寧靖佳

摘 要：分級(jí)診療作為深化醫(yī)改的一項(xiàng)衛(wèi)生政策，對(duì)于解決當(dāng)前看病難的問題發(fā)揮著重要的作用。通過對(duì)分級(jí)診療相關(guān)政策以及實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)分級(jí)診療在患者、大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三個(gè)維度存在利益博弈的情況，建議通過構(gòu)建一個(gè)功能互補(bǔ)、分工協(xié)作、信息互通、利益共享的醫(yī)聯(lián)體來重構(gòu)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并輔之以合適的醫(yī)保政策予以引導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;醫(yī)患利益;醫(yī)聯(lián)體;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

中圖分類號(hào)：R197.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）04-0186-03

在大醫(yī)院“人滿為患”、基層醫(yī)院“門可羅雀”的就醫(yī)現(xiàn)狀下，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源與人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾使得當(dāng)前人們看病難的問題越來越突出。國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年9月11日發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），為各地探索分級(jí)診療提供了指導(dǎo)方向[1]。但目前分級(jí)診療成效并不是很理想。本文通過對(duì)當(dāng)前我國(guó)分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀的了解，探索阻礙分級(jí)診療落實(shí)的原因，在此基礎(chǔ)上提出破解分級(jí)診療的思路和對(duì)策建議。

一、分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀

本文擬通過各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)、病床使用率、不同疾病在各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率來反映當(dāng)前我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀。

第一，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量與診療人次數(shù)。醫(yī)療衛(wèi)生資源供給情況與患者就診情況的對(duì)比最能反映分級(jí)診療的實(shí)施情況。據(jù)《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》可知，截至2016年年底，我國(guó)醫(yī)院的數(shù)量為29 140個(gè)，僅占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的2.96%，而承擔(dān)的診療人次數(shù)為326 956萬人，是全部診療人次數(shù)的41.22%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為926 518個(gè)，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的94.22%，承擔(dān)的診療人次數(shù)為436 663萬人，僅占全部診療人次數(shù)的55.05%，還遠(yuǎn)未達(dá)到《意見》中“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%”的指標(biāo)要求。與此同時(shí)，醫(yī)院一少（數(shù)量少）一多（診療人次多）與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一多（數(shù)量多）一少（診療人次少）的對(duì)比，更加凸顯出我國(guó)分級(jí)診療目前面臨的窘境，反映出居民看病難的現(xiàn)象仍在持續(xù)惡化。

第二，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率。各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率也是反映分級(jí)診療實(shí)施情況的一個(gè)重要指標(biāo)。據(jù)《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》可知，醫(yī)院的病床使用率為85.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率59.7%。這說明，患者看病仍趨向于大醫(yī)院，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源閑置與浪費(fèi)的同時(shí)，也阻礙了分級(jí)診療的推進(jìn)。

第三，不同疾病在各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率。不同疾病在各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率也能反映出分級(jí)診療的實(shí)施情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年急癥、重癥、疑難雜癥數(shù)量大約占全部疾病數(shù)量的15%[2]，這部分患者去大醫(yī)院就診是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹５鶕?jù)《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》可知，醫(yī)院每年承擔(dān)的診療人次數(shù)是全部診療人次數(shù)的41.22%。這說明，常見病、慢性病、小病患者在醫(yī)院全部診療人次數(shù)當(dāng)中的占比仍高達(dá)63.61%，相當(dāng)一部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被一些常見病、慢性病、小病所占用，從而使得真正有需要的人不能及時(shí)得到滿足，這在很大程度上導(dǎo)致人們看病“相對(duì)難”，分級(jí)診療難以得到有效落實(shí)。

二、分級(jí)診療制約瓶頸

當(dāng)前我國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)模式主要有差異化醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建、家庭醫(yī)生簽約制等模式，但所取成效甚微，各地看病難的現(xiàn)象仍未得以解決，究其原因，在于未能找到制約分級(jí)診療落實(shí)的關(guān)鍵瓶頸。

