徐梅琳 孫曉敏 劉占舉 鐘 穎 張秋琴

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化科1(200072) 上海寶山區(qū)仁和醫(yī)院消化科2

背景：克羅恩病(CD)和腸結(jié)核在疾病表現(xiàn)上有一定相似性，但治療方法完全不同。兩者的鑒別診斷具有重要臨床意義。目的：探討結(jié)核干擾素-γ釋放試驗(TB-IGRA)陽性在CD與腸結(jié)核鑒別診斷和治療中的意義。方法：連續(xù)納入2015年1月—2018年5月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院56例擬診CD、TB-IGRA陽性且最終明確診斷為CD(23例)或腸結(jié)核(33例)的患者，分析TB-IGRA對診斷、治療的影響。結(jié)果：ROC曲線分析顯示，TB-IGRA診斷結(jié)核感染的cut-off值為100 pg/mL，相應(yīng)敏感性和特異性分別為88%和74%。TB-IGRA≥100 pg/mL的患者中4例為CD，29例為腸結(jié)核，而TB-IGRA<100 pg/mL的患者中，19例為CD，4例為腸結(jié)核(P<0.05)。TB-IGRA≥100 pg/mL和<100 pg/mL的CD患者中，有結(jié)核病史者分別占75.0%(3/4)和5.3%(1/19)(P<0.05)。診斷性抗結(jié)核治療在TB-IGRA≥100 pg/mL患者中的有效率顯著高于TB-IGRA<100 pg/mL者(96.2%對22.2%, P<0.05)。結(jié)論：在CD與腸結(jié)核的鑒別診斷中，100 pg/mL或可成為TB-IGRA的陽性界值。TB-IGRA≥100 pg/mL對腸結(jié)核的診斷意義較大，建議首選診斷性抗結(jié)核治療；TB-IGRA<100 pg/mL時則應(yīng)綜合分析、判斷。既往結(jié)核感染史可能導(dǎo)致TB-IGRA假陽性結(jié)果。

Diagnosis, Differential

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種腸道非特異性慢性炎癥性疾病，病情和病程具有反復(fù)復(fù)發(fā)、進(jìn)展性、毀損性的特點。近年我國炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)發(fā)病人數(shù)呈明顯上升趨勢，其發(fā)病機(jī)制和臨床研究面臨著巨大的挑戰(zhàn)。腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，CD與腸結(jié)核的病因和發(fā)病機(jī)制完全不同，治療方法迥異甚至相左，但二者在臨床、內(nèi)鏡表現(xiàn)等方面卻有一定的相似性，給臨床診斷和治療帶來困難。

結(jié)核干擾素-γ釋放試驗(tuberculosis interferon-gamma release assay, TB-IGRA)系采用酶聯(lián)免疫原理定量檢測人全血標(biāo)本經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性重組抗原體外刺激后產(chǎn)生的干擾素-γ(IFN-γ)濃度，據(jù)此判斷是否感染結(jié)核。本研究通過對TB-IGRA陽性且明確診斷為CD或腸結(jié)核的患者進(jìn)行分析，探討TB-IGRA陽性對兩者臨床鑒別診斷和治療的指導(dǎo)意義及其出現(xiàn)假陽性結(jié)果的可能原因。

對象與方法

一、一般資料

連續(xù)納入2015年1月—2018年5月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化科就診的484例擬診CD并行TB-IGRA檢測的患者，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，受檢者檢測前均被充分告知并簽署知情同意書。對其中檢測結(jié)果陽性的81例患者進(jìn)行追蹤隨訪，其中12例在隨訪中明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)，3例明確診斷為白塞病(Behcet’s disease)，10例臨床資料不完整或拒絕隨訪，最終共56例明確診斷為CD或腸結(jié)核的患者納入分析，其中男性39例，女性17例，年齡16～74歲，平均(43.5±14.8)歲，CD 23例，腸結(jié)核33例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. CD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2018年中國《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[1]：缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)(癥狀、體征以及有無相關(guān)并發(fā)癥)、實驗室檢查(血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等)、影像學(xué)檢查(小腸CT、小腸MR等)、內(nèi)鏡檢查(結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡，必要時小腸鏡等)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，密切隨訪，排除腸結(jié)核、白塞病、UC、感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等后確診。

