邢政偉，邢松偉

腰椎爆裂骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥即脊髓損傷，其中脊髓的不完全性截癱嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]，通過及時(shí)手術(shù)結(jié)合術(shù)后有效的康復(fù)治療，能有效改善患者神經(jīng)功能康復(fù)[2]。脊髓損傷大多因道路交通傷、高處墜落傷等引起，尤以中青年男性多見，脊髓損傷后往往導(dǎo)致?lián)p傷水平以下的運(yùn)動(dòng)與感覺功能出現(xiàn)障礙[3]。不完全性截癱可導(dǎo)致肢體功能障礙、大小便控制失調(diào)，長期臥床進(jìn)而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染以及壓瘡、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓的發(fā)生，以上多種問題將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降甚至威脅其生存[4]。

隨著醫(yī)療康復(fù)工程學(xué)技術(shù)、醫(yī)療手段等的進(jìn)步，結(jié)合生物力學(xué)鍛煉，針對不完全性截癱患者進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練手段越來越多，效果也越來越明顯，尤其針對不完全性截癱者，及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練對改善患者預(yù)后有重要價(jià)值[5]。部分患者通過有效的康復(fù)訓(xùn)練，能夠達(dá)到站立、自主行走并參與社會(huì)活動(dòng)。本研究主要探討系統(tǒng)康復(fù)鍛煉干預(yù)腰椎爆裂骨折所致不完全性截癱患者后對患者脊髓功能恢復(fù)的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年5月—2017年3月筆者醫(yī)院收治腰椎爆裂骨折致不完性截癱患者80例，所有患者行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合療程表現(xiàn)與脊柱磁共振檢查確診合并腰椎爆裂骨折并不完全性截癱，入組前簽字同意入組。排除脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、凝血功能異常、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙、精神疾病、四肢關(guān)節(jié)損傷。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為系統(tǒng)康復(fù)治療組(系統(tǒng)組)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療組(被動(dòng)組)，各40例。系統(tǒng)組：男性32例，女性8例；年齡18～60歲，平均44.2歲；腰椎爆裂骨折原因:道路交通傷21例，高處墜落傷10例，重物砸傷9例；損傷平面：L18例，L212例，L311例，L46例，L53例；脊髓損傷程度(Frankel分級評定)：D級20例，E級20例；受傷至手術(shù)時(shí)間：2～12h，平均8.0h。被動(dòng)組：男性33例，女性7例；年齡18～60歲，平均44.1歲；腰椎爆裂骨折原因:道路交通傷20例，高處墜落傷10例，重物砸傷10例；損傷平面：L17例，L212例，L312例，L45例，L54例；脊髓損傷程度(Frankel分級評定)：D級23例，E級17例；受傷至手術(shù)時(shí)間：2～12h，平均8.1h。兩組性別、年齡、腰椎爆裂骨折原因、脊髓損傷程度、受傷至手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

系統(tǒng)組給予系統(tǒng)康復(fù)治療，針對關(guān)節(jié)活動(dòng)的康復(fù)，以損傷平面以上關(guān)節(jié)保持自主運(yùn)動(dòng)功能，囑咐患者每天定時(shí)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與功能鍛煉，損傷平面以下的關(guān)節(jié)，則定時(shí)進(jìn)行被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，主要由康復(fù)理療師進(jìn)行指導(dǎo)，患者家屬進(jìn)行協(xié)助，保持每天早中晚各1次，每次至少15min；對于殘存肌力的康復(fù)訓(xùn)練，主要針對腰背部肌肉、保留有部分肌力的下肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過理療師進(jìn)行輔助肌力訓(xùn)練，并逐漸過渡至漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練；腰背部肌肉主要通過仰臥位橋式運(yùn)動(dòng)為主，坐位時(shí)進(jìn)行雙上肢伸展運(yùn)動(dòng)，雙下肢被動(dòng)承重運(yùn)動(dòng)，平移運(yùn)輸沙袋抗阻運(yùn)動(dòng)；輔助站立鍛煉，通過電動(dòng)支具輔助下進(jìn)行起立、站立位改變訓(xùn)練，緩慢過度至平行杠輔助站立位鍛煉；平衡能力鍛煉，先行坐位平衡訓(xùn)練，如短坐位與長坐位鍛煉，緩慢過渡至站立位平衡鍛煉，隨后進(jìn)行靜態(tài)平衡位鍛煉，如自動(dòng)平衡鍛煉與他動(dòng)平衡鍛煉。以上鍛煉進(jìn)行并同時(shí)結(jié)合功能性電刺激，使用儀器為Physiomed Expert型(德國Physiomed公司生產(chǎn))診斷儀，對損傷平面以下肌肉進(jìn)行定時(shí)的功能性電刺激，其運(yùn)動(dòng)閾值設(shè)定為5Hz,時(shí)間為20min，連續(xù)治療15次為1療程，間斷2周繼續(xù)進(jìn)行。被動(dòng)組實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療，如推拿按摩(2次/d，1次30min，連續(xù)治療15次為1療程)、牽引針灸(1次/d，1次30min，連續(xù)治療15次為1療程)、高壓氧(1次/d，1次60min，連續(xù)治療20次為1療程)、電刺激(2次/d，1次30min，連續(xù)治療15次為1療程)等。

