柳曉琴，李文勝，沈 川，甘春玉，段義飛，彭磊文，崔亞利△

(1.四川大學華西第二醫(yī)院臨床檢驗科,四川成都 610041；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室,四川成都 610041)

醫(yī)學實驗室人員培訓是一個相當抽象的概念，模糊的質量標準容易造成培訓程序缺乏系統(tǒng)性、培訓內容缺乏針對性、評估時機缺乏嚴密性、評估內容缺乏依據、評估方法缺乏科學性、培訓檔案管理缺乏條理性及培訓過程缺乏監(jiān)控指標等一系列問題[1-3]。美國病理學家協會(CAP)實驗室認可體系的質量標準對實驗室的人員培訓程序、培訓內容、評估時機、評估內容、評估方法、培訓檔案管理及培訓質量監(jiān)控指標等方面的要求進行了具體而詳細的描述[4]。從ISO15189中認真學習先進的管理理念，不斷提高自身能力建設和服務意識，從而增強醫(yī)學實驗室的綜合競爭力[5-6]。借鑒ISO15189和CAP相關條款，創(chuàng)新人才培養(yǎng)機制、提升人員綜合素質、完善人才梯隊建設將成為醫(yī)學實驗室未來的工作重點[7-8]。四川大學華西第二醫(yī)院臨床檢驗科是全國第一家也是唯一一家同時通過ISO15189和CAP認可的婦女兒童?？漆t(yī)院實驗室，按照ISO15189和CAP的要求對檢驗醫(yī)師進行規(guī)范化、標準化管理而編寫了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度》《住院醫(yī)師管理程序》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導老師選拔辦法》《指導老師評估標準》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度》并建立完整的記錄文件。

1 檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓實施小組成員的選拔與確立

檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓實施小組成員根據臨床微生物檢驗、臨床免疫檢驗、臨床血液檢驗、臨床生化檢驗、臨床基礎檢驗、輸血檢驗、分子生物學檢驗等各亞專業(yè)人員設置，結合學歷、職稱、工作年限等相關資質選拔，基地主任批準成立，該小組成員定期進行教學指導與督導，保證教學計劃順利實施，教學目標按期完成。

2 檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓學員選拔及錄取

基地按照崗位要求及指導老師名額確定每年檢驗醫(yī)師招收計劃，上報醫(yī)院主管部門教務部批準，教務部將招聘信息通過醫(yī)院信息網向社會發(fā)布，以廣泛吸引高校優(yōu)秀畢業(yè)生。報名完成后，經教務部通知組織現場面試，面試全過程接受教務部的監(jiān)督，秉承公開、公平、公正的原則，由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導小組對面試者進行綜合評價，選拔優(yōu)秀畢業(yè)生簽訂規(guī)范化培訓合同。

3 檢驗醫(yī)師進入規(guī)范化培訓前的培訓

從學校到醫(yī)院，檢驗醫(yī)師所處環(huán)境及身份發(fā)生了巨大的轉變。面對患者的咨詢、臨床的溝通、帶教老師的提問，往往手足無措、無所適從。因此，及早熟悉醫(yī)院及科室工作環(huán)境及工作流程，盡快完成角色轉換，是順利開展規(guī)范化培訓工作的重要保證[9]。

檢驗醫(yī)師進入基地進行培訓前，由醫(yī)院教務部門統(tǒng)一安排進行全院規(guī)范化培訓學員崗前培訓，內容包括醫(yī)院發(fā)展及文化建設、合理用藥、如何用好醫(yī)學檢驗、醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范、抗菌藥物合理應用、院感防控及傳染病管理、醫(yī)療管理、門診管理流程及門診安全、電子病歷書寫、設備的安全保障、設備物資管理、急救知識培訓、規(guī)范化培訓質量控制、醫(yī)德醫(yī)風教育、安全保衛(wèi)消防知識培訓等，為學員盡快了解醫(yī)院、初步認識工作崗位打下基礎。進入基地后，檢驗科根據工作要求及崗位設置再度對學員進行基地內部崗前培訓，內容及流程為：檢驗科文化及工作崗位→檢驗科質量管理及規(guī)章制度→生物安全→消防安全→化學品安全→實驗室信息安全→一般規(guī)則→建立個人檔案→考核合格→準入，填寫《新員工入科培訓記錄表》。