分級(jí)診療的政策目標(biāo)是患者能夠遵循“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式，各級(jí)醫(yī)院能夠上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作，共同承擔(dān)起全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。但實(shí)際運(yùn)行過程中，這一政策受到了來自患者和醫(yī)院共同的阻礙，原因在于患者和醫(yī)院在看病這一問題上達(dá)成了一致，即患者就醫(yī)盲目向上、大醫(yī)院來者不拒、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉敷衍。而三方的一致性恰恰與分級(jí)診療的政策目標(biāo)相違背。本文將基于患者、大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三方的角度來分析政策目標(biāo)與醫(yī)患利益沖突的根源。具體如下：

（一）患者角度

分級(jí)診療要求患者基層首診，康復(fù)回社區(qū)，但在當(dāng)前基層薄弱、雙向轉(zhuǎn)診不暢的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局下，這一制度無疑會(huì)損害患者的利益，必然會(huì)受到來自患者的阻撓，具體原因有以下幾方面。

1.基層薄弱，難以滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。隨著經(jīng)濟(jì)收入水平的提高，人們看病更注重的是性價(jià)比，即綜合大醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)療花費(fèi)與其享受到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的性價(jià)比來選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)?；鶎訜o論是醫(yī)療設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境，還是醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)等都不及大醫(yī)院，患者更加信賴大醫(yī)院的醫(yī)生，而不相信基層醫(yī)生的看病能力，故而不愿意去基層看病。

2.雙向轉(zhuǎn)診面臨風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)院與大醫(yī)院無論是信息還是資源等都存在壁壘，現(xiàn)有的醫(yī)連體僅局限于形式上的合作，實(shí)際運(yùn)行過程中各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間并未實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)、資源共享、結(jié)果互認(rèn)，導(dǎo)致上轉(zhuǎn)患者面臨重復(fù)檢查、增加費(fèi)用、延誤病情等風(fēng)險(xiǎn)，下轉(zhuǎn)患者因基層用藥范圍有限，不能享受同質(zhì)化、連續(xù)性服務(wù)[3]，從而阻礙了分級(jí)診療的推進(jìn)。

（二）大醫(yī)院角度

醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)個(gè)體，其追求的是利益最大化。分級(jí)診療意味著大醫(yī)院要釋放相當(dāng)一部分患者到基層，這無疑會(huì)削減大醫(yī)院的收入來源，影響到大醫(yī)院的收益。此外，缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，以及當(dāng)前醫(yī)保付費(fèi)制度的不合理也是阻礙大醫(yī)院遵循分級(jí)診療的又一制約因素。

1.患者意味著收入來源。在國(guó)家財(cái)政投入有限的情況下，醫(yī)院為維持自身生存，必須通過增加患者人頭數(shù)來增加醫(yī)院收入，獲取利潤(rùn)。分級(jí)診療將絕大部分患者留在基層，使得大醫(yī)院收入銳減，醫(yī)院難以維持自身發(fā)展，必然會(huì)選擇與分級(jí)診療背道而馳。

2.缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員憑自身主觀意愿或患者意愿進(jìn)行轉(zhuǎn)診[4]，許多進(jìn)入康復(fù)期的患者、慢性病患者長(zhǎng)期占據(jù)大醫(yī)院床位，急癥患者、重癥患者“一床難求”的現(xiàn)象屢見不鮮，導(dǎo)致人們看病難的問題持續(xù)惡化，分級(jí)診療難以有效推進(jìn)。

3.醫(yī)保付費(fèi)制度不合理。在總額預(yù)付制的付費(fèi)方式的約束下，大醫(yī)院傾向于接收病癥較輕的患者，而拒收重?；颊?。這就導(dǎo)致大醫(yī)院一方面非常愿意接收來自基層的門診患者或是癥狀較輕的患者，另一方面又不太情愿“放人”，對(duì)于一些達(dá)到“下轉(zhuǎn)”條件的患者，大醫(yī)院基于自身利益的需求而選擇不開下轉(zhuǎn)單，導(dǎo)致大醫(yī)院“一床難求”。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)角度

