沈有碧， 黃濤， 薛道金， 鄭都， 彭子壯

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510370)

隨著我國(guó)人口逐步老齡化的來(lái)臨，高血壓腦出血的發(fā)病率在逐年攀升，其為神經(jīng)外科急重癥之一，有著很高的致殘率和病死率[1-2]。其中丘腦出血、尾狀核出血容易破入腦室，腦出血破入腦室后，除了血腫局部即刻的破壞、腦血腫機(jī)械性壓迫外，腦室內(nèi)血腫還可引發(fā)急性梗阻性腦積水[2]。對(duì)于破入腦室內(nèi)的血腫，以往傳統(tǒng)的治療方法為側(cè)腦室鉆孔置管引流+尿激酶注藥術(shù)。近年的研究表明，腦室鏡輔助下清除腦室內(nèi)血腫與傳統(tǒng)鉆孔引流手術(shù)方式相比，能縮短帶管時(shí)間、降低感染率以及改善患者預(yù)后[3-5]。目前腦室鏡下清除腦室內(nèi)主要有兩種方式，第一種方式為通過(guò)腦室鏡，在空氣環(huán)境下清除腦室內(nèi)血腫；第二種方式為使用腦室鏡，通過(guò)腦室鏡的工作鞘管，在水環(huán)境下清除腦血腫。為了明確這兩種手術(shù)方式的差異，筆者對(duì)廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月至2017年11月收治的高血壓性腦出血破入腦室的患者進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)將研究過(guò)程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集患者42例，按在不同環(huán)境下手術(shù)分為觀(guān)察者及對(duì)照組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病病史；②急性起病，發(fā)病<8 h，臨床表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙和神經(jīng)功能障礙，GCS評(píng)分6～12分；③頭部CT證實(shí)為腦出血破入腦室，三腦室鑄型，其中(腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量<20 mL)，腦室積血按Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，6～12分[6]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦實(shí)質(zhì)出血量>20 mL，或因病情需要同時(shí)行腦實(shí)質(zhì)血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)；②有明確證據(jù)顯示出血是由于腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形引起的；③出血是因腦外傷或腫瘤卒中所致；④腦疝晚期、重要臟器功能不全、凝血功能障礙的病例。

觀(guān)察組21例，其中男13例，女8例；年齡33～72歲，平均(54.0±10.84)歲；頭顱CT影像測(cè)量腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量8～20 mL，平均(12.21±2.32)mL；入院時(shí)GCS評(píng)分6～9分9例，10～12分12例，平均(8.1±3.2)分；Graeb腦室出血評(píng)分6～9分8例，10～12分13例，平均(9.37±2.41)分。對(duì)照組21例，其中男12例，女9例，年齡35～81 歲(57.12±8.73)歲；頭顱CT影像測(cè)量腦內(nèi)血腫量5～20 mL，平均( 11.18±3.72)mL；入院時(shí)GCS評(píng)分6～9分11例，10～12分10例，平均(8.3±1.6)分；Graeb腦室出血評(píng)分6～9分10例，10～12分11例，平均(10.02±1.82)分。兩組患者性別、年齡、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫量、入院時(shí)GCS評(píng)分及Graeb評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 觀(guān)察組在空氣環(huán)境中腦室鏡下行腦血腫清除+腦室置管引流術(shù)，對(duì)照組在水環(huán)境中腦室鏡下行腦室內(nèi)腦血清除+側(cè)腦室置管引流術(shù)。

1.2.1 手術(shù)方法 (1)觀(guān)察組以腦血腫量多的一側(cè)腦室前角穿刺定位(冠狀縫前2.5 cm、中線(xiàn)旁2.5 cm為鉆孔點(diǎn))，切口長(zhǎng)約4 cm，全層切開(kāi)頭皮，顱骨鉆孔并銑刀擴(kuò)大骨孔(大約2.5 cm×2.5 cm)，置入硬通道(商品名：一次性使用組織導(dǎo)管擴(kuò)張器，常州威克醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20152660018)。沿著硬通道置入腦室鏡，使用吸引器，在空氣環(huán)境中清除視野范圍內(nèi)的側(cè)腦室及三腦室血腫，重點(diǎn)清除三腦室血腫，并沖洗三腦室-中腦導(dǎo)水管，如發(fā)現(xiàn)有出血血管可腦室鏡直視下雙極電凝止血，留置腦室引流管，回納骨瓣并固定；(2)對(duì)照組的手術(shù)入路方法同上；置入硬通道后，置入腦室鏡工作鞘及腦室鏡，在水環(huán)境中通過(guò)內(nèi)鏡的工作鞘內(nèi)，使用取瘤鉗、吸引器清除血腫，對(duì)視野范圍內(nèi)側(cè)腦室內(nèi)血腫清除及對(duì)三腦室-中腦導(dǎo)水管沖洗，并留置腦室引流管，回納骨瓣并固定。見(jiàn)圖1。

