陳偉

摘 要：隨著市場(chǎng)環(huán)境的變化及醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)院全面預(yù)算管理的作用日益明顯，全面預(yù)算管理也成為政府近年來加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理的重要手段。但是醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理中存在諸多問題，使得全面預(yù)算并沒有達(dá)到預(yù)期的效果。本文從醫(yī)院編制全面預(yù)算以及全面預(yù)算的實(shí)施管理出發(fā)，指出全面預(yù)算管理中的難點(diǎn)問題，并提出了相應(yīng)解決辦法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院? 全面預(yù)算? 難點(diǎn)問題? 解決辦法

從2014年8月修訂的《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》及隨后頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化預(yù)算管理制度改革的決定》（國(guó)發(fā)【2014】45號(hào)）、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》等文件法規(guī)中不難看出，國(guó)家無論從法律還是醫(yī)改方面，都將醫(yī)院全面預(yù)算管理提升到越來越重要的位置。此外，隨著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力的不斷增大，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)也越來越激烈，醫(yī)院擴(kuò)大病源、擴(kuò)大市場(chǎng)的難度也越來越大。在這種情況下，如何懂得利用已有資源，開源節(jié)流，降低運(yùn)營(yíng)成本已經(jīng)成為每個(gè)醫(yī)院必須認(rèn)真研究的難題，而全面預(yù)算就是破解這一難題的一種很好的經(jīng)營(yíng)管理手段。

一、全面預(yù)算對(duì)醫(yī)院管理的作用與意義

全面預(yù)算是資源有效配置的一種手段，屬于一種長(zhǎng)效管理機(jī)制，現(xiàn)已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)作的重要工具，通過全面預(yù)算的實(shí)施可以進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)和方式，通過調(diào)整科室間的預(yù)算可以幫助科室實(shí)現(xiàn)一定的資源共享，從而促使醫(yī)院達(dá)到規(guī)模管理效應(yīng)。同時(shí)，加強(qiáng)全面預(yù)算管理不僅有助于促使員工增強(qiáng)工作計(jì)劃性，將預(yù)算執(zhí)行與績(jī)效考核掛鉤，還可以幫助員工樹立節(jié)約意識(shí)。此外，全面預(yù)算管理也是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制的重要手段，通過檢查預(yù)算編制是否與已有資源相配置、支出有無超預(yù)算等手段，可以在一定程度上幫助醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。綜合來看，全面預(yù)算管理不僅可以規(guī)范醫(yī)院管理層的管理行為，還可以促使醫(yī)院進(jìn)一步挖掘各種資源，尋求降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的途徑，從而使醫(yī)院不僅在宏觀上有利于社會(huì)的資源配置，還可以從微觀上提高自身的管理效率，引導(dǎo)醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理中的難點(diǎn)問題

（一）預(yù)算編制中出現(xiàn)的問題

（1）全面預(yù)算管理意識(shí)普及不到位、科室對(duì)預(yù)算編制重視不夠。部分科室認(rèn)為全面預(yù)算只是財(cái)務(wù)科的事情，預(yù)算不僅沒有給他們科室?guī)砗锰?，還成為自己辦事中的“攔路虎”，導(dǎo)致預(yù)算編報(bào)的配合度不高。此外，還有不少科室在編報(bào)預(yù)算時(shí)不組織科室討論，科室工作缺乏計(jì)劃性和前瞻性，不清楚自己來年的收入支出情況，預(yù)算比較盲目，甚至有些科主任自己用“拍腦袋”的方式來填報(bào)他們的預(yù)算數(shù)據(jù)，導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)質(zhì)量不高。