分級(jí)診療難以推進(jìn)的另一原因在于基層沒能把好關(guān)，這主要在于：

1.全科醫(yī)生數(shù)量不足。截至2016年年底，我國(guó)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量為1.51人，與《意見》中“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生”的要求還有較大的差距。全科醫(yī)生數(shù)量匱乏，導(dǎo)致其一方面無法提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，另一方面也很難有精力為居民提供日常保健、心理咨詢等健康服務(wù)，從而很難承擔(dān)起“守門人”的責(zé)任。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接收患者動(dòng)力不足。目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“收支兩條線”管理，基層醫(yī)生的薪酬待遇與晉升機(jī)制等與其所提供的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量脫鉤，對(duì)醫(yī)生缺乏激勵(lì)性，造成基層醫(yī)生沒有動(dòng)力和積極性去接診患者[3]。另一方面，由于基層工作比較辛苦，待遇低，相較大醫(yī)院而言，成長(zhǎng)空間又比較受限，缺乏榮譽(yù)感，進(jìn)而導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性大為下降。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身能力有限。一直以來，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)都較為薄弱，基層醫(yī)生自身能力不足，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，故而出現(xiàn)對(duì)患者推諉敷衍、盲目向上轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象。

綜上，基于以上原因，患者、大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在看病這一環(huán)節(jié)達(dá)成了一致，患者有意愿、也有能力去大醫(yī)院享受性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)，大醫(yī)院基于自身利益也傾向于接收來自基層的非轉(zhuǎn)診患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有動(dòng)力也沒有實(shí)力接收患者，故而造成如今大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門前冷清的局面，分級(jí)診療的推進(jìn)舉步維艱。

三、分級(jí)診療破解思路

分級(jí)診療的目的是讓各級(jí)醫(yī)院回歸其本來的角色定位，讓患者合理有序就醫(yī)。只有醫(yī)院和患者在看病這一環(huán)節(jié)與政策目標(biāo)達(dá)成一致，分級(jí)診療才能夠得以落實(shí)。因此，破解分級(jí)診療的思路在于如何確保醫(yī)患利益與政策目標(biāo)的一致性。對(duì)此，本文提出以下政策建議。

（一）構(gòu)建一個(gè)功能互補(bǔ)、分工協(xié)作、信息互通、利益共享的醫(yī)療聯(lián)合體

功能互補(bǔ)是指各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)互不交叉與重疊。分工協(xié)作是在明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上確保各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)明晰，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)起各自相應(yīng)的責(zé)任。信息互通是指打破各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘，實(shí)現(xiàn)信息互通、檢查結(jié)果互認(rèn)。利益共享是指讓醫(yī)聯(lián)體組合內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為一個(gè)整體來考核，實(shí)現(xiàn)彼此之間利益的一致性。對(duì)此，應(yīng)采取以下具體措施。

1.明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位。分級(jí)診療落實(shí)的關(guān)鍵在于各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要明確自己的功能定位，三級(jí)醫(yī)院以疑難雜癥、重急危癥為主;二級(jí)醫(yī)院以康復(fù)醫(yī)院、?？漆t(yī)院為主;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以預(yù)防保健、常見病、慢性病等為主，避免各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因功能重疊而造成利益沖突。

2.制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確分級(jí)診療病種。通過制定合理的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，為不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定分級(jí)診療病種，按病種實(shí)行責(zé)任醫(yī)療，以此來降低大醫(yī)院普通門診業(yè)務(wù)量，控制大醫(yī)院的非急癥、重癥患者人數(shù)，強(qiáng)化其急診和專科門診服務(wù)，進(jìn)而完善不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制[4]，推動(dòng)分級(jí)診療有效落實(shí)。

3.借助互聯(lián)網(wǎng)，暢通轉(zhuǎn)診渠道。搭建信息共享平臺(tái)，使得基層全科醫(yī)生可以借助該平臺(tái)為需要轉(zhuǎn)診的患者預(yù)約上級(jí)醫(yī)院，縮短轉(zhuǎn)診患者候診時(shí)間[5]，以此確保轉(zhuǎn)診銜接流暢，上轉(zhuǎn)患者不必因重復(fù)性檢查而浪費(fèi)時(shí)間和金錢，甚至延誤病情，下轉(zhuǎn)患者也能得到醫(yī)生持續(xù)關(guān)注。此外，建立綠色轉(zhuǎn)診通道，對(duì)來自基層的轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先提供接診、檢查、住院等服務(wù)[6]，確保雙向轉(zhuǎn)診暢通無阻。

