耿水英，張曉輝，王曉輝，申煥霞

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院景華院區(qū)，河南 洛陽，471000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊切除的標準術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)較開放性手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，但隨著病例基數(shù)的擴大，由其引發(fā)的肋、肩部疼痛在外科護理領(lǐng)域受到極大重視，這也是腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理難點之一。文獻報道，LC術(shù)后30%～40%的患者出現(xiàn)肋、肩部疼痛，多發(fā)生于術(shù)后4～6 h[1]。因此為進一步改善腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后軀體及生理舒適度，我院根據(jù)排氣瑜珈及腹腔鏡康復(fù)操制定腹腔鏡手術(shù)后排氣康復(fù)訓(xùn)練，獲得了醫(yī)患的一致好評?，F(xiàn)總結(jié)分析排氣康復(fù)訓(xùn)練護理過程及其體會報道如下。

1 臨床資料

選取2016年2月至2018年2月我院收治的47例LC患者。術(shù)后4～6 h出現(xiàn)明顯肋、肩部疼痛，均為初診患者，無腹腔手術(shù)史、外傷史或肋、肩部疾病、疼痛史?；颊哒J知能力正常，無精神疾患及其他嚴重內(nèi)科疾病，具備正常的溝通及理解能力，活動功能正常。32～70歲，平均(52.23±6.24)歲，其中男20例，女27例。

2 護 理

2.1 常規(guī)護理 包括調(diào)整護理頻率、吸氧、輔助下活動四肢、開展適當被動活動、針對性疼痛護理等。

2.2 制定排氣康復(fù)訓(xùn)練方案 建立排氣康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)小組，由1名護士長與3名責(zé)任護士擔(dān)任，護士長任組長。責(zé)任護士協(xié)助組長根據(jù)排氣瑜珈及腹腔鏡康復(fù)操制定排氣康復(fù)訓(xùn)練步驟，并熟練掌握。訓(xùn)練方案共分為5個步驟，每個步驟耗時 10～20 s，每個步驟重復(fù) 10次，全套時間 15～20 min，術(shù)后當天完成兩次，術(shù)后2～5 d每日1次，首日完成困難者由責(zé)任護士及患者家屬配合完成。

2.3 實施康復(fù)訓(xùn)練 (1)患者在護理人員輔助下調(diào)整姿勢為平臥位，將雙腳并攏，盡可能將腳面繃直，雙臂伸直放于身體兩側(cè)，盡量緊貼身體，將掌心向上翻，盡量撐開肩膀使后背緊貼病床；挺起腹部，指導(dǎo)患者開展腹式呼吸，增加膈肌活動、降低胸腔運動幅度。(2)患者取平臥位，先將兩手置于身體兩側(cè)，緩慢將手掌沿腰部向頭頂方向伸直，在保證耐受的情況下盡可能向上舉伸雙側(cè)上肢，維持10 s后緩慢還原至身體兩側(cè)。(3)兩手掌交叉向上置于腦后，往前抬頭盡可能使下頜部與前胸靠攏，上肢與頭部活動相反。(4)平放雙腿并繃緊，左腿伸直并向上抬升30～45°，隨后放下左腿，右腿開展與左腿一致的運動。(5)兩手于身體兩側(cè)放置，緩慢彎曲雙腿，并將雙腳抬離病床，伸直腳面并使之與床面平行，維持10 s后放下隨即抬高臀部，使其離開病床，維持10 s后放下。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)后肋肩疼痛的原因及影響 文獻報道[2]，傳統(tǒng)3孔法腹腔鏡手術(shù)后有30.0%～40.0%的患者會出現(xiàn)中度及以上肋肩部疼痛，是外科手術(shù)后最常見的非切口疼痛之一，多于術(shù)后4～6 h出現(xiàn)。本研究術(shù)后6 h視覺模擬疼痛評分為(6.21±0.87)，與既往研究結(jié)果一致。分析疼痛出現(xiàn)的原因主要有[3]：(1)殘留CO2對膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激，引發(fā)疼痛。(2)腹腔吸收CO2，使局部形成高碳酸血癥，炎性反應(yīng)增強從而引發(fā)疼痛。(3)膈肌張力過大，手術(shù)牽拉膈肌，出現(xiàn)牽拉性損傷。

3.2 常規(guī)護理及排氣康復(fù)訓(xùn)練效果 腹腔鏡手術(shù)后肋肩疼痛與CO2殘留具有直接聯(lián)系，因此術(shù)后促進殘余CO2排出，減少腹腔殘余CO2對膈肌、膈神經(jīng)的刺激，是緩解術(shù)后肋肩疼痛的重要護理原則[4]。常規(guī)干預(yù)中吸氧、深呼吸、翻身活動等缺乏全身性系統(tǒng)性訓(xùn)練步驟，效果不明顯；鎮(zhèn)痛藥物雖能快速鎮(zhèn)痛，但由于其成癮性及毒副作用尚不建議大量使用[5]。排氣康復(fù)訓(xùn)練建立在排氣瑜珈及腹腔鏡康復(fù)操的基礎(chǔ)上，是包括頭部、上肢、胸腹部、下肢的全身運動，不僅能促進殘余CO2排除，還能刺激肌肉、神經(jīng)起到調(diào)節(jié)作用。本研究術(shù)后VAS評分逐漸降低，表明排氣康復(fù)訓(xùn)練可改善腹腔鏡手術(shù)后肋肩疼痛癥狀。李勇等[6]報道，術(shù)后排氣康復(fù)訓(xùn)練可使LC術(shù)后肩部疼痛于3～5 d完全消失，與本研究結(jié)果一致。

3.3 排氣康復(fù)訓(xùn)練改善術(shù)后肋肩疼痛的機制 (1)排氣康復(fù)訓(xùn)練中，掌心向上翻，后背緊貼病床，挺起腹部，有助于膈下積聚的CO2通過腹膜的吸收及肺部排出體外，從而減少CO2刺激膈神經(jīng)引起的非切口疼痛。(2)腹式呼吸是瑜伽的基礎(chǔ)呼吸方法，增加膈肌運動，降低胸腔運動幅度，上下移動膈肌，因吸氣時膈肌降低，將臟器向下方擠壓，使腹部膨脹，而非胸式呼吸的胸部膨脹。吐氣時膈肌較胸式呼吸上升，深度呼吸吐出殘留于肺底部的CO2。同時深呼吸可消除緊張及焦慮心理，改善疼痛癥狀[7]。(3)四肢反復(fù)拉伸增加腹膜吸收面積，促進殘留的CO2彌散，同時降低肌肉乳酸的堆積。(4)抬高雙下肢、臀部，可使腹腔內(nèi)殘留的CO2上升聚集于盆腔，降低殘留CO2對膈神經(jīng)的刺激。(5)全身范圍內(nèi)的運動可降低肌肉痙攣，改善機體微循環(huán)，促進局部炎性物質(zhì)吸收，減輕膈神經(jīng)刺激[8]。

綜上所述，對于LC術(shù)后肋肩疼痛的患者，在基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)上開展排氣康復(fù)訓(xùn)練可有效改善疼痛癥狀。