(xué)行為。