王晗，劉紅霞，杜春燕，付迎欣，趙杰，韓夢(mèng)汐，王莎莎，吳絲絲，胡閱，李嘉琪

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，102488；2 天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津，300192）

腎移植是終末期腎病最有效的替代療法。腎移植受者術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥、急慢性排斥反應(yīng)、免疫抑制劑的毒副作用及原發(fā)病復(fù)發(fā)等，其對(duì)心理產(chǎn)生極大的壓力，影響腎移植受者預(yù)后和生活質(zhì)量［1］。樂觀是積極心理學(xué)研究中的核心概念之一，是個(gè)體對(duì)未來事件結(jié)果的積極期望［2］。心理一致感是個(gè)體面對(duì)內(nèi)外環(huán)境應(yīng)激、 壓力時(shí)具有的資源和對(duì)生活意義的感知，一種積極的認(rèn)知傾向［3］。研究發(fā)現(xiàn)［4-5］，心理一致感和樂觀對(duì)生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生影響。高心理一致感和樂觀的個(gè)體面對(duì)疾病帶來的各種不利因素時(shí)，積極利用自身具有的資源并采取促進(jìn)健康的行為。GUSTAVSSON-LILIUS 等［6］發(fā)現(xiàn)，樂觀在一定程度上調(diào)節(jié)了心理一致感對(duì)精神障礙的影響，即心理一致感的壓力保護(hù)作用的一部分能夠被樂觀所解釋。目前，關(guān)于腎移植受者生活質(zhì)量與樂觀和心理一致感的相關(guān)性研究較少。本研究對(duì)腎移植受者生活質(zhì)量與樂觀和心理一致感現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析三者的關(guān)系，以期為提高腎移植受者心理水平和生活質(zhì)量提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2017年10月-2018年1月在天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心就診的295 例腎移植受者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②初次接受腎移植，且移植時(shí)間超過3個(gè)月；③移植腎有功能；④具有一定的讀寫能力及語言溝通能力良好；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾患或意識(shí)障礙；②接受兩次以上或兩種以上器官移植。

1.2 方法

1.2.1 樣本量估算 本研究在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)需要使用多元線性回歸分析生活質(zhì)量的影響因素，一般認(rèn)為多元線性回歸中的樣本例數(shù)至少是自變量個(gè)數(shù)的5～10 倍［7］，預(yù)計(jì)本研究樣本數(shù)為40～80 例，路徑分析時(shí)理論上樣本量應(yīng)在100 例以上，200 例以上更佳［8］，樣本量共需240～280 例，考慮樣本丟失情況，本研究預(yù)計(jì)收集300 例腎移植受者。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，第1部分內(nèi)容包括腎移植受者年齡、性別、就業(yè)狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式等人口學(xué)特征；第2 部分內(nèi)容包括腎移植受者移植器官來源、移植術(shù)后時(shí)間、透析類型、透析時(shí)間、 免疫抑制劑應(yīng)用等疾病特征及治療相關(guān)基本情況。

1.2.2.2 生活取向測(cè)驗(yàn)量表（revised life orientation test，LOT-R） 該量表由SCHEIER 等［9］于1994年修訂，量表共10 個(gè)條目，其中6 個(gè)測(cè)試條目（3 個(gè)正向條目及3 個(gè)反向條目）和4 個(gè)掩飾條目，每個(gè)條目采用Likert-5 級(jí)評(píng)分（1 分為非常不同意，5 分為非常同意）。測(cè)試條目中，條目1 表示“在不確定的時(shí)候，我通常會(huì)期望最好”，條目3 表示“如果某事對(duì)我來說可能會(huì)出錯(cuò)，那么它就會(huì)出錯(cuò)”，條目4表示“我對(duì)自己的未來始終是樂觀的”，條目7 表示 “我?guī)缀醪黄谕虑榘次业囊庠赴l(fā)展”，條目9表示“我很少指望好事會(huì)發(fā)生在自己身上”，條目10 表示“總的來說，我更期望好事而不是壞事發(fā)生在我身上”。總分為6 個(gè)測(cè)試條目得分相加，總分為6～30 分，得分越高，代表越樂觀。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.70，重測(cè)信度為0.66［10］。本研究的Cronbach's α 系數(shù)為0.68。

