陳茂剛 董成龍 于文素 朱素文 王震 黃娜 朱向軍

【摘要】目的 探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2013年1月～2017年10月我院收治的大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血行孫樹(shù)杰定向置管顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者84例作為研究對(duì)象。采用成組設(shè)計(jì)方法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組（監(jiān)測(cè)組），各42例。對(duì)照組僅給予常規(guī)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 監(jiān)測(cè)組治療3個(gè)月后的總有效率為64.3%，顯著高于對(duì)照組的35.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠提高腦出血微創(chuàng)術(shù)后的療效，并能減少甘露醇用量，同時(shí)降低顱內(nèi)再出血、腎功能不全、水電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床中推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)壓;監(jiān)測(cè);腦出血;基底節(jié)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.2..02

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病，其發(fā)病率逐年增高，多發(fā)于50歲以上伴有高血壓病的中老年人，主要病因是高血壓伴發(fā)的小動(dòng)脈病變[1]。其中最常見(jiàn)的部位是基底節(jié)區(qū)，約占HICH的60%[2]，特別是大量基底節(jié)區(qū)腦出血，病情危重，有極高的致殘率和死亡率，是治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3-4]。目前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于重癥顱腦創(chuàng)傷的治療中，已成為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共識(shí)[5-6]，但在高血壓腦出血中相關(guān)研究較少。我院對(duì)大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者在常規(guī)給予孫樹(shù)杰定向置管顱內(nèi)血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上，行腦室內(nèi)置管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，精確指導(dǎo)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和管理，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年10月我院收治的大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血行孫樹(shù)杰定向置管顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者84例作為研究對(duì)象。采用成組設(shè)計(jì)方法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組（監(jiān)測(cè)組），各42例。其中，對(duì)照組男26例，女16例，年齡45～80歲，平均（61.4±9.5）歲，入院時(shí)GCS評(píng)分平均（6.7±1.1）分，入院時(shí)均行頭顱CT掃描，出血量按多田氏公式計(jì)算[7]，為50～120 mL，平均（55.3±10.4）mL，合并冠心病6例，糖尿病8例，出血破入腦室者15例;監(jiān)測(cè)組男28例，女14例，年齡45～80歲，平均（63.2±8.6）歲，入院時(shí)GCS評(píng)分平均（6.5±1.5）分，出血量為50～120 mL，平均（58.3±10.9）mL，合并冠心病5例，糖尿病10例，出血破入腦室者16例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者術(shù)后僅給予多系統(tǒng)綜合監(jiān)護(hù)，并根據(jù)患意識(shí)水平、瞳孔變化、CT檢查環(huán)池改變及中線(xiàn)偏移情況經(jīng)驗(yàn)性的給予脫水藥物。如病情繼續(xù)加重則考慮行去骨瓣減壓術(shù)。

監(jiān)測(cè)組在對(duì)照組常規(guī)監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上，給予有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，方法如下：采用卡米諾多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（CAMINO SPM-1，Integra，USA），實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及相應(yīng)治療。在進(jìn)行立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)的同時(shí)行對(duì)側(cè)腦室前角穿刺置入導(dǎo)管探頭，術(shù)后續(xù)監(jiān)測(cè)7天。在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下精確調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的管理，主要目標(biāo)值為：顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）<20 mmHg，腦灌注壓（Cerebral，perfusion pressure，CPP）50～70 mmHg[9]。

方法：（1）ICP<20 mmHg時(shí)，密切觀(guān)察，床頭抬高300，輕度鎮(zhèn)靜，并間斷釋放腦脊液，可暫時(shí)不需要降顱內(nèi)壓處理。（2）ICP在20～40 mmHg時(shí)，給予滲透性治療，首選20%甘露醇，同時(shí)輔以托拉塞米、甘油果糖、人血白蛋白或者高滲鹽水。（3）ICP>40 mmHg時(shí)，頭顱CT提示腦水腫嚴(yán)重，腦室狹小，環(huán)池閉塞，給予脫水劑和釋放腦脊液治療無(wú)效時(shí)，進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效的比較

監(jiān)測(cè)組3月后的GOS評(píng)分：1分1例（2.4%），2分5例（11.9%），3分9例（21.4%），4分16例（38.0%），5分11例（26.2%）。對(duì)照組3月后的GOS評(píng)分：1分3例（7.1%），2分9例（21.4%），3分15例（35.7%），4分8例（19.0%），5分7例（16.7%），（Z=-2.327，P=0.020）。監(jiān)測(cè)組GOS評(píng)分平均秩次顯著高于對(duì)照組;監(jiān)測(cè)組治療總有效率為64.3%，對(duì)照組為35.7% （x2=6.857，P=0.009），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者甘露醇使用及需轉(zhuǎn)去骨瓣減壓手術(shù)的比較

