童學東，鄧 昆

(重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院檢驗科，重慶 401120)

現(xiàn)代醫(yī)學教育模式起源于1910年ABRAHAM報告中提出的“將科研與臨床整合”[1-2]，歐美發(fā)達國家沿用這套模式至今，醫(yī)學教育與科研模式已相當成熟。我國教學醫(yī)院仿效歐美，起步較晚，其定位也是集醫(yī)教研于一體的綜合性大學附屬機構。但經(jīng)過幾十年的發(fā)展，大多數(shù)教學醫(yī)院仍停留在培養(yǎng)學生從教科書過渡到臨床實踐的平臺階段[3]。這導致學生知識綜合性不強、學科之間的聯(lián)系減弱。重慶醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院引入以系統(tǒng)疾病為主體的中心制模式，該模式在臨床部門組織結構上，科室設置按器官和系統(tǒng)分類為原則，聯(lián)合內(nèi)外科，以“疾病中心”為臨床醫(yī)療業(yè)務運行單位，開展團隊診療服務模式[4]。檢驗科是醫(yī)院所有科室中擁有實驗樣本最豐富、研究信息最多、檢測技術最全、實驗設備最先進的科室，中心制模式下檢驗科對醫(yī)院的科研教學發(fā)展尤為重要。本文將結合國內(nèi)外的教學醫(yī)院科研教學經(jīng)驗，探討如何最大限度地發(fā)揮檢驗科在中心制模式下對醫(yī)院科研教學的作用。

1 中心制與科研

1.1醫(yī)院傳統(tǒng)科研開展模式 醫(yī)學研究是醫(yī)學科學和醫(yī)院發(fā)展的動力。傳統(tǒng)的醫(yī)院科研以臨床科室下設的課題組為單位展開，科室間科研團隊交集甚少，學科交叉不足，對前沿知識把握不完整。部分科室將科研人員與臨床工作人員分開，科研人員專職科研工作，不參與臨床；而臨床人員僅處理患者，不司科研。這不僅會造成臨床病例資源的極大浪費，同時也不利于人才的培養(yǎng)和學科建設。在此模式下，醫(yī)院管理層缺乏對檢驗科的重視；檢驗醫(yī)師自身定位低、很少主動接觸臨床；臨床醫(yī)師也多把檢驗科定位為單純的機械性檢驗科室，致使海量的臨床數(shù)據(jù)不能得到充分的整合利用[5]。

1.2中心制模式下整合科研資源，激發(fā)臨床研究創(chuàng)新 2008年，美國疾病預防控制中心(CDC)發(fā)布的“檢驗醫(yī)學：國家現(xiàn)狀報告”中提到：實驗室醫(yī)學是跨臨床、科研和公共衛(wèi)生管理的學科[6]。美國臨床實驗室(如MD Anderson cancer center)大多認為，病理學和實驗室醫(yī)學科(Pathology and Laboratory Medicine)是臨床診療與基礎科學的橋梁，該部門承擔了跨學科基礎、臨床及轉化研究。因此在我國，相對應的檢驗科應當是銜接臨床與科研的橋梁科室，檢驗醫(yī)師則面向全院提供技術支持和服務，協(xié)助各科室完成相關課題和研究生科研能力培養(yǎng)的紐帶。

中心制模式下檢驗科可以從以下兩方面帶動醫(yī)院科研創(chuàng)新：一、及時跟進臨床診療：如ICU在處理有感染風險的危重患者時，在送檢微生物培養(yǎng)標本的同時會經(jīng)驗性使用抗菌藥物。但隨著ICU治療時間的延長，患者致病菌可能發(fā)生轉變，可能出現(xiàn)新的致病菌或者致病菌產(chǎn)生耐藥。此時培養(yǎng)結果已不能幫助臨床解決實際問題。這時，檢驗科參與中心制模式不但可以很好解決上述問題，還能將檢驗與臨床的矛盾轉化為課題。首先，在臨床處理患者的過程中檢驗醫(yī)師及時跟進患者病情進展及臨床用藥情況；當發(fā)生耐藥時，檢驗科可以利用專業(yè)優(yōu)勢，對致病菌做質譜或者16s rRNA測序，準確鑒定；然后通過大樣本統(tǒng)計分析找出此類患者病原菌動態(tài)變化規(guī)律；最后在反饋臨床的同時形成研究成果。二、將非常規(guī)檢驗參數(shù)關聯(lián)臨床診斷。如 SUN等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血小板平均體積(MPV)有望作為ST段抬高性心肌梗死的標志物。檢驗科成千上萬個如MPV的獨立檢測指標，任何一項都有潛在的與臨床結合的研究價值。所以，臨床尚有許多待研究的課題可以發(fā)揮中心制檢驗的學科優(yōu)勢。