4.建立合理的考核指標(biāo)，確保各級(jí)醫(yī)院利益達(dá)成一致。將醫(yī)聯(lián)體組合內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為一個(gè)整體來進(jìn)行業(yè)績(jī)考核，而非考核單個(gè)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)績(jī)。建立醫(yī)聯(lián)體考核指標(biāo)體系，重點(diǎn)考核醫(yī)聯(lián)體技術(shù)輻射帶動(dòng)情況，將醫(yī)療資源下沉情況、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標(biāo)納入考核體系[7]，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院分工協(xié)作，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的引領(lǐng)、幫扶作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療能力。

（二）提高基層診療能力，擴(kuò)大基層用藥范圍

在承認(rèn)基層的醫(yī)療服務(wù)水平是難以與三甲醫(yī)院相媲美的情況下，如何讓基層留住患者是分級(jí)診療的首要任務(wù)。此處的“留住”包含兩層含義：一是首診在基層;二是康復(fù)回社區(qū)。具體做法，主要以下幾方面。

1.提高基層診療能力。首診在基層就要提高基層的看病能力，使得患者相信在基層能夠看好病。一方面，應(yīng)該增加對(duì)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的投入。無論是從設(shè)備先進(jìn)程度、醫(yī)生資質(zhì)水平以及就醫(yī)環(huán)境等方面都應(yīng)該加大投入，提高基層的看病能力和服務(wù)質(zhì)量。如增加對(duì)基層全科醫(yī)生的供給，建立數(shù)量充足、質(zhì)量保障、規(guī)范有素的全科醫(yī)生隊(duì)伍，提高基層的看病能力，提升患者對(duì)基層的信任，從而實(shí)現(xiàn)基層首診。另一方面，應(yīng)該提高資源使用效率。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是有限的，一味地增加對(duì)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的投入并不現(xiàn)實(shí)。因此，可以借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)行遠(yuǎn)程醫(yī)療[8]，提高基層診療能力的同時(shí)，也方便患者就醫(yī)，使得患者能夠在家門口就享受到與大醫(yī)院同等水平的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，從而吸引患者下沉到基層就診。

2.完善基層設(shè)施條件及擴(kuò)大用藥范圍?？祻?fù)回社區(qū)一般針對(duì)兩類患者：一是肢體待康復(fù)型患者，這部分患者需要社區(qū)提供健全的康復(fù)類器材、設(shè)施等，這就要求我們提高基層的基礎(chǔ)設(shè)施配備。二是慢性病患者，這部分患者需要長(zhǎng)期治療，故而亟需擴(kuò)大基層用藥范圍，使得這些患者能夠在社區(qū)醫(yī)院獲得所需藥品而不必奔波于大醫(yī)院去購(gòu)買藥品。此外，還可以通過延伸處方、集中配送等形式加強(qiáng)基層與上級(jí)醫(yī)院用藥對(duì)接，方便患者就近用藥[6]，同時(shí)也能緩解大醫(yī)院的門診壓力。

（三）醫(yī)保引導(dǎo)

1.針對(duì)基層醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以實(shí)施按人頭付費(fèi)的方式，以此來調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的工作積極性，提升患者在基層的就醫(yī)滿意度;針對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院，可以采用按病種付費(fèi)的方式，這是因?yàn)闊o論是大醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，其按照分級(jí)診療的模式接收的一般都是疑難雜癥或是重癥患者，這些病大都可以制定一套治療方案，這種有針對(duì)性的付費(fèi)方式可以在很大程度上制約大醫(yī)院盲目接收非轉(zhuǎn)診患者及門診患者的傾向。

2.醫(yī)保作為第三方支付機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其對(duì)患者的引導(dǎo)作用。針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院制定差異化醫(yī)保報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。此外，對(duì)于經(jīng)轉(zhuǎn)診患者和非經(jīng)轉(zhuǎn)診患者的報(bào)銷比例也應(yīng)有一定的差異，以此引導(dǎo)人們合理就醫(yī)。

綜上，分級(jí)診療作為五大醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，其最終目的不能僅限于分流患者，更重要的是完善我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，將過去醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和病人之間短暫的、階段性的醫(yī)患關(guān)系，轉(zhuǎn)變成長(zhǎng)期的、連續(xù)的、責(zé)任制的關(guān)系[6]。把大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合到一個(gè)完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)從預(yù)防到治療、康復(fù)、護(hù)理這樣一種連續(xù)、全面的服務(wù)，從而更好地為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略而服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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