濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 魏 強，陳強譜，管清海，朱文濤

胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy，PD)是治療膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌等疾病的手術方法。近年，隨著外科腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)逐漸開展。當腫瘤侵及門靜脈或腸系膜上靜脈時，為了能達到根治性切除的目的，往往需要聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除。2006年陳強譜等[1-2]通過將肝圓韌帶擴張再通，成功修復重建門靜脈、腸系膜上靜脈等腹部大血管。陳強譜等關于肝圓韌帶的研究[3-6]，解決了肝膽胰腫瘤聯(lián)合血管切除后血管修復重建材料的問題。然而，LPD聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除-肝圓韌帶修補重建術技術難度高、操作復雜，本例之前，國內(nèi)外尚無成功案例。近期，我們成功采用LPD聯(lián)合門靜脈切除-肝圓韌帶修補重建術治療1例膽管癌患者，現(xiàn)將體會報道如下?；颊吲?1歲，BMI 22.1 kg/m2，因“上腹部不適伴食欲不振6 d”入院。既往患者身體健康，無高血壓、冠心病、糖尿病病史，無腹部手術史。入院査體：皮膚及鞏膜輕度黃染，全身未觸及明顯腫大淋巴結，腹軟，腹部無壓痛，肋緣下末觸及肝臟，可觸及膽囊，大小約3 cm×2 cm，無壓痛，Murphy征陰性。肝區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后行上腹部CT平掃+增強，結果示：膽總管下段管壁增厚，管腔狹窄，其膽總管上段及肝內(nèi)膽管擴張，膽囊增大，內(nèi)未見明顯異常密度影。MRCP示膽總管胰腺段管腔明顯狹窄，致以上肝內(nèi)外膽管擴張；膽囊體積較大。綜合患者病史、癥狀體征及輔助檢査分析，診斷梗阻性黃疸，考慮膽管癌可能性大，有手術指征。術前予以異甘草酸鎂護肝、口服補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等治療措施，圍手術期執(zhí)行我院加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相關流程。積極術前準備，于2018年7月17日在3D腹腔鏡下采用五孔法施術。術中探查見腹腔無腹水，肝臟呈輕度硬化改變，邊緣變鈍，膽囊床處肝臟膈面呈纖維化改變，約4 cm×3 cm大，膽囊脹大，約12 cm×6 cm×6 cm大，膽總管下端探及質(zhì)硬腫瘤致膽管梗阻，術中經(jīng)過分離探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤約3 cm×1.5 cm×1.5 cm大，侵及門靜脈右側壁，梗阻部位以上的膽管增粗，直徑約2.5 cm，肝十二指腸韌帶內(nèi)可見腫大淋巴結。結合術中情況，切除門靜脈壁范圍較大，直接縫合將導致門靜脈狹窄，遂行PD，聯(lián)合門靜脈切除-肝圓韌帶修補重建術。術中切除受侵的門靜脈右側壁約2.5 cm×1 cm大，完整切除膽總管、肝總管、膽囊、胰頭、十二指腸、遠端胃30%及近端空腸15 cm，同時一并清掃No.5、No.6、No.8、No.12、No.13、No.14淋巴結。切取患者自身肝圓韌帶并修剪，將肝圓韌帶補片置于門靜脈缺損處并進行修補縫合，用5-0 Prolene線將補片縫合于門靜脈缺損部位，去除血管夾，開放門靜脈，見門靜脈血流通暢，修補部位無滲血，重建門靜脈成功。Child術式重建消化道，我們在胰管內(nèi)放置支架引流管1根，4-0 Prolene線分別行后壁、前壁連續(xù)縫合的胰腺-空腸吻合。距胰腸吻合口以遠6 cm處行膽管空腸端側吻合，采用4-0 Prolene線分別行后壁、前壁的連續(xù)縫合。最后行胃空腸吻合，并放置鼻空腸營養(yǎng)管，完成手術(圖1)。術后繼續(xù)執(zhí)行我院ERAS流程，包括圍手術期鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、早期下床活動、早期拔除腹腔引流管等，同時予以護肝、抗凝、預防性應用抗生素等治療。術后8 h患者即開始床旁活動，第2天進水，逐步過渡至普食，第4天排便，腹腔引流管內(nèi)引出液體淀粉酶、膽紅素水平不高，分別于術后第3天、第5天拔除。術后病理提示膽總管中低分化腺癌，侵犯膽管壁全層，侵及門靜脈側壁，送檢淋巴結內(nèi)未查見轉(zhuǎn)移。術后行門靜脈CT及門靜脈彩超，提示門靜脈通暢，無血栓形成。術后患者血糖水平控制良好，第7天起血糖控制在4.0～9.2 mmol/L，逐步停用胰島素，出院前患者未用控制血糖藥物，血糖水平為4.8～6.4 mmol/L。住院期間無胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生，逐步恢復飲食，調(diào)整血糖水平，及時復查影像學檢查等，患者于術后第11天治愈出院，隨訪至今，一般狀況良好。