1.2.2.3 心理一致感量表 （sense of coherence-13，SOC-13） 本研究采用包蕾萍等［11］修訂SOC-13，量表內(nèi)容包括可理解性 （5 個(gè)條目）、 可管理性（4個(gè)條目）和有意義性（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，每個(gè)條目采用Likert7 級(jí)評(píng)分（1～7 分），其中5 個(gè)條目為反向題，8 個(gè)條目為正向題。量表總分為各維度得分之和，總分為13～91 分，得分越高，心理一致感越好。心理一致感總分13～63 分代表低水平，64～79 分代表中等水平，80～91 分代表較高水平［12］。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.76，重測(cè)信度為0.61。本研究的Cronbach's α 系數(shù)為0.87。

1.2.2.4 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷（the MOS 36-item short form health survey，MOS SF-36） 該量表由美國(guó)波士頓健康研究［13］編制，內(nèi)容包括生理功能（physical function，PF）、 生理職能 （role-physical，RP）、軀體疼痛（body pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social function，SF）、情感職能（role emotional，RE）、和精神健康（mental health，MH）8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，生理健康總分 （physical component summary scale，PCS）由前4 個(gè)維度得分計(jì)算得出，得分范圍為0～100 分，得分越高反映生理健康越好；心理健康總分 （mental component summary scale，MCS） 由后4個(gè)維度得分計(jì)算得出，得分范圍為0～100 分，得分越高，得分越高反映心理健康越好。該量表各維度的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.66 ～0.94。本 研 究 的Cronbach's α 系數(shù)為0.73。

1.2.3 調(diào)查方法 由課題負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋研究目的、過程及意義，由研究對(duì)象自行填寫。所有問卷當(dāng)場(chǎng)記錄、核實(shí)并回收。發(fā)放問卷300 份，回收有效問卷295 份，有效回收率98.33%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)使用SAS9.4 軟件及Mplus7.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同特征腎移植受者生活質(zhì)量中的生理和心理健康得分的比較采用t 檢驗(yàn)或方差分析。采用Pearson相關(guān)分析法對(duì)腎移植受者生活質(zhì)量與樂觀和心理一致感相關(guān)性進(jìn)行探討。采用多元逐步回歸分析法對(duì)影響生活質(zhì)量因素進(jìn)行分析?；谥鸩交貧w分析結(jié)果，采用結(jié)構(gòu)方程模型（structual equation modeling，SEM）解釋樂觀在心理一致感和生活質(zhì)量間的中介作用。χ2/df 越接近1，表示模型擬合越好。一般來說，比較適配度指數(shù)（comparative fit index，CFI）、非規(guī)范適配度指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）值大于0.90 及標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（standardizedrootmeansquareres- idual，SRMR）、 漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）小于0.08 表示擬合合理［8］。

2 結(jié)果

2.1 腎移植受者生活質(zhì)量與樂觀和心理一致感得分情況

295 例腎移植受者生活質(zhì)量中生理健康總分（47.02±7.30）分，心理健康總分（46.87±11.14）分。SOC-13 總分（64.04±14.07）分。LOT-R 總分（22.07±3.08）分。

2.2 腎移植受者不同特征及其生活質(zhì)量得分比較

腎移植受者不同特征及其生活質(zhì)量得分比較見表1。從表1可見，在生理健康領(lǐng)域中，不同年齡、 就業(yè)狀況和移植術(shù)后時(shí)間的腎移植受者得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在心理健康領(lǐng)域中，不同文化程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和移植術(shù)后時(shí)間的腎移植受者得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 腎移植受者生活質(zhì)量與樂觀和心理一致感的相關(guān)性

腎移植受者生理健康領(lǐng)域、心理健康領(lǐng)域得分均與樂觀得分呈正相關(guān) （r 值分別為0.314、0.332，均P＜0.001）。腎移植受者生理健康領(lǐng)域、心理健康領(lǐng)域得分均與心理一致感得分呈正相關(guān)（r 值分別為0.275、0.693，均P＜0.001）。腎移植受者心理一致感與樂觀得分呈正相關(guān)（r=0.218，P＜0.001）。