3 觀察指標(biāo)

對所有患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，比較干預(yù)后兩組下肢感覺及下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、骨密度及降鈣素水平變化，并統(tǒng)計(jì)干預(yù)后6個(gè)月兩組運(yùn)動(dòng)及感覺功能ASIA評分。

4 評定標(biāo)準(zhǔn)

骨密度檢查通過Hologic Discovery-W雙光能X線骨密度儀進(jìn)行(美國Hologic公司)，以標(biāo)準(zhǔn)比值(SD)進(jìn)行，測定部位為股骨近端(股骨頸)部位，正常值為±1SD；骨降鈣素檢查通過測定患者空腹晨起肘靜脈血以放射免疫法進(jìn)行，正常水平為4.8～10.2μg/L。運(yùn)動(dòng)及感覺功能ASIA(美國脊髓損傷學(xué)會(huì))評分，加權(quán)后總分100分，分值越高，提示運(yùn)動(dòng)及感覺功能越理想。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

干預(yù)后系統(tǒng)組下肢感覺及下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均顯著早于被動(dòng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。系統(tǒng)組骨密度明顯高于被動(dòng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；骨降鈣素水平大于被動(dòng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后6個(gè)月，系統(tǒng)組運(yùn)動(dòng)及感覺功能ASIA評分均顯著高于被動(dòng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

組別下肢感覺恢復(fù)時(shí)間下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間系統(tǒng)組(n=40)36.3±3.154.6±7.3被動(dòng)組(n=40)48.7±5.386.7±9.5t值12.77316.945P值0.0000.000

表2 干預(yù)后兩組患者骨密度及骨降鈣素水平比較

表3 干預(yù)后6個(gè)月兩組患者運(yùn)動(dòng)及感覺功能ASIA評分比較分)

討 論

腰椎爆裂骨折導(dǎo)致的脊髓損傷嚴(yán)重，其中不完全性截癱預(yù)后相對優(yōu)于完全性截癱，如果得到及時(shí)有效的治療，患者恢復(fù)日常生活能力的可能性較大[6]。近年來隨著私家車普及，交通事故引起的損傷越來越多，同時(shí)因建筑工程的發(fā)展，脊髓損傷發(fā)生率越來越高。目前針對脊髓不全性截癱的治療主要以恢復(fù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力、解除大小便障礙為標(biāo)準(zhǔn)[7]。故針對脊髓損傷尤其是不完全脊髓損傷者，早期進(jìn)行有效的綜合康復(fù)訓(xùn)練極為重要[8]。以往的康復(fù)手段主要包括：推拿按摩、牽引針灸、高壓氧、電刺激等，各種方法雖具有一定效果，但并不能直接針對患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行干預(yù)。

系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是指通過系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練針對患者的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，如韌帶功能、肌肉功能及關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分步驟的訓(xùn)練[9]。手術(shù)均由同一位具有主任醫(yī)師級別的醫(yī)師在患者受傷后4h內(nèi)實(shí)施，針對損傷脊髓進(jìn)行早期減壓處理，并結(jié)合術(shù)后神經(jīng)營養(yǎng)治療等內(nèi)科藥物干預(yù)。術(shù)后系統(tǒng)組針對腰椎爆裂骨折合并不完全性截癱患者實(shí)施綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，相對于常規(guī)推拿按摩、牽引針灸、高壓氧、電刺激等被動(dòng)訓(xùn)練，針對干預(yù)后兩組下肢感覺及下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)組下肢感覺及腰腿部感覺恢復(fù)時(shí)間均顯著早于被動(dòng)組，說明綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對改善腰椎爆裂骨折合并不完全性截癱患者下肢感覺及腰腿部感覺有重要意義。對于腰椎爆裂骨折致下肢不全截癱者，其雙上肢功能及軀干背闊肌、腹直肌、豎脊肌等功能尚正常[10]，采用綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后，可提高上肢肌肉功能，同時(shí)改善患者平衡能力，更好地促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)[11]。

另外針對干預(yù)后兩組骨密度及降鈣素水平比較發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)組骨密度顯著高于被動(dòng)組，骨降鈣素水平高于被動(dòng)組。說明針對腰椎爆裂骨折合并不完全性截癱患者實(shí)施綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，對改善下肢骨密度，調(diào)節(jié)骨降鈣素水平，從而對預(yù)防骨質(zhì)疏松有重要意義[12]。隨訪6個(gè)月，針對兩組運(yùn)動(dòng)及感覺功能ASIA評分比較發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)組運(yùn)動(dòng)及感覺功能ASIA評分均顯著高于被動(dòng)組。進(jìn)一步證實(shí)相對于常規(guī)被動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可顯著改善患者下肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能，提高患者預(yù)后。進(jìn)行早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，通過支具固定進(jìn)行早期的站立與行走鍛煉，從而有效地預(yù)防和避免肌肉的萎縮[13]，提高心肺功能，改善膀肌及腸道功能，減少壓瘡與深靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者社會(huì)適應(yīng)性，改善其不良心理狀況，減少負(fù)面情緒的發(fā)生。

綜上所述，對于腰椎爆裂骨折所致不完全性截癱患者，實(shí)施綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，能有效地促進(jìn)患者下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)改善骨密度，值得臨床推廣。