（2）醫(yī)院預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)職責(zé)不清，科室工作分工不明確。不少醫(yī)院的預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)僅僅就是形式上的一張構(gòu)架圖，對(duì)于預(yù)算管理的組織分工、職責(zé)權(quán)限、協(xié)調(diào)機(jī)制等并沒有明確的規(guī)定。有些即便有明確的規(guī)定也沒有將規(guī)定落到實(shí)處，在編制預(yù)算的時(shí)候預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)并沒有起到各自的實(shí)際作用。比如對(duì)于各科室上報(bào)預(yù)算數(shù)據(jù)的科學(xué)性、合理性，預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒有給予相應(yīng)的指導(dǎo)性建議，只是簡(jiǎn)單的讓財(cái)務(wù)部門予以匯總，最后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者收支平衡法給予調(diào)整，導(dǎo)致預(yù)算的科學(xué)性降低。此外，醫(yī)院對(duì)于科室間部分工作的分工也不明確，有些工作多個(gè)科室在做，并沒有規(guī)定具體的執(zhí)行科室，如門診標(biāo)示牌的制作、房屋維修費(fèi)等，有時(shí)是基建辦在辦理，有時(shí)又是后勤科在辦理，具體應(yīng)該歸誰辦理醫(yī)院沒有明確的規(guī)定，導(dǎo)致在編制預(yù)算的時(shí)候這部分支出經(jīng)常會(huì)被漏報(bào)或者重報(bào)。

（3）預(yù)算編制水平不強(qiáng)，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)化管理程度低。很多醫(yī)院缺乏專門的預(yù)算管理制度，預(yù)算的方法、口徑不統(tǒng)一，導(dǎo)致預(yù)算操作雜亂無章。很多科室編制預(yù)算的時(shí)候缺乏科學(xué)的定量分析，以主觀經(jīng)驗(yàn)為主，雖然目前多數(shù)醫(yī)院采用“零基法”編制預(yù)算，但是由于測(cè)算方法不夠科學(xué)，實(shí)質(zhì)上還在用“基數(shù)法”編制預(yù)算，這很難確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）預(yù)算實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題

（1）預(yù)算支出規(guī)劃性不強(qiáng)，執(zhí)行效率低下。預(yù)算編制中沒有科學(xué)制定項(xiàng)目的輕重緩急，有些預(yù)算混成一筆編制，如專用設(shè)備維修費(fèi)、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)費(fèi)等，都是一筆申報(bào)，沒有指定哪些維修是必須要執(zhí)行的，哪些是可以延遲執(zhí)行的，導(dǎo)致資金支出無重點(diǎn)、無計(jì)劃，有限的資金不能得到最大化利用，可以延緩的支出項(xiàng)目早早支出，急需使用資金的項(xiàng)目卻因?yàn)轭A(yù)算執(zhí)行完畢而無法啟動(dòng)，沒有通過預(yù)算將有限的資金用在刀刃上，進(jìn)而加劇了資金的供需矛盾。

（2）全面預(yù)算全過程管理不完整，預(yù)算追蹤考核不到位。醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施時(shí)間較短，經(jīng)驗(yàn)不是很豐富，對(duì)于預(yù)算調(diào)整和考評(píng)方面問題有些無從下手，年內(nèi)預(yù)算調(diào)整的度和方法不好把握。預(yù)算不予調(diào)整或者調(diào)整的流程過于嚴(yán)格會(huì)導(dǎo)致有些無預(yù)算或超預(yù)算的緊急支出項(xiàng)目無法及時(shí)執(zhí)行。預(yù)算調(diào)整管理松散或者調(diào)整過于頻繁會(huì)導(dǎo)致預(yù)算的剛性不足，預(yù)算的嚴(yán)肅性也會(huì)受到明顯的挑戰(zhàn)，更加不利于以后年度的預(yù)算編制。由于預(yù)算編制及執(zhí)行方面的問題是全院各科室共性方面的問題，預(yù)算執(zhí)行考核方法和考核指標(biāo)不好制定，導(dǎo)致預(yù)算與績(jī)效考核不匹配，僅有的一些考核結(jié)果也沒有辦法通過績(jī)效核算落實(shí)到具體科室，故而也無法通過績(jī)效考核來增強(qiáng)科室的預(yù)算控制意識(shí)。

（3）預(yù)算管理工具落后，預(yù)算精細(xì)化管理難以開展。目前大多數(shù)醫(yī)院沒有對(duì)預(yù)算實(shí)行信息化管理，由于預(yù)算數(shù)據(jù)量比較大，沒有好的信息化工具支持，很多工作無法開展。比如科室沒有辦法及時(shí)查詢科室的預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和剩余的預(yù)算指標(biāo)，有些集中填報(bào)的預(yù)算如維修費(fèi)等，沒有辦法知道已經(jīng)執(zhí)行的支出明細(xì)。對(duì)于更加精細(xì)的預(yù)算管理，如醫(yī)療醫(yī)技科室的工作量明細(xì)預(yù)算和分解以及按支出項(xiàng)目輕重緩急分類也沒有辦法實(shí)現(xiàn)。

