張曉冬，莊汝杰，程 輝，李 蕾

第5跖骨基底部骨折是足部常見損傷，目前臨床廣泛應用的是Lawrence and Botte骨折3區(qū)分型法[1]。對于Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折推薦手術治療，而對于I區(qū)骨折治療方式有很大的爭論，主要在于手術治療的必要性以及內固定方式的選擇。目前缺乏關于手術治療方式與非手術治療的結果報道。本研究旨在通過比較分析空心螺釘經雙皮質固定與非手術治療在第5跖骨基底部(I區(qū))骨折中的療效，為其提供更可靠的治療方式。

臨床資料

1 一般資料

2016年2月—2017年6月，陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治30例第5跖骨基底部I區(qū)骨折患者，男性19例，女性11例;年齡18～63歲，平均31.87歲，左足14例，右足16例。30例患者30處骨折。按照治療方法分為非手術組14例，男性9例，女性5例；手術組16例，男性10例，女性6例。手術組由同一位高年資骨科醫(yī)師完成手術，傷后平均2～7d實施切開復位空心螺釘雙皮質內固定術。納入標準：急性閉合性第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折。 排除標準：第5跖骨基底部Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折；兒童骨折；開放性骨折；伴有其他足踝部損傷。本研究經陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準同意，并征得患者本人及家屬同意。

2 治療方法

非手術組：采用短腿石膏托將足固定于中立位2周，隨后在2～4周負重前更換為短腿管型石膏。石膏固定期間鼓勵患者進行髖、膝關節(jié)活動，預防下肢肌萎縮及深靜脈血栓。4～8周復查X線片檢查骨折愈合及患者耐受情況，開始部分負重逐漸完全負重，部分負重前拆除石膏。

手術組：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側髖部墊軟墊，使患肢處于內旋位，術中使用氣壓止血帶，取第5跖骨外側入路，于第5跖骨粗隆部平行第5跖骨干外緣作長約2cm縱形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護血管及腓腸神經，顯露骨折斷端，將足置于中立位，直視下復位骨折斷端，復位鉗臨時固定。取導針于第5跖骨粗隆部，穿過骨折線經過對側骨皮質，透視足正、斜位，見骨折復位良好，選取直徑3.0～3.5mm的空心螺釘，沿導針方向置入，再次透視見骨折復位良好，螺釘穿過對側骨皮質2mm，拔除導針松止血帶，沖洗止血后縫合切口。

手術后康復：給予短腿石膏托外固定2周，術后3d鼓勵患者非負重下扶雙拐下地活動，2周后拆除石膏托，術后3～4周單拐保護下開始部分負重，根據(jù)患者耐受程度及X線片檢查骨折愈合情況，逐漸完全負重行走，術后6～14個月取出空心螺釘。

3 評估指標

評估兩組患者治療后1個月及12個月VAS評分，6、12個月時功能恢復情況，功能恢復采用美國骨科足踝協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中足評分標準評定，共計100分，其中優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。其他指標包括骨折愈合時間、完全負重時間以及并發(fā)癥發(fā)生率(如感染、骨折畸形、延遲愈合、不愈合、再骨折及創(chuàng)傷性關節(jié)炎)。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

30例患者中非手術組1例畸形愈合，其余29例均Ⅰ期愈合，兩組患者治療后1個月VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.100>0.05)，12個月手術組VAS評分明顯低于非手術組(P=0.001<0.05)；AOFAS評分術后6個月手術組優(yōu)于非手術組(P=0.003<0.05)，而術后12個月差異無統(tǒng)計學意義(P=0.124<0.05)；手術組骨折愈合時間短于非手術組(P=0.002<0.05)，完全負重時間早于非手術組(P=0.003<0.05)。手術組16例患者未發(fā)生感染、骨折延遲愈合或不愈合、足部畸形等并發(fā)癥，無皮膚激惹癥狀，術后平均8.3個月(6～14個月)取出空心螺釘，未發(fā)生再次骨折(表1)。典型病例見圖1。

表1 兩組患者一般資料及相關指標比較

圖1患者男性，40歲，行走時扭傷右足。a.術前斜位X線片見第5跖骨基底部I區(qū)骨折；b.術前CT示第5跖骨基底部I區(qū)骨折；c.術后正位X線片，3mm的空心螺釘經雙皮質固定，螺釘出對側皮質約2mm；d.術后12個月正位X線片

討 論

1 第5跖骨基底部解剖特點及致傷機制

跖骨骨折是足部常見的損傷，其中約70%涉及第5跖骨，而第5跖骨的解剖特點使得約80%的骨折發(fā)生于近端，特別是第5跖骨基底部骨折[2]。第5跖骨解剖有以下特點：(1)骨性結構：第5跖骨是足外側柱重要組成部分，也是外側縱弓、橫弓重要組成部分，在維持中足應力傳導、負重緩沖以及側方平衡等方面起著至關重要的作用。第4、5跖骨與骰骨形成跖骰關節(jié)，參與協(xié)調前中足的扭轉活動，其活動度是第1跖楔關節(jié)的3倍。因此第5跖骨所承受的主要應力為負重、扭轉，同時維持中足的穩(wěn)定性。(2)軟組織結構：第5跖骨基底部有3條肌腱附著，分別為第3腓骨肌附著于背側、腓骨短肌止于粗隆部背外側、跖筋膜外側束止于跖骨近端尖部。三者對于Ⅰ區(qū)骨折折塊可產生持續(xù)性牽拉作用，引起骨折塊復位困難，延遲愈合甚至不愈合。(3)血液循環(huán)：第5跖骨基底部的血供大多來源于周圍的滋養(yǎng)動脈，基底部骨折后，周圍肌腱牽拉與血管損傷因素，易導致骨折端血循環(huán)差而引起愈合相關并發(fā)癥。

