茅裕偉

（江蘇省南通市南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

護(hù)理文書是記錄患者生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的客觀資料。2002 年9月1 頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定了護(hù)理文書是病歷的組成部分，是醫(yī)療事故法庭舉證的依據(jù)[1]。因此，護(hù)理文書的書寫具有很重要的意義。護(hù)理體溫單是護(hù)理文書的重要組成部分。在我科開展品管圈活動(dòng)前，科室月質(zhì)控中護(hù)理體溫單的錯(cuò)誤率較高，有些護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足，不能客觀真實(shí)記錄，導(dǎo)致有些問(wèn)題反復(fù)發(fā)生。為了持續(xù)有效地提高體溫單書寫正確率，找到有效的管理方法，提高護(hù)理安全，我科 2017年 3 月—2017 年 8 月開展了“提高體溫單書寫正確率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料活動(dòng)前隨機(jī)從護(hù)理站系統(tǒng)抽取本科 2017 年 4 月電子體溫單251份，品管圈活動(dòng)后隨機(jī)抽取 2017年 7月 電子體溫單264份，對(duì)開展品管圈活動(dòng)前后電子體溫單錄入錯(cuò)誤進(jìn)行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

由我科10名護(hù)士自愿組成“連心圈”，并設(shè)有圈徽，意喻著多雙手聚集在一起圍成的愛(ài)心圈，代表著醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)齊心，共同守護(hù)患者，以持續(xù)提升護(hù)理品質(zhì)為共同目標(biāo)。選舉圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的策劃與組織，輔導(dǎo)員1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。

1.2.2 主題選定

采用頭腦風(fēng)暴法就臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出 5 個(gè)待選主題，分別依照上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力予以評(píng)分，確定以“提高體溫單書寫正確率”作為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

制訂體溫單查檢表，隨機(jī)從護(hù)理站系統(tǒng)抽取 2017年4月電子體溫單251 份，根據(jù)我院護(hù)理文書體溫單書寫規(guī)范進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果表明在檢查的251份體溫單中，共有 137例次

錄入錯(cuò)誤，歸納為10方面問(wèn)題，包括機(jī)械通氣錯(cuò)標(biāo)、房顫未標(biāo)記、未置降溫后體溫、留置尿管未用/c、大夜班漏記出入水量、灌腸未標(biāo)記、體溫漏點(diǎn)、失禁未標(biāo)記、大便漏記及其他。其中機(jī)械通氣錯(cuò)標(biāo)50例次，占 36.5% ，房顫未標(biāo)記 26例次，占18.98% ，未置降溫后體溫15 例次，占 10.95% ，留置尿管未用/c11例次，占 8.03% ，大夜班漏記出入水量 9 例次，占 6.57%，灌腸未標(biāo)記 8例次，占5.84% ，體溫漏點(diǎn)6 例次，占4.38%，失禁未標(biāo)5例次，占 3.65% ，大便漏記 4例次，占2.92% ，其他3例次，占2.19%。正確率為86.3%，并繪制柏拉圖( 見(jiàn)圖 1) ，根據(jù)柏拉圖二八定律，前五項(xiàng)錯(cuò)誤合計(jì) 50 次，占81.03%，故將機(jī)械通氣錯(cuò)標(biāo)、房顫未標(biāo)記、未置降溫后體溫、留置尿管未用/c、大夜班漏記出入水量列為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

圖1

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+〔（1-現(xiàn)況值）*改善重點(diǎn)*圈能力〕

= 86.3%+〔（1-86.3%）*81.03%*70% 〕=94.07%

1.2.5 解析

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨頭分析法從“人、設(shè)備、方法、環(huán)境”4 個(gè)方面進(jìn)行原因解析，得出電子體溫單錄入錯(cuò)誤的主要原因?yàn)? 護(hù)士法律意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)體溫單錄入知識(shí)掌握不全，病人病情危重、病變快，管理者未及時(shí)反饋給護(hù)士(圖 2) 。