2 中心制與教學

2.1當前教學醫(yī)院現(xiàn)狀 長久以來醫(yī)院的教學管理與醫(yī)療存在著較大矛盾[8]。出于成本的控制需要，醫(yī)院的實習生、進修生多只能成為醫(yī)院的低成本勞動力；多數(shù)醫(yī)院投入的教育經(jīng)費非常少；教學醫(yī)院普遍存在重醫(yī)療，輕教學的現(xiàn)象。而教學醫(yī)院過分強調(diào)學生所在科室知識面的完整、深度，而較少涉及以問題為導向( PBL)的自我學習過程。此模式下，必然涉及多學科知識，上述傳統(tǒng)的臨床科室教學模式難以實現(xiàn)，檢驗科參與臨床教學更是一紙空談。

2.2中心制模式下檢驗科參與開展多學科PBL教學 2013年中國合格評定國家認可委員會發(fā)布的《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》中明確指出：“實驗室應建立與用戶溝通的以下安排，為選擇檢驗和使用服務提供建議，包括所需樣品類型、臨床指征和檢驗程序的局限性以及申請檢驗的頻率；為臨床病例提供建議；為檢驗結果解釋提供專業(yè)判斷”[9]。這就要求在培養(yǎng)檢驗醫(yī)師過程中必須緊密結合臨床。中心制模式下的醫(yī)學教學創(chuàng)新包括基于問題的學習、自主學習、綜合教學、評估和信息技術。以問題為導向的學習有助于激發(fā)學生創(chuàng)新意識，自主學習讓學生大膽探索，綜合教學則可加強學科間的聯(lián)系。

中心制模式下檢驗科參與臨床PBL教學可以從向臨床解釋檢驗項目入手。以凝血檢查中常見的D-二聚體為例，D-二聚體是一個用于下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的常規(guī)排除性檢驗項目，其對DVT和PE的陽性預測值分別僅為43.8%和33.1%[10-11]，且不同試劑廠家及實驗室差異較大。對這類檢驗項目，臨床醫(yī)生可能了解其主要臨床應用，但不知其應用的局限性，尤其不理解檢驗人員所熟知的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、似然比、方法學差異等概念，而這些概念對于臨床利用檢驗結果分析病情尤為重要。此時，檢驗醫(yī)師結合臨床開展PBL教學，不僅可以加強溝通協(xié)作，利于臨床診斷，也有利于優(yōu)秀臨床醫(yī)師和檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)[12]。

3 實踐效果分析

本院通過兩年的中心制科研教學實踐，取得了良好的效果。主要體現(xiàn)在：教學方面，學生對知識的掌握更系統(tǒng)、全面，對疾病的理解更具有中心制思維，同時也激發(fā)了學生自主學習探索的興趣。科研方面，各科室積極溝通協(xié)作，在實踐工作中提出創(chuàng)新點，將疑難病例、罕見病例整理歸納發(fā)表。目前已發(fā)表相關論文數(shù)篇，并已培養(yǎng)出優(yōu)秀本科論文。

4 展 望

重慶醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院檢驗科參與醫(yī)院中心制后，醫(yī)生對檢驗項目的認識、解讀及方法學局限等有明顯認知提升。通過與臨床反復溝通探討，有助于檢驗科提高自身專業(yè)水平，更好地服務臨床和患者。檢驗醫(yī)師在參與中心制病例討論過程中提出的問題有可能給臨床醫(yī)師帶來靈感、開闊思路，相互學習、促進進一步學習提高，同時提高科研水平，拓展研究領域，從而達到“互利共進”的目的。誠然，當前檢驗科參與中心制尚處于探索階段，許多學科優(yōu)勢遠未發(fā)揮出來，以后還可從以下幾處改進：醫(yī)院增設科研合作課題，增強醫(yī)院教學與科研人才培養(yǎng)能力；檢驗醫(yī)師更多地主動參與病例討論、模擬演練、角色建模等，最終實現(xiàn)“患者跟著醫(yī)生走”到“醫(yī)生跟著患者走”、“科研跟著中心制走”。