監(jiān)測(cè)組使用甘露醇（6.2±1.5）d，劑量為（350.6±35.5）g;對(duì)照組使用甘露醇（10.2±2.2）d，劑量為（960.5±88.4）g。結(jié)果顯示，術(shù)后監(jiān)測(cè)組甘露醇使用時(shí)間低于對(duì)照組（t=9.736，P<0.001）及監(jiān)測(cè)組甘露醇使用劑量低于對(duì)照組（t=41.49，P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在大量基底節(jié)腦出血微創(chuàng)手術(shù)患者中，能夠精確指導(dǎo)顱內(nèi)壓的管理，減少并發(fā)癥，有效改善其預(yù)后。

（1）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠幫助醫(yī)務(wù)人員判斷患者的預(yù)后，大量臨床研究提示顱內(nèi)壓的持續(xù)升高是致命性的，常提示患者預(yù)后不良。

（2）ICP的增高提前于患者生命體征和意識(shí)程度的變化，通過(guò)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)了解ICP的波動(dòng)情況，提示及時(shí)行頭顱CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，給予相應(yīng)的干預(yù)措施和調(diào)整治療方案，以免引起繼發(fā)性的顱腦損傷，并有效的防治腦疝，減少去骨瓣減壓手術(shù)率。本研究中觀(guān)察者有4例患者出現(xiàn)ICP頑固性增加，均超過(guò)40 mmHg，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)再出血，與患者家屬溝通后立即行血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，取得相對(duì)良好的療效。而對(duì)照組患者主要是觀(guān)察意識(shí)和生命體征的變化，治療措施滯后，容易貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，療效差。本研究中監(jiān)測(cè)組治療3個(gè)月后總有效率為64.3%，對(duì)照組為35.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)重癥HICH患者微創(chuàng)術(shù)后行ICP監(jiān)測(cè)可顯著提高治療效果，改善近期預(yù)后。

（3）通過(guò)ICP實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)ICP增高，可調(diào)整引流管高度，并通過(guò)緩慢釋放腦脊液，調(diào)整顱內(nèi)壓達(dá)到正常范圍內(nèi)，操作方便且效果顯著。在腦疝發(fā)生時(shí)，緩慢釋放少量腦脊液，常可以使顱內(nèi)壓迅速下降，挽救腦疝危象，為后續(xù)的搶救治療贏得寶貴時(shí)間。

（4）根據(jù)ICP的監(jiān)測(cè)情況，精確指導(dǎo)脫水劑的使用。結(jié)合頭顱CT檢查，腦腫脹不明顯，腦室不小，腦脊液代償儲(chǔ)備足夠，應(yīng)該以釋放腦脊液作為調(diào)控ICP的主要手段，考慮減少乃至停用脫水劑;如果腦腫脹明顯，腦室狹小，腦脊液代償儲(chǔ)備不足，應(yīng)增加脫水劑的頻率和劑量，不宜輕易釋放腦脊液，以盡可能保證足夠的腦脊液代償儲(chǔ)備;如腦室嚴(yán)重狹小，甚至閉塞，腦脊液代償儲(chǔ)備缺乏，腦腫脹嚴(yán)重，大量脫水劑使用仍不能控制ICP升高，可以考慮去骨瓣減壓術(shù)。這樣大大減少了甘露醇、托拉塞米等藥物的使用，有利于維持水電解質(zhì)平衡，并減少甘露醇導(dǎo)致的腎功能損害發(fā)生。本次研究中，監(jiān)測(cè)組患者甘露醇使用時(shí)間及劑量均少于對(duì)照組，且電解質(zhì)代謝紊亂、腎功能損害并發(fā)癥得到了有效控制。

（5）據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)情況，指導(dǎo)其他控制顱內(nèi)壓措施的應(yīng)用。如腦室嚴(yán)重狹小，甚至閉塞，腦脊液代償儲(chǔ)備缺乏;腦腫脹嚴(yán)重;大量脫水劑使用仍不能控制顱內(nèi)壓升高，可以考慮去骨瓣減壓術(shù)。

（6）判斷灌注壓和腦血流量：腦血流量大小取決于腦灌注壓，腦灌注壓（CCP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP），有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)了解腦灌注壓情況，通過(guò)顱內(nèi)壓和血壓的調(diào)整，保證理想的腦灌注壓水平（50～70 mmHg）。

這樣既保證了充分的腦灌注，減少了出血灶周?chē)X細(xì)胞因缺血缺氧而導(dǎo)致進(jìn)一步損傷，又避免了CCP過(guò)高而引起再出血。本研究中，監(jiān)測(cè)組患者術(shù)后僅有4例發(fā)生再出血，而對(duì)照組有12例，且因缺乏ICP監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致低灌注，1例患者出現(xiàn)了大面積腦梗死。

（7）手術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，監(jiān)測(cè)組患者術(shù)中、術(shù)后可在ICP監(jiān)測(cè)下使用腎上腺素生理鹽水（1 mg腎上腺素+500 mL生理鹽水），利用雙通道持續(xù)對(duì)流沖洗血腫腔，有效的止血，減少了血腫的擴(kuò)大。

參考文獻(xiàn)

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[2] 楊期東，周艷宏，王文志，等.中國(guó)3個(gè)城市社區(qū)人群腦卒中死亡及其類(lèi)型分布特征[J].中華老年心腦血管病雜志，2003，5（1）：39-42.

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本文編輯：劉欣悅