2.4 腎移植受者生活質(zhì)量影響因素多元逐步回歸分析

將腎移植受者生活質(zhì)量中的生理健康、心理健康得分分別作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素和樂觀及心理一致感得分為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析（賦值方式見表2），結(jié)果見表3～4。從表3可見，第1 層中，年齡和移植術(shù)后時(shí)間作為控制變量進(jìn)入模型，兩者共解釋了生理健康領(lǐng)域得分變異系數(shù)的9.00%。第2 層中，樂觀和心理一致感進(jìn)入回歸模型，兩者共解釋生理健康領(lǐng)域得分變異系數(shù)的9.50%。從表4可見，第1 層中，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和移植術(shù)后時(shí)間作為控制變量進(jìn)入模型，兩者共解釋了心理健康領(lǐng)域得分變異系數(shù)的7.00%。第2 層中，樂觀和心理一致感進(jìn)入回歸模型，兩者共解釋了心理健康領(lǐng)域得分變異系數(shù)的44.70%。

2.5 腎移植受者樂觀在心理一致感與生活質(zhì)量的中介效應(yīng)分析

以心理一致感為自變量（X），樂觀為中介變量（M），生理健康領(lǐng)域和心理健康領(lǐng)域?yàn)橐蜃兞浚╕），將3 個(gè)變量進(jìn)行路徑分析，采用最大似然法對(duì)參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，并根據(jù)修正指標(biāo)進(jìn)行擬合修正，采用bootstrap 分析中介效應(yīng)。具體檢驗(yàn)步驟見圖1～2。因樂觀的第3 個(gè)條目“如果某事對(duì)我來說可能會(huì)出錯(cuò)，那么它就會(huì)出錯(cuò)”路徑系數(shù)不顯著，在擬合過程中刪除。究其原因，可能是該條目語義不明確，腎移植受者理解起來有所偏差，導(dǎo)致該條目反映的信息質(zhì)量下降。生理健康領(lǐng)域模型適配度指標(biāo)顯示：χ2/df =2.5，CFI =0.925，TFI =0.901，SRMR =0.056，RMESA=0.071；心理健康領(lǐng)域模型適配度 顯 示：χ2/df =2.98，CFI =0.927，TFI =0.904，SRMR=0.051，RMESA=0.082，結(jié)果顯示，各適配指標(biāo)均在可接受的范圍內(nèi)，表示模型擬合理想。從圖1和圖2可見，心理一致感對(duì)生活質(zhì)量生理健康領(lǐng)域和心理健康領(lǐng)域的直接效應(yīng)為0.736 和2.297，樂觀在心理一致感與生活質(zhì)量起到了部分中介作用，中介作用大小分別為0.035×22.653=0.799 和0.031×22.339=0.701（均P ＜0.01），心 理一致感對(duì)生活質(zhì)量生理健康領(lǐng)域和心理健康領(lǐng)域的總效應(yīng)=直接效應(yīng)+中介效應(yīng)，分別為1.535和2.998（均P＜0.01）。由此可知，樂觀對(duì)生活質(zhì)量生理健康領(lǐng)域和心理健康領(lǐng)域總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率分別為52.05%（0.799/1.535×100%）和23.45%（0.701/2.998×100%）。