2. 腸結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社《實用內(nèi)科學(xué)》第15版[2]：結(jié)合患者有無既往腸外結(jié)核感染史(開放性肺結(jié)核等)、臨床表現(xiàn)(消化道癥狀以及全身癥狀、腹部體征等)、實驗室檢查(PPD試驗、TB-IGRA等)、影像學(xué)檢查(肺部CT、小腸CT等)、組織病理學(xué)檢查(抗酸染色等)，以及對疑診患者行診斷性抗結(jié)核治療，密切臨床隨訪，除外CD、UC、白塞病、結(jié)腸腫瘤、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫等后確診。

三、TB-IGRA

使用北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司的結(jié)核感染T細(xì)胞檢測試劑盒(體外釋放酶聯(lián)免疫法)，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。檢測范圍為2～400 pg/mL，結(jié)果≥14 pg/mL且≥N/4(N為本底對照培養(yǎng)管檢測值)判定為陽性。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、TB-IGRA診斷結(jié)核感染ROC曲線分析

TB-IGRA試劑盒的陽性判定標(biāo)準(zhǔn)為≥14 pg/mL，但觀察發(fā)現(xiàn)擬診CD并進(jìn)入追蹤隨訪的71例TB-IGRA陽性患者中，CD與腸結(jié)核患者的檢測值分布有較明顯的分區(qū)現(xiàn)象，提示其陽性界值可進(jìn)一步優(yōu)化，以便更好地指導(dǎo)首選診斷性抗結(jié)核治療的時機(jī)。以臨床確診結(jié)核感染為金標(biāo)準(zhǔn)，在71例患者中通過繪制ROC曲線評價TB-IGRA的診斷效能，結(jié)果顯示其診斷結(jié)核感染的cut-off值為100 pg/mL，相應(yīng)敏感性為88%，特異性為74%(圖1)，故后續(xù)以100 pg/mL為界值進(jìn)行分析。

1-特異性

二、CD與腸結(jié)核在TB-IGRA陽性區(qū)域內(nèi)的分布

56例納入分析的患者中，23例TB-IGRA<100 pg/mL，33例TB-IGRA≥100 pg/mL。TB-IGRA<100 pg/mL的患者中CD 19例[手術(shù)病理明確診斷5例，內(nèi)鏡活檢病理明確診斷3例，綜合分析結(jié)合診斷性治療明確診斷11例(其中4例予美沙拉嗪治療后癥狀改善，7例病初予抗結(jié)核治療效果不佳后轉(zhuǎn)為CD相關(guān)治療：3例美沙拉嗪，3例英夫利西單抗，1例美沙拉嗪聯(lián)合激素，癥狀均改善)]，腸結(jié)核4例(手術(shù)病理明確診斷1例，腹水檢查提示抗酸桿菌明確診斷1例，診斷性抗結(jié)核治療明確診斷2例)。TB-IGRA≥100 pg/mL的患者中CD 4例(手術(shù)病理明確診斷2例，內(nèi)鏡活檢病理明確診斷1例，1例病初予抗結(jié)核治療效果不佳后轉(zhuǎn)予美沙拉嗪聯(lián)合激素治療癥狀改善)，腸結(jié)核29例(手術(shù)病理明確診斷3例，內(nèi)鏡活檢病理明確診斷1例，診斷性治療明確診斷25例，其中23例予抗結(jié)核治療癥狀改善，2例病初予美沙拉嗪治療癥狀無改善后改予抗結(jié)核治療癥狀改善)。25例TB-IGRA≥100 pg/mL、接受診斷性抗結(jié)核治療的患者經(jīng)2～3個月的治療臨床癥狀均有所緩解，其中16例復(fù)查結(jié)腸鏡示內(nèi)鏡下表現(xiàn)較前改善，2例復(fù)查TB-IGRA檢測值較前有所下降。上述結(jié)果提示TB-IGRA≥100 pg/mL提示結(jié)核感染的可能性大(χ2=27.80,P<0.05)(表1)，敏感性為87.9%(29/33)，特異性為82.6%(19/23)。