圖2

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施

針對(duì)以上解析確定的要因，全體“連心圈”成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法討論并制訂相應(yīng)的對(duì)策，不斷實(shí)施完善。對(duì)護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心管理并進(jìn)行培訓(xùn)，講解體溫單作為法律文書的重要性。利用晨會(huì)、圈會(huì)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》，舉例因體溫單書寫漏洞引起的醫(yī)療糾紛。將體溫單書寫規(guī)范貼于醒目位置，錄入體溫前及時(shí)評(píng)估病人的實(shí)際狀態(tài)，按病人實(shí)際情況正確錄入體溫單，加強(qiáng)護(hù)士錄入體溫后及時(shí)預(yù)覽的意識(shí)，要求護(hù)士錄入體溫后及時(shí)預(yù)覽，及時(shí)糾錯(cuò)。進(jìn)行理論和體溫錄入考核，合格后方可進(jìn)行體溫錄入并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。讓頻繁錄入錯(cuò)誤的護(hù)士參與到護(hù)理文書的質(zhì)量控制中，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高錄入質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

電子體溫單錄入正確率由活動(dòng)前的86.3% 上升到 95.07% ，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為 112.87% ，進(jìn)步率為 10.16% ，電子體溫單錄入錯(cuò)誤改善前后比較，機(jī)械通氣錯(cuò)標(biāo)、房顫未標(biāo)記、未置降溫后體溫、留置尿管未用/c、大夜班漏記出入水量、灌腸未標(biāo)記、體溫漏點(diǎn)、失禁未標(biāo)記、大便漏記等方面均有顯著改善，見(jiàn)圖3。

圖3

2.2 無(wú)形成果

護(hù)理人員在實(shí)施品管圈活動(dòng)前后專業(yè)知識(shí)、QCC 手法運(yùn)用、分析解決問(wèn)題能力、成就感、

團(tuán)隊(duì)精神等方面均有一定程度的提高，為正向成長(zhǎng)( 見(jiàn)圖 4) 。

3 討 論

品管圈活動(dòng)是活動(dòng)小組自發(fā)組織的，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作，應(yīng)用多種品管工具，遵循 PDCA（Plan-Do-Check-Act，計(jì)劃 - 實(shí)施 - 檢查 - 處理）程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。圈員在輔導(dǎo)員和圈長(zhǎng)的指導(dǎo)下通過(guò)科學(xué)地運(yùn)用品管工具發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找要因、正確擬定對(duì)策并實(shí)施，以達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。國(guó)內(nèi)許多文件報(bào)道，認(rèn)為品管圈活動(dòng)是提高護(hù)理管理的一種有效方法[12]。

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)提高了體溫單書寫正確率，護(hù)理體溫單是住院患者護(hù)理文件記錄中的重要組成部分，它記載患者治療護(hù)理的過(guò)程，反應(yīng)患者病情的演變，同時(shí)護(hù)理文件也是醫(yī)療訴訟中重要的證據(jù)之一。在實(shí)施品管圈實(shí)施活動(dòng)中，通過(guò)組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)的法規(guī)條例，強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)和安全意識(shí)，保證醫(yī)療護(hù)理安全。針對(duì)護(hù)理體溫單書寫中存在問(wèn)題，進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò) PDCA 法管理體溫單書寫，加強(qiáng)檢查和監(jiān)督，規(guī)范護(hù)理體溫單書寫標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員管理意識(shí)，激發(fā)護(hù)士自主學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，不斷提高病情觀察、邏輯思維和書寫的能力。同時(shí)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的體溫單書寫模板，實(shí)施績(jī)效考核制度，實(shí)施彈性排班等，降低了體溫單書寫的缺陷率，提高了護(hù)理文件質(zhì)量，提高了護(hù)理安全，減少了醫(yī)療糾紛，提高了服務(wù)滿意度[4]。

品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)，品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓員工自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，提高了工作的積極性和效率[13]。

本文編輯：李愛(ài)英