第5跖骨基底部Ⅰ 區(qū)骨折其致傷機制可分為兩方面：(1)間接暴力，由于后足強力內翻，重心轉移到外側跖骨，導致腓骨短肌肌腱異常緊張，使第5跖骨基底部撕脫，骨折塊向外后方移位，若在此基礎上合并前中足跖屈暴力，則可引起關節(jié)面骨折。(2)直接暴力作用于第 5 跖骨基地部也可以導致此類撕脫骨折，且常合并跖跗關節(jié)損傷[3]。第5跖骨基底部1區(qū)骨折多由于前足受到內翻內收暴力時肌腱牽拉，其中跖腱膜外側束牽拉引起的骨折移位的概率低，而腓骨短肌腱牽拉引起的骨折其移位的概率較高[4-5]。

2 第5跖骨I區(qū)骨折治療方法

第5跖骨I區(qū)骨折非手術治療有多種方式，包括彈力繃帶固定、膝下短腿石膏固定、矯形支具固定、行走靴固定，其平均愈合時間約21周[5]。盡管有專家報道非手術治療可取得較高滿意率，但存在康復期延長、骨折延遲愈合、跖趾關節(jié)炎等并發(fā)癥[6]。手術應盡可能減少手術創(chuàng)傷，加速骨折愈合及康復，減少非手術治療的并發(fā)癥。Heineck等[7]提出第5跖骨基底部I區(qū)骨折的手術適應證：(1)骨折移位>2mm；(2)累及第5跖骨遠端-骰骨關節(jié)面>30%；(3)延遲愈合或不愈合；(4)活動較大或運動員等對早期活動有期待者。Wu等[8]將41例第5跖骨基底部I區(qū)骨折分為手術組21例和非手術組20例，發(fā)現(xiàn)術后6個月AOFAS評分手術組優(yōu)于非手術組，手術組完全負重及重返工作崗位時間比非手術組時間縮短。Bigsby等[9]統(tǒng)計117例第5跖骨骨折非手術治療的患者(62例撕脫性骨折，26 例Jones骨折，29例橫行骨折)，分別在骨折治療后1、4及12個月評估，經非手術治療后，1個月內約80%的患者存在持續(xù)性疼痛及功能限制，1年隨訪周期內疼痛有不同程度的緩解及功能改善，但仍有25%～33%的患者治療1年后仍感疼痛，以及10%的患者伴有不同程度的功能受限。本研究非手術治療組1例畸形愈合青年患者，疼痛耐受性高早期活動量大，由于石膏固定穩(wěn)定性有限，最終導致石膏松動骨折移位，患者6個月時仍感足部疼痛不適，給予止痛對癥治療后緩解，1年時殘留部分疼痛不適。30例患者手術組與非手術組治療后1個月VAS評分無明顯差異，12個月手術組VAS評分低于非手術組，足功能恢復情況6個月時手術組優(yōu)于非手術組，骨折愈合時間、完全負重時間均早于非手術組，手術組無明顯并發(fā)癥，正如Bigsby等[9]報道對于疼痛及足功能恢復情況手術組優(yōu)于非手術組。由此可見對于第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者，手術治療對于疼痛緩解、足功能恢復優(yōu)于非手術治療，且相關并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3 雙皮質空心螺釘固定優(yōu)勢

目前有多種手術內固定技術在治療第5跖骨基底部骨折中取得了良好的療效，有多種內固定材料可選擇如：克氏針張力帶、騎縫釘、鋼板、實心釘、空心螺釘?shù)?。每種內固定材料有不同的固定方式，各有其優(yōu)勢及缺點。雖然目前還沒有最佳的外科治療方式，但手術治療應該具有堅強的內固定可以抵抗張力、扭轉力[4]。Vertullo等[10]認為單皮質螺釘固定第5跖骨近端骨折對骨折塊仍然缺乏更加有效的抗旋轉、扭轉的阻力，對近端的張力仍然需要進一步加強，同時單皮質螺釘無法應用于骨折塊較小甚至多個骨折塊的病例，單皮質螺釘固定仍然存在退釘風險。Mahajan等[11]對23例第5跖骨基底部骨折患者Ⅰ區(qū)(6例)和Ⅱ區(qū)(17例)的骨折進行雙皮質空心質螺釘固定，平均愈合時間為6.3周(4～10周)，AOFAS評分為94(90～99)分，其認為雙皮質螺釘固定更穩(wěn)定，允許引力負載分散到更大皮質表面積，同時具有更大的彈性模量。

本文分析雙皮質空心螺釘雙皮質固定在治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的療效，發(fā)現(xiàn)空心螺釘雙皮質固定有以下優(yōu)勢：(1)固定穩(wěn)定，螺釘把持力度強，能有效緩解早期患者的疼痛、并能進行早期的康復訓練，有助于改善足部的功能；(2)抗張力及扭轉力，允許引力負載分散到更大的皮質表面積促進骨折愈合，較大彈性模量適應早期活動康復；(3)小切口，避免經皮操作損傷腓腸神經的背側支和外側支，由于50%的腓腸神經的背外側支在第5跖骨基底部2mm之內，因此經皮操作很容易損傷。目前已有文獻報道張力帶與髓內固定存在神經麻痹風險[12-13]。

本研究不足：(1)樣本量相對有限；(2)缺乏多種內固定技術比較；(3)沒有分析相關潛在因素如骨密度、糖尿病、吸煙等；(4)末次隨訪后沒有對有足部不適癥狀的患者進行長期觀察。

總之，空心螺釘雙皮質固定在治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折中是一種合理、有效的方法，可以早期進行康復功能鍛煉，縮短骨折愈合時間，而且相關并發(fā)癥少。