三、既往結(jié)核感染史與TB-IGRA

TB-IGRA≥100 pg/mL但最終診斷為CD的4例患者中，2例既往有肺結(jié)核病史，1例有腸結(jié)核病史，1例結(jié)核病史不明；而TB-IGRA<100 pg/mL的19例CD患者中僅1例既往有結(jié)核性胸膜炎病史。該結(jié)果表明，既往結(jié)核感染史可引起TB-IGRA陽性(P=0.008 7)(表2)。

四、診斷性抗結(jié)核治療在TB-IGRA陽性患者中的療效

腸結(jié)核患者內(nèi)鏡活檢病理檢出率較低，TB-IGRA檢測值為選擇是否需診斷性抗結(jié)核治療提供了一定的依據(jù)。23例TB-IGRA<100 pg/mL的患者中，9例接受診斷性抗結(jié)核治療者中僅2例有效。而33例TB-IGRA≥100 pg/mL的患者中，26例接受診斷性抗結(jié)核治療者中25例有效(P<0.05)(表3)。該結(jié)果提示，對于TB-IGRA≥100 pg/mL且無明確病理診斷者，建議首選診斷性抗結(jié)核治療；TB-IGRA 14～99 pg/mL、無明確病理診斷的患者，則應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析，考慮是否首選診斷性抗結(jié)核治療。

五、臨床表現(xiàn)在TB-IGRA陽性患者中的鑒別診斷意義

在臨床表現(xiàn)方面，CD患者的病程通常較長，73.9%(17例)病程大于1年，平均病程(5.2±6.6)年；腸結(jié)核患者病程相對較短，84.8%(28例)病程不足1年(χ2=19.61,P<0.05)，平均病程(0.8±1.4)年。5例CD患者存在肛周病變，腸結(jié)核患者無一例發(fā)現(xiàn)肛周病變。此外，TB-IGRA≥400 pg/mL的腸結(jié)核患者多有體質(zhì)量下降(P=0.004)(表4)。上述結(jié)果表明，在TB-IGRA陽性患者中，病程、是否存在肛周病變、是否有體質(zhì)量下降對CD與腸結(jié)核的鑒別均有一定提示作用。

表1 CD與腸結(jié)核在TB-IGRA陽性區(qū)域內(nèi)的分布 n(%)

表3 診斷性抗結(jié)核治療在TB-IGRA陽性患者中的療效 n(%)

表4 腸結(jié)核患者體質(zhì)量與TB-IGRA的關(guān)系 n(%)

討 論

我國是全球第二大結(jié)核病高發(fā)國家，2013年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計中國結(jié)核病年新發(fā)病例數(shù)約為82萬，其中肺外結(jié)核占3.8%[3]；2017年結(jié)核發(fā)病例數(shù)約為77萬，而肺外結(jié)核占5%[4]。結(jié)核發(fā)病例數(shù)雖較前下降，但肺外結(jié)核的比率和絕對值均明顯增加。我國IBD發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢，文獻(xiàn)報道1950—2000年我國CD發(fā)病率為0.848/10萬[5]，而2011—2012年1年間以廣州為例CD發(fā)病率即達(dá)到1.22/10萬[6]。腸結(jié)核是肺外結(jié)核中較常見的一種類型，其與CD在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡特征、組織病理學(xué)改變上有一定的相似性，且臨床上難以獲得細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)，需結(jié)合各項檢查結(jié)果綜合分析、判斷。因兩者治療方法完全不同，誤診可能延誤原發(fā)病的治療甚至加速病情進(jìn)展。如腸結(jié)核誤診為CD，糖皮質(zhì)激素或生物制劑治療可能引起結(jié)核播散；而CD誤診為腸結(jié)核給予抗結(jié)核治療，可能導(dǎo)致病情加重[7]。因此兩者的鑒別診斷具有重要臨床意義。