討 論 腹腔鏡手術具有切口小、疼痛輕、術后康復快等優(yōu)勢，與ERSA理念相符，因此，LPD得到逐步開展。近年，隨著腹腔鏡器械、高清腹腔鏡、3D腹腔鏡等設備的優(yōu)化，使腹腔鏡操作更為精細、精準，也促進了LPD的開展與進步[7]。3D腹腔鏡更是具有視野良好的優(yōu)勢，使操作更為精細，解剖結構更為明確，有助于縮短手術時間、減少術中出血等。國內(nèi)外已有很多醫(yī)學中心開展LPD[8-9]，目前，國內(nèi)LPD技術較為成熟，經(jīng)驗豐富，且已形成專家共識[10]，使其操作更加規(guī)范。

LPD術中需聯(lián)合血管重建的病例數(shù)較少，重建方式主要以切除血管后的端端吻合多見，其次為人工血管替代重建[11]。腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈時，需根據(jù)情況切除部分血管。PD中聯(lián)合門靜脈、腸系膜上靜脈重建的病例已有文獻報道[12-13]，血管重建主要采用人工血管，價格較高，容易形成血栓，且存在組織相容性等問題[14]。陳強譜等于2003年即開始對肝圓韌帶的組織學進行研究，發(fā)現(xiàn)再通后的肝圓韌帶管壁分為內(nèi)膜、中膜及外膜三層，管腔內(nèi)膜光滑面有完整的內(nèi)皮細胞覆蓋，Verhoeff染色可見肝圓韌帶管壁由彈力纖維、膠原纖維及平滑肌構成，結構與正常靜脈相似，具備了作為血管移植材料的解剖學與組織學基礎，可應用于替代、修補腹部靜脈血管[4-5]。使用肝圓韌帶作為自體血管替代材料，具有價格低廉、取材方便、生物兼容性好的優(yōu)點，具有較好的應用前景，且應用肝圓韌帶成功修復了門靜脈、腸系膜上靜脈等腹部重要血管[1-2]。前期相關研究及成功案例，為本例患者行腹腔鏡下自體肝圓韌帶再通后修補門靜脈側壁提供了理論與實踐基礎。本例患者采用5-0 Prolene線修補門靜脈，先用1根針連續(xù)縫合后壁，再用另1根針連續(xù)縫合前壁，縫合后開放門靜脈，未見明顯出血。

圖1 術中操作(A：腫瘤侵犯部分門靜脈右側壁；B：阻斷門靜脈后切除被腫瘤侵犯的門靜脈壁，門靜脈缺損處約2.5 cm×1 cm大；C：切取自體肝圓韌帶；D：膽道探條擴張、再通肝圓韌帶；E：修剪再通后的肝圓韌帶；F：修補門靜脈后壁；G：修補門靜脈前壁；H：開放門靜脈；I：行胰腺-空腸吻合；J：行膽管-空腸吻合；K：胃-空腸吻合；L：擴大臍下切口，取出標本)

術后并發(fā)癥是影響PD后患者恢復的重要因素，傳統(tǒng)PD術后切口相關、感染相關及吻合口相關并發(fā)癥等發(fā)生率較高[15-17]。近年，多中心研究表明，與PD相比，LPD術中出血、術后切口相關并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間等均有下降，出血、胰瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率無明顯升高[18-20]，證實了LPD在實際應用中的價值[21-22]。對于腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈的患者，LPD切除范圍、清掃范圍均可達到標準PD水平，其術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等也未見明顯升高[23-25]，使得LPD較PD具有一定優(yōu)勢[26]。本例患者術后還存在門靜脈狹窄、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥的可能，術后我們及時復查門靜脈CT及彩超，未發(fā)現(xiàn)血栓形成、血管狹窄等問題。同時，本例患者的抗凝時機需把握好，過早抗凝會造成手術創(chuàng)面出血等問題，術后第9天起患者口服波立維75 mg qd，進行抗血栓形成治療，經(jīng)過術后隨訪，未發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥發(fā)生。

本例患者圍手術期執(zhí)行我院ERAS理念及措施，取得了較好的臨床效果。ERAS體現(xiàn)了對患者圍手術期精細化管理的理念，對提高圍手術期安全性、縮短住院時間具有積極意義。2012年歐洲發(fā)布了PD圍手術期ERAS指南，包括對于梗阻性黃疸患者不常規(guī)行術前減黃、對術后發(fā)生胰瘺低風險患者早期拔除引流管等多項內(nèi)容[27]，LPD患者同樣可執(zhí)行ERAS流程，自2015年我院開展ERAS，目前已建立較為成熟的ERAS流程，效果良好。本例患者手術難度大，需行消化道重建，但仍能在ERAS措施中獲益，表現(xiàn)在患者術后疼痛輕、術后下床活動早、胃腸道功能恢復快、術后住院時間縮短等方面，表明LPD圍手術期同樣可執(zhí)行ERAS措施。

綜上所述，肝圓韌帶在重建腹部血管中的應用得到了又一步的擴展，如果術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈，可優(yōu)先考慮通過擴張、再通肝圓韌帶，修補、重建靜脈，減少中轉(zhuǎn)開腹，為下一步在腹腔鏡下行替代重建門靜脈、腸系膜上靜脈打下了基礎。同時，證實了LPD圍手術期完全可執(zhí)行ERAS措施，術后患者疼痛輕，康復更快，切口相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者可從中獲益，社會效益明顯，值得推廣。