三、加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策建議

（1）醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)算法的普及，強(qiáng)化科室的預(yù)算管理意識(shí)，將科室的工作計(jì)劃與預(yù)算管理掛鉤，將預(yù)算執(zhí)行率的考核與科主任的年度考核掛鉤，加強(qiáng)科主任對(duì)科室預(yù)算編制及執(zhí)行的管理。同時(shí)，在醫(yī)院預(yù)算管理日漸成熟的情況下盡快建立科學(xué)合理的預(yù)算考核機(jī)制，制定合理的考核指標(biāo)及考核范圍，并將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，提高全院人員的預(yù)算意識(shí)、節(jié)約意識(shí)。

（2）完善醫(yī)院預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，明確組織機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍，并將機(jī)構(gòu)的決策權(quán)限、職責(zé)分工、協(xié)調(diào)機(jī)制等落入實(shí)處。完善的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)是全面預(yù)算管理工作順利實(shí)施的基礎(chǔ)和保證，只有充分發(fā)揮預(yù)算組織機(jī)構(gòu)的各方職責(zé)才能推動(dòng)全面預(yù)算管理工作的順利進(jìn)行。建議醫(yī)院在預(yù)算管理實(shí)施過程中加入預(yù)算審計(jì)，從預(yù)算編制、預(yù)算實(shí)施、預(yù)決算結(jié)果三方面進(jìn)行審計(jì)和分析，幫助醫(yī)院查找從預(yù)算編制到預(yù)算實(shí)施整個(gè)過程中的問題，通過分析報(bào)告幫助醫(yī)院提高預(yù)算管理水平。同時(shí)，醫(yī)院管理層方面應(yīng)該強(qiáng)化科室的職能分工，將工作分工細(xì)化到具體的科室，讓科主任明白自身的工作職責(zé)范圍，以方便其科室安排來年的工作計(jì)劃及收入支出的預(yù)算。

（3）醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身管理特點(diǎn)不斷完善補(bǔ)充預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算編制及執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理，統(tǒng)一預(yù)算的編制方法及口徑。要求科室細(xì)化預(yù)算的編制，不能合并編制預(yù)算，同時(shí)按項(xiàng)目的輕重緩急將預(yù)算排序，以便于預(yù)算執(zhí)行時(shí)優(yōu)先執(zhí)行重要的以及急需執(zhí)行的項(xiàng)目，合理配置使用資金。另外，對(duì)于調(diào)整及追加預(yù)算，醫(yī)院應(yīng)出臺(tái)統(tǒng)一的政策，歸類管理，不同類型的項(xiàng)目不同對(duì)待，以提高辦事效率，保證預(yù)算的嚴(yán)肅性。

（4）醫(yī)院應(yīng)該加快信息化建設(shè)，盡快促進(jìn)預(yù)算軟件的實(shí)施應(yīng)用，以提高預(yù)算管理的效率及準(zhǔn)確性。通過信息化建設(shè)可以將預(yù)算做的更精更細(xì)，同時(shí)會(huì)計(jì)人員可以從基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)整理中抽離出來，利用更多的時(shí)間來做預(yù)算分析工作，幫助醫(yī)院提升預(yù)算管理水平。

全面預(yù)算管理對(duì)提高醫(yī)院整體管理水平具有重要意義，通過全面預(yù)算可以幫助醫(yī)院將每一筆資金用在刀刃上，實(shí)現(xiàn)資金的合理使用配置，促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理，使得醫(yī)院將有限的資源得到最大化的利用。醫(yī)院應(yīng)該營(yíng)造人人懂預(yù)算，人人參與預(yù)算的氛圍，強(qiáng)化有預(yù)算才執(zhí)行，無預(yù)算不執(zhí)行的規(guī)矩，不僅可以增強(qiáng)員工工作的計(jì)劃性與前瞻性，更可以提高全院的預(yù)算管理水平，使得醫(yī)院將全面預(yù)算管理的作用落到實(shí)處。

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