錢成寶，周小偉，章宏偉

（南京華韓奇致美容醫(yī)院，江蘇 南京，210000）

短鼻在亞洲人群中非常多見，尤其是低緯度地區(qū)人群。可能是人類在進(jìn)化過程中為了適應(yīng)當(dāng)?shù)貧夂蛑鸩叫纬傻奶卣餍缘谋切?。此類畸形并非單純指鼻長(zhǎng)過短，而是在此基礎(chǔ)上伴隨鼻尖向頭側(cè)過度旋轉(zhuǎn)及鼻孔過度暴露[1]。而且，對(duì)于某些地區(qū)的習(xí)俗而言，鼻孔過度暴露是一種不吉利的面相，因此部分患者有強(qiáng)烈的改善需求。對(duì)于整形外科醫(yī)師而言，短鼻矯正是極富挑戰(zhàn)性的問題，術(shù)前需考慮諸如延長(zhǎng)鼻背軟骨、增加鼻尖突出度和鼻小葉旋轉(zhuǎn)角度等多方面問題[2-3]。本人選取 2016年10月-2018年6月這段時(shí)間共62例短鼻畸形患者，利用自體鼻中隔及耳軟骨作為鼻延長(zhǎng)支架支撐物，行新的改良法短鼻畸形矯正。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，術(shù)后鼻延長(zhǎng)長(zhǎng)度充分，鼻唇角改善明顯。術(shù)后鼻尖形態(tài)自然，活動(dòng)度良好。

1 臨床資料

按照面部三庭五眼的標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年10月-2018年6月間的先天輕中度短鼻患者共62例，其中女性59例，男性3例，年齡范圍20～45歲，平均年齡28歲，鼻長(zhǎng)范圍 31.15mm-34.75mm，平均32.95mm。鼻唇角102.2°-111.2°，平均104.7°。

2 手術(shù)方法

2.1 耳廓軟骨的切取

術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記切取耳廓軟骨的范圍位于耳甲腔及耳甲艇，切取的軟骨大小約1.8x1.8cm及2.2cm×1.2cm各一塊，2%利多卡因1∶10萬腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉后，切開耳廓腹側(cè)皮膚直至軟骨膜，用眼科剪及骨膜剝離子在軟骨膜表面行鈍銳性結(jié)合的方法剝離，后用15號(hào)小圓刀切取設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的耳廓軟骨，再用眼科剪沿原切口切取一小塊耳后筋膜組織，軟骨及耳后筋膜組織均置于無菌鹽水中備用。

2.2 鼻部手術(shù)主要步驟

切口設(shè)計(jì) 雙側(cè)鼻孔邊緣經(jīng)鼻小柱“W”形切口，順鼻翼軟骨外側(cè)向鼻內(nèi)延伸，以顯露鼻翼軟骨外側(cè)腳。

鼻中隔軟骨支撐植入體的形成 在兩側(cè)鼻翼軟骨之間分離，顯露鼻中隔軟骨，軟骨膜下剝離整個(gè)鼻中隔軟骨，在距離鼻中隔尾側(cè)及頂部 0.8-1.0cm 寬度處作切口以保留安全的鼻中隔軟骨“L”形框架，取下鼻中隔軟骨。將取下的耳甲腔軟骨作適當(dāng)壓榨，耳甲艇軟骨及鼻中隔軟骨適當(dāng)修整備用。

鼻翼軟骨的淺面充分游離 鼻骨及側(cè)鼻軟骨淺面充分游離，范圍兩側(cè)超過鼻面平面，頭側(cè)達(dá)到鼻根點(diǎn)稍上方。必要時(shí)離斷鼻翼軟骨外側(cè)角附著點(diǎn)，以利于鼻翼軟骨前移。

延長(zhǎng)鼻中隔 將取下的鼻中隔軟骨以適當(dāng)?shù)闹丿B寬度及角度縫合于鼻中隔尾側(cè)一側(cè)，以延長(zhǎng)鼻中隔。將取下的耳甲艇軟骨縫合固定于鼻中隔尾側(cè)的對(duì)側(cè)以平衡鼻中隔偏曲的力量， 將鼻中隔粘膜充分剝離后，于拉伸狀態(tài)縫合固定于新的鼻中隔軟骨尾側(cè)，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳不與新鼻中隔尾側(cè)端縫合固定，保留一段膜性鼻中隔，形成生理性鼻中隔延長(zhǎng)。鼻翼軟骨外側(cè)腳深面與卷軸區(qū)充分游離，外側(cè)腳頭側(cè)常規(guī)切除約四分之一到三分之一寬度后，將切下的鼻翼軟骨外側(cè)腳軟骨縫合固定于保留的鼻翼軟骨外側(cè)腳尾側(cè)表面。以加強(qiáng)鼻翼軟骨外側(cè)腳的支撐力。折疊縫合鼻翼軟骨穹隆部，再將兩側(cè)穹隆部縫合到一起形成新的鼻尖支架結(jié)構(gòu)。

縫合切口 伴低鼻者植入或更換雕刻好的新的鼻假體，剩余的耳甲腔軟骨壓榨后連同耳后筋膜組織作為帽狀移植物縫合固定于鼻尖軟骨部，縫合切口。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)鼻長(zhǎng)度和鼻唇角用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