A、B：觀(guān)察組；C、D：對(duì)照組

1.2.2 術(shù)后處理 上述兩組病例術(shù)后次日均常規(guī)復(fù)查頭顱CT，如腦室血腫有殘余，術(shù)后24 h后開(kāi)始腦室內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)U/次，夾閉2～3 h后開(kāi)放引流，1次/d。拔管時(shí)機(jī)：腦脊液循環(huán)再通，頭顱CT檢查腦室內(nèi)積血明顯減少，試夾腦室引流管觀(guān)察24 h無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高，即可拔除腦室引流管[7]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察比較兩組手術(shù)時(shí)間；術(shù)后帶管時(shí)間、顱內(nèi)感染率、術(shù)后7 d的GCS評(píng)分；術(shù)后第1、3、7兩組均復(fù)查頭顱CT，比較術(shù)后第1、3、7天兩組腦室內(nèi)血腫清除率[(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%]，血腫量計(jì)算參照多田公式V(血腫量)=1/2×長(zhǎng)×寬×層面厚數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、顱內(nèi)感染率及術(shù)后7 d的GCS評(píng)分比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，觀(guān)察組感染率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后7 d的GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時(shí)間(h)帶管時(shí)間(d)感染[例(%)]術(shù)后7 d的GCS評(píng)分(分)觀(guān)察組212±1.14.8±0.71(4.7)11±2.3對(duì)照組214±0.65.1±0.46(28.6)10±3.5t/2值7.3141.7054.2851.094P值0.0000.0950.0380.280

2.2 兩組術(shù)后第1、3、7天腦室內(nèi)血腫清除率比較 觀(guān)察組第1天腦室內(nèi)血腫清除率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3、7天腦室內(nèi)血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)前后的影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)后第1天，頭顱CT顯示兩組的血腫均被有效清除，但觀(guān)察組術(shù)后第1天腦室內(nèi)血腫清除率比對(duì)照組低，見(jiàn)圖2。

項(xiàng)目例數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天觀(guān)察組2163.35±11.3570.48±13.9080.75±9.32對(duì)照組2170.12±10.2375.75±12.2185.36±10.64t值3.9681.3051.493P值0.0030.1990.143

圖2 兩組術(shù)前及術(shù)后第1天頭顱CT影像

3 討論

腦出血并破入腦室屬腦出血重癥，患者病情進(jìn)展快，其原因除了腦出血的原發(fā)性損傷外，更為重要的是因?yàn)槟X血腫形成占位壓迫第三腦室壁及腦室內(nèi)血腫鑄型引起腦脊液循環(huán)通路阻塞，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，而形成繼發(fā)性損傷[8]。清除血腫，早期恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，為此類(lèi)患者的治療中的關(guān)鍵[9]。對(duì)于腦室部分的血腫，傳統(tǒng)手術(shù)方式為側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)+注藥術(shù)，緩解梗阻性腦積水同時(shí)緩慢引流血腫。但多次注藥及長(zhǎng)時(shí)間的帶管引流增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。筆者近幾年來(lái)，針對(duì)腦出血破入腦室的患者，通過(guò)常規(guī)側(cè)腦室前角入路進(jìn)入腦室系統(tǒng)，腦室鏡直視下在空氣環(huán)境中或在水環(huán)境中清除腦室內(nèi)的血腫。在一定范圍內(nèi)，腦室鏡可靈活地改變角度、方向，手術(shù)當(dāng)中即可對(duì)側(cè)腦室、三腦室及中腦導(dǎo)水管上段的血腫進(jìn)行有效地清除，盡早地打通腦脊液循環(huán)通路。綜合文獻(xiàn)報(bào)道[12-14]，我們認(rèn)為對(duì)于腦出血破入腦室的患者，腦室鏡下清除血腫與傳統(tǒng)的側(cè)腦室穿刺外引流+術(shù)鉆孔引流手術(shù)方式相比，有著快速清除血腫、降低顱內(nèi)感染率等優(yōu)勢(shì)。

目前腦室鏡下清除腦室內(nèi)血腫可在空氣環(huán)境或在水環(huán)境中進(jìn)行，本研究主要為比較兩種不同環(huán)境下手術(shù)的差異。因腦室內(nèi)的立體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，視野及操作空間小為使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的缺點(diǎn)。本研究中觀(guān)察組及對(duì)照組均采用常規(guī)側(cè)腦室前角入路，銑刀擴(kuò)大骨孔(大約2.5 cm×2.5 cm)，主要目的為擴(kuò)大視野及操作空間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)由于內(nèi)鏡手術(shù)器械的局限性，在空氣環(huán)境中腦室鏡直視下鏡外直接使用吸引器清除腦室內(nèi)血腫，其血腫清除效率比在水環(huán)境中通過(guò)腦室鏡的工作鞘使用取瘤鉗及吸引器的效率高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮與器械操作的便利性有關(guān)，空氣環(huán)境中的操作便利性較水環(huán)境中的要大，因此清除腦室內(nèi)血腫的效率更高，手術(shù)時(shí)間縮短，而術(shù)后帶管時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因而術(shù)后感染率降低(P<0.05)。(2)空氣環(huán)境中通過(guò)吸引器吸除血腫能更快速地清除血腫，但因腦塌陷的原因，其操作空間受到限制，而水環(huán)境中，因有水的支撐作用，其操作空間相對(duì)較大，因此術(shù)后第1天空氣環(huán)境中腦室血腫清除率比在水環(huán)境中的血腫清除率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3、7天腦室血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與引流管內(nèi)注藥后兩組腦室內(nèi)均能得到充分引流有關(guān)；(3)兩組術(shù)后7 d的GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種不同環(huán)境中清除腦室內(nèi)血腫對(duì)患者預(yù)后的影響無(wú)差異。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備及其操作技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血的研究在逐步深入。筆者認(rèn)為，內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備的更新有可能會(huì)使我們的手術(shù)方式得到不斷地改進(jìn)以及手術(shù)效果得到不斷地提高，譬如腦室鏡下血腫碎吸技術(shù)及設(shè)備在不遠(yuǎn)的將來(lái)如能普及運(yùn)用，則能大大提高手術(shù)的效率。針對(duì)腦出血破入腦室的內(nèi)鏡下手術(shù)，在空氣環(huán)境以及水環(huán)境中操作均有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)具體病例情況選擇，甚至可聯(lián)合使用。