表1 腎移植受者不同特征及其生活質(zhì)量得分比較 （n=295；分，±s）

表1 腎移植受者不同特征及其生活質(zhì)量得分比較 （n=295；分，±s）

性別項(xiàng)目 n 得分生理健康F/t P 得分心理健康F/t P男女年齡（歲）18～44 45～59≥60文化程度初中及以下高中/中專大專及以上就業(yè)狀況在崗不在崗婚姻狀況未婚已婚離異或喪偶醫(yī)療付費(fèi)方式保險(xiǎn)/公費(fèi)自費(fèi)家庭月收入（元）＜3000 3000～5999 6000～9999≥10000經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無輕中重透析類型（n=294）血液透析腹膜透析血透/腹透均做過透析時(shí)間（n=294）＜3年3～5年＞5年器官來源尸體活體移植術(shù)后時(shí)間＜5 個(gè)月5～10 個(gè)月＞10 個(gè)月免疫抑制劑應(yīng)用1 種2 種3 種4 種5 種183 112 146 112 37 79 115 101 94 201 54 211 30 282 13 157 90 29 19 23 31 96 145 246 37 11 241 38 15 256 39 192 37 66 6 58 215 13 3 47.32±6.99 46.55±7.79 49.14±6.10 45.00±7.36 44.78±9.04 47.58±6.54 45.63±8.04 48.18±6.76 48.63±6.33 46.27±7.61 48.40±6.31 46.98±7.29 44.90±8.59 46.99±7.38 47.80±5.42 47.26±6.98 45.60±7.86 48.08±7.87 50.23±4.67 48.15±8.53 48.27±6.11 47.96±7.40 45.96±7.17 46.91±7.20 47.49±7.36 48.35±9.71 46.96±7.37 48.28±6.37 45.05±8.44 46.72±7.49 49.00±5.59 48.25±6.67 46.13±7.51 43.95±8.01 48.91±6.81 47.42±7.74 46.88±7.19 45.50±7.79 52.58±4.94 1.08 0.279 22.13＜0.001 5.67 0.059 2.62 0.009 2.97 0.226 0.16 0.872 7.07 0.070 6.25 0.100 1.06 0.589 2.02 0.365 1.79 0.074 16.79＜0.001 2.88 0.579 47.28±10.88 46.21±11.59 47.78±10.71 45.61±11.91 47.12±10.33 46.58±10.55 45.28±11.68 48.92±10.75 48.28±9.59 44.69±11.93 47.64±9.83 47.46±10.91 41.37±13.62 46.91±11.25 46.09±8.85 46.26±11.84 46.73±10.87 48.37±9.60 50.36±8.18 49.17±10.18 50.20±8.65 48.47±9.73 44.74±12.26 46.83±11.20 48.58±9.49 43.65±14.34 46.42±11.26 49.98±9.29 47.37±12.53 46.73±11.26 47.83±10.42 48.30±10.01 47.10±9.91 42.61±13.72 45.17±13.74 47.68±9.09 46.82±11.52 46.66±8.74 39.77±25.83 0.66 0.507 1.74 0.418 6.73 0.035 1.14 0.252 5.07 0.080 0.61 0.540 2.57 0.463 9.08 0.028 1.15 0.562 3.65 0.161 0.29 0.776 8.25 0.016 0.52 0.971

表2 自變量賦值方式

表3 影響腎移植受者生理健康因素多元逐步回歸分析 （n=295）

表4 影響腎移植受者心理健康因素多元逐步回歸分析 （n=295）

3 討論

3.1 腎移植受者生活質(zhì)量與樂觀、 心理一致感現(xiàn)狀分析

本結(jié)果顯示，腎移植受者的生理健康領(lǐng)域總分為（47.02±7.30）分，心理健康領(lǐng)域總分為（46.87±11.14）分，提示患者生活質(zhì)量水平偏低，與MOUELHI等［14］的研究結(jié)果一致。腎移植受者術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，并且由于移植術(shù)后各種并發(fā)癥、急慢性排斥反應(yīng)、免疫抑制劑的毒副作用及原發(fā)病復(fù)發(fā)等原因，腎移植受者常處在不佳的健康狀態(tài)，發(fā)生生理和社會(huì)功能喪失，同時(shí)對(duì)自身的健康狀況及未來發(fā)展存在擔(dān)心，影響其生活質(zhì)量［15］。本結(jié)果顯示，腎移植受者的心理一致感總分為（64.04±14.07）分，說明該群體的心理一致感總體處于中等偏低的水平，與武海環(huán)［16］的研究結(jié)果相似。本研究對(duì)象中，65.76%（194/295）受教育程度在高中/中專及以下，文化水平較低，對(duì)于疾病知識(shí)的掌握欠缺，認(rèn)知欠理性，對(duì)于疾病的相關(guān)治療和預(yù)后發(fā)展的結(jié)果不易理解并接受；術(shù)后免疫抑制劑應(yīng)用3種以上有78.30%（231/295），81.69%（241/295）的腎移植受者存在中到重度經(jīng)濟(jì)困難，對(duì)其健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，使腎移植受者面臨來自內(nèi)部和外部的壓力，導(dǎo)致其心理一致感偏低。本研究顯示，腎移植受者樂觀總分為（22.07±3.08）分，處于中等偏上水平，與COSTA-REQUENA 等［17］的研究結(jié)果類似，可能與本研究對(duì)象較年輕化，且終末期腎病患者在腎移植后，其病情得到了較大的改善有關(guān)，另外經(jīng)歷過移植前的生死考驗(yàn)，腎移植受者在面對(duì)生活中的壓力性事件時(shí)，會(huì)持樂觀積極的態(tài)度勇敢面對(duì)問題，更加珍惜自己的生命或嘗試完成自己的夢(mèng)想讓自己的生命不留遺憾。