本組62例，1例患者自覺延長(zhǎng)的程度稍有不夠，僅延長(zhǎng)了3mm，再次手術(shù)后表示滿意，其余效果均滿意。觀察組術(shù)后隨訪4個(gè)月到1年，遠(yuǎn)期形態(tài)自然，鼻中隔無明顯歪斜現(xiàn)象發(fā)生，鼻長(zhǎng)度無明顯回縮且鼻唇角無明顯變化。鼻尖形態(tài)自然,活動(dòng)度佳。

表1 62例短鼻延長(zhǎng)患者其鼻長(zhǎng)度與鼻唇角術(shù)前術(shù)后對(duì)比（x±s）

4 討 論

短鼻畸形在東亞人種中很常見，由于此類人種自身的特點(diǎn)決定其鼻中隔和鼻翼軟骨

相對(duì)較弱，往往無法提供足夠的支撐力[4]。短鼻畸形根據(jù)嚴(yán)重程度又可以分為輕度、中度和重度三種類型。輕度指鼻長(zhǎng)小于理想值1.0mm-3.0mm,一般無鼻根鼻背低平。中度指鼻長(zhǎng)小于理想值3.0mm-5.0mm，鼻高小于鼻長(zhǎng)1/2，伴有鼻根鼻背低平。重度指鼻長(zhǎng)小于理想值5.0mm以上，伴有鼻尖圓鈍上旋，鼻孔外露及鼻根鼻背嚴(yán)重低平[3]。為了改善短鼻畸形，在傳統(tǒng)的鼻延長(zhǎng)技術(shù)中，利用假體支架往往達(dá)不到理想的效果，且較易引起鼻尖皮膚發(fā)亮，有較大的頂穿鼻尖部皮膚的可能。

根據(jù)臨床研究證實(shí)，自體鼻中隔軟骨較易獲取，而且在硬度和支撐力方面都具備良好的條件，但是黃種人的鼻中隔軟骨的量普遍較少，特別是伴有低鼻的患者。不同學(xué)者對(duì)鼻中隔軟骨切取的量有不同的看法[5-6]。耳軟骨往往與鼻翼軟骨具有相近的特質(zhì)和優(yōu)點(diǎn)，在柔性及彈性方面更顯現(xiàn)出自身優(yōu)勢(shì)[7]。再者，短鼻矯形手術(shù)不僅只是鼻長(zhǎng)度延長(zhǎng)，也需要矯正其他特征性改變，以實(shí)現(xiàn)自然的手術(shù)外觀[8、9]。有研究證實(shí)，而運(yùn)用軟骨支架植入體，將鼻翼軟骨前推至支撐植入體上，可明顯增加鼻背長(zhǎng)度，并取得穩(wěn)定的鼻尖效果[10]。

筆者介紹的這種改良的手術(shù)方法主要特點(diǎn)為：（1）延長(zhǎng)后的鼻中隔尾側(cè)不與鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合，主要通過將鼻中隔粘膜充分游離拉伸后縫合固定于新鼻中隔軟骨尾側(cè)。這樣保留一段膜性鼻中隔區(qū)域，比較符合生理性鼻中隔特點(diǎn)，術(shù)后鼻尖彈性較傳統(tǒng)方法行鼻中隔移植短鼻延長(zhǎng)術(shù)更好；（2）常規(guī)行鼻翼軟骨外側(cè)腳頭側(cè)的部分切除，切下的部分縫合固定到保留的外側(cè)腳表面，以加強(qiáng)外側(cè)腳的支撐力。（3）卷軸區(qū)、鼻中隔膜部及鼻棘周圍粘膜的充分游離松解以及必要時(shí)外側(cè)腳附著點(diǎn)的離斷可以保證新的鼻尖支架無明顯張力，可以減輕術(shù)后鼻尖向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)的幅度。（4）對(duì)于嚴(yán)重的短鼻畸形，可以選擇取自體肋軟骨短鼻延長(zhǎng)術(shù)，但是對(duì)于中度的短鼻，采取此方法有不用像取肋軟骨那樣增加額外的創(chuàng)傷，而且所取的鼻中隔大小也可以比傳統(tǒng)的自體鼻中隔短鼻延長(zhǎng)術(shù)小一些，這樣可以保證鼻中隔 L形支架更穩(wěn)定。此外，術(shù)后可常規(guī)適當(dāng)使用抗瘢痕藥物。因?yàn)槭荞：凼湛s牽拉可能會(huì)使鼻小柱出現(xiàn)扭曲，甚至產(chǎn)生移植軟骨破裂和壓迫性壞死[11]。

圖 1a-1f 27 歲女性，中度短鼻、低鼻，行鼻中隔軟骨聯(lián)合耳軟骨鼻尖抬高延長(zhǎng)膨體隆鼻術(shù) a～c.術(shù)前 d～f. 術(shù)后 6 個(gè)月

圖 2a-2f 26 歲女性，中度短鼻、低鼻，行鼻中隔軟骨聯(lián)合耳軟骨鼻尖抬高延長(zhǎng)膨體隆鼻術(shù)a～c.術(shù)前 d～f. 術(shù)后 4 個(gè)月

總之，筆者推薦的這種改良法鼻中隔軟骨結(jié)合耳軟骨短鼻延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后在鼻長(zhǎng)度鼻唇角改善、鼻尖彈性改善及鼻尖外形穩(wěn)定性方面，有顯著效果，患者滿意度高，值得臨床推廣。