結(jié)核分枝桿菌感染引起的主要是細(xì)胞免疫反應(yīng)，CD4+T細(xì)胞作為細(xì)胞免疫的一部分可被結(jié)核分枝桿菌抗原致敏，致敏的T細(xì)胞再次受到相關(guān)抗原刺激后，可產(chǎn)生細(xì)胞因子IFN-γ[8]。TB-IGRA系采用酶聯(lián)免疫原理衡量特異性抗原介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)度，結(jié)核分枝桿菌特異性重組抗原刺激結(jié)核分枝桿菌感染者的特異性T細(xì)胞并使其增殖、釋放IFN-γ，通過檢測特異性T細(xì)胞釋放的IFN-γ濃度可判斷個體是否感染結(jié)核分枝桿菌。

CD和腸結(jié)核患者最常見的癥狀為腹痛、腹瀉，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。CD患者多有肛周病變、瘺管形成。本研究納入分析的TB-IGRA陽性CD和腸結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報道基本一致，但兩者病程存在顯著差異，CD病程相對較長，腸結(jié)核病程則通常在1年以內(nèi)。TB-IGRA≥400 pg/mL的腸結(jié)核患者更易出現(xiàn)體質(zhì)量下降，提示TB-IGRA可能與結(jié)核感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，總體而言，活動性結(jié)核患者外周血特異性T細(xì)胞的IFN-γ分泌量明顯高于非活動性結(jié)核患者，但與結(jié)核部位(肺內(nèi)或肺外)無關(guān)。TB-IGRA陽性提示感染結(jié)核分枝桿菌，但不能用于活動性結(jié)核病與潛伏性結(jié)核感染的臨床鑒別[11]。CD患者使用免疫抑制劑或生物制劑治療易誘發(fā)結(jié)核活動。本研究通過繪制ROC曲線，在擬診CD、TB-IGRA陽性并最終在追蹤隨訪中獲得確診的71例患者中評價TB-IGRA對結(jié)核感染的診斷效能，并進(jìn)一步分析以ROC曲線得到的TB-IGRA cut-off值(100 pg/mL)為陽性界值鑒別CD與腸結(jié)核的可行性。對TB-IGRA≥100 pg/mL的患者行診斷性抗結(jié)核治療，絕大多數(shù)患者癥狀得以改善。因此患者如存在腸道相關(guān)表現(xiàn)，在結(jié)腸鏡和活檢病理不能完全明確診斷的情況下，如TB-IGRA≥100 pg/mL，應(yīng)首先考慮腸結(jié)核可能，推薦行診斷性抗結(jié)核治療。

TB-IGRA診斷結(jié)核感染雖有較好的特異性，且不受卡介苗和大多數(shù)非致病性分枝桿菌的影響，但仍不能排除如海分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌、蘇加爾分枝桿菌等含有RD1(region of difference)基因組區(qū)域的極少數(shù)非結(jié)核分枝桿菌菌種導(dǎo)致感染的可能[12]。本研究結(jié)果顯示，TB-IGRA≥100 pg/mL 對腸結(jié)核與CD的鑒別診斷有較高的敏感性和特異性(87.9%和82.6%)，但研究同時發(fā)現(xiàn)非腸結(jié)核(CD)患者的既往結(jié)核感染史可導(dǎo)致TB-IGRA≥100 pg/mL，故臨床上需考慮既往結(jié)核感染導(dǎo)致TB-IGRA假陽性的可能。

綜上所述，TB-IGRA對于結(jié)核感染的診斷有較高的特異性和敏感性。在CD和腸結(jié)核患者中，100 pg/mL 或可成為TB-IGRA的陽性界值，對鑒別診斷以及治療方案的選擇起重要指導(dǎo)作用。TB-IGRA≥100 pg/mL對腸結(jié)核的診斷意義較大，建議首選診斷性抗結(jié)核治療；TB-IGRA<100 pg/mL時則應(yīng)綜合分析、判斷，對于無明確診斷依據(jù)或不能排除結(jié)核感染者，仍建議首先采取抗結(jié)核治療。TB-IGRA檢測值大小與結(jié)核感染活動度可能有一定相關(guān)性；既往結(jié)核感染史可能導(dǎo)致TB-IGRA假陽性結(jié)果。由于本研究樣本量較小，上述結(jié)論需在大樣本研究中進(jìn)一步驗證。