圖1 腎移植受者樂觀在心理一致感與生理領(lǐng)域的中介效應(yīng)分析

3.2 腎移植受者生活質(zhì)量與樂觀及心理一致感的關(guān)系

研究表明［16］，心理一致感是腎移植受者生活質(zhì)量的重要保護(hù)因素。本結(jié)果顯示，腎移植受者生理健康領(lǐng)域、 心理健康領(lǐng)域得分均與心理一致感得分呈正相關(guān)（均P＜0.001），即受者心理一致感越好，其生活質(zhì)量越高。研究表明［18］，消極悲觀者的治療依從性較差，生理功能下降，容易導(dǎo)致各種不良健康事件。本結(jié)果表明，移植受者生理健康領(lǐng)域、心理健康領(lǐng)域得分與樂觀得分均呈正相關(guān)（均P＜0.001），即受者心理樂觀對(duì)生活質(zhì)量有積極的促進(jìn)作用。心理一致感是心理健康的保護(hù)因子，對(duì)樂觀具有正向預(yù)測(cè)作用［19］。本結(jié)果顯示，腎移植受者心理一致感與樂觀得分呈正相關(guān)（r=0.218，P＜0.001）。腎移植受者對(duì)認(rèn)識(shí)疾病、資源利用和應(yīng)對(duì)壓力的能力得到提高，可以促進(jìn)其正向的心理建設(shè)。

圖2 腎移植受者樂觀在心理一致感與心理領(lǐng)域的中介效應(yīng)分析

3.3 腎移植受者樂觀水平在心理一致感與生活質(zhì)量間具有中介作用

本結(jié)果顯示，腎移植受者心理一致感水平對(duì)其生活質(zhì)量的影響效應(yīng)中，樂觀水平所介導(dǎo)的中介效應(yīng)占生理健康領(lǐng)域、 心理健康領(lǐng)域生活質(zhì)量總效應(yīng)的52.05%和23.45%。因此，可通過改善患者樂觀水平，提高心理一致感對(duì)生活質(zhì)量的干預(yù)效果。家屬和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注受者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)受者表達(dá)內(nèi)心的感受，并給予相應(yīng)的支持和心理干預(yù)，指導(dǎo)受者從情感和認(rèn)知上去理解疾病管理并采取應(yīng)對(duì)策略，幫助受者體會(huì)到價(jià)值感和意義感，從而減輕疾病的心理負(fù)擔(dān)。在關(guān)注腎移植受者的情緒狀態(tài)，采用以坐姿冥想、身體掃描等形式為主的正念減壓療法［20］或以書寫、行為等任務(wù)形式為主的積極心理干預(yù)方法［21］，最大限度地激發(fā)其正向心理潛能。此外，理性情緒療法也可有效改善負(fù)性情緒。同時(shí)，可開展疾病咨詢或認(rèn)知行為療法［22］對(duì)受者進(jìn)行積極的健康教育，指導(dǎo)鼓勵(lì)腎移植受者學(xué)會(huì)自我調(diào)整和尋求 幫助，采用積極的應(yīng)對(duì)方式和積極樂觀的人生態(tài)度，坦然面對(duì)疾病問題，主動(dòng)尋求幫助并積極參與治療，實(shí)現(xiàn)移植后全面康復(fù)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，腎移植受者生活質(zhì)量處于低水平，樂觀和心理一致感水平與其相關(guān)；樂觀水平是心理一致感與生活質(zhì)量的重要中介因素之一。應(yīng)加強(qiáng)腎移植受者心理狀態(tài)的評(píng)估，同時(shí)密切關(guān)注受者情感變化，給予情感和精神上的支持，以提高腎移植受者樂觀和心理一致感水平，從而改善受者心理水平及生活質(zhì)量。