4 上崗后質量體系培訓

依照檢驗醫(yī)師年度培訓計劃和要求，對新入職檢驗醫(yī)師進行為期半年的實驗室質量體系培訓：包括質量手冊、質量管理要求、程序文件、實驗室安全應急預案、實驗室信息系統(tǒng)、專業(yè)組人員及崗位設置、檢驗項目及程序、儀器維護保養(yǎng)、教學能力及科研思維培訓等。持續(xù)監(jiān)測并定期/不定期評估培訓效果，根據檢驗科質量體系運行監(jiān)督評審中存在的問題，提出進一步的培訓需求，制訂培訓計劃，監(jiān)督培訓效果，并將其作為年度工作預防和糾正措施的一部分。鼓勵檢驗醫(yī)師定期進行教學能力和科研思維的培訓與訓練，舉辦文獻閱讀沙龍，鍛煉其文獻查閱、總結及講解能力，并訓練其學術論文的撰寫能力[10-11]。

在專業(yè)知識、專業(yè)技能培訓計劃中，以專業(yè)組和月為單位，確定不同的培訓主題，內容包括但不局限于貴重、精密儀器設備相關知識、儀器校準及維護操作、不同項目的檢驗操作、室內質量控制程序及失控的糾正等，并填寫《人員準入培訓一覽表》，各專業(yè)組按計劃執(zhí)行。

通過定期進行集中的臨床疑難病例討論，分析疾病的診治手段及診治過程，訓練檢驗醫(yī)師的臨床診治能力和醫(yī)患溝通能力。每月定期集中舉行人文素質、醫(yī)德醫(yī)風及專業(yè)技術能力培訓，關注檢驗醫(yī)師的綜合素質和執(zhí)業(yè)能力提升。

4.1檢驗前過程培訓 作為全國唯一一家擁有專業(yè)的采血隊伍的婦女兒童?？漆t(yī)院實驗室，本科室從分析前的質量保證做起。根據CAP和ISO15189的要求，依照《標本采集標準化操作程序》對檢驗醫(yī)師從理論上進行培訓：(1)患者的準備；(2)采集容器的類型和所采集的標本量；(3)采樣的特殊時間；(4)防腐劑或抗凝劑的類型和數量；(5)樣品運輸途中的特殊條件；(6)正確的樣品標識；(7)樣品接收、處理和儲存，以及血管解剖學講解，并進行靜脈血、動脈血和末稍血采集的實踐培訓，并培訓其采血時的注意事項等。利用實驗室信息系統(tǒng)(LIS)對標本進行接收處理，掌握標本的讓步、拒收標準。這個過程中，反復訓練其與臨床醫(yī)生、護士、患者和患者家屬之間的溝通技巧，提供醫(yī)學咨詢服務的能力。

4.2檢驗過程的培訓 以檢驗科質量手冊和程序文件為指導，結合檢驗醫(yī)師培訓要求，對檢驗醫(yī)師進行規(guī)范化的培訓。檢驗醫(yī)師認真閱讀《儀器標準化操作程序》，了解科室儀器原理、操作，從新儀器到院后的驗收、儀器性能評價、校準和儀器間的比對試驗、維護和定期保養(yǎng)。根據標準作業(yè)程序(SOP)介紹所有儀器、流水線操作流程；標本采集要求，采集時間、接收時間，接收、讓步、拒收標準。了解檢驗科所有檢驗項目的檢驗方法的選擇；檢驗方法(程序)的驗證和確認；檢驗程序的使用；檢驗程序的修改及支持性文件。培訓的SOP文件內容包括：文件控制標識；檢驗項目和方法；檢驗原理；標本類型、標本量、抗凝劑的種類、處理方法、標本的穩(wěn)定性；試劑和儀器；校準；程序步驟；質量控制；生物參考區(qū)間；患者檢驗結果的可報告區(qū)間；危急值；注意事項；臨床意義；容器和添加劑類型；所需的儀器和試劑；環(huán)境和安全控制；結果計算程序的原理，包括被測量值的測量不確定度；當結果超出測量區(qū)間時，對如何確定定量結果的說明；實驗室臨床解釋；變異的潛在來源；參考文獻。

4.3檢驗結果的質量保證 檢驗科的檢測結果與臨床的診斷、治療、療效判斷和預后密不可分，保證檢驗工作的質量是每個檢驗工作人員的職責和義務。本科室建立了完善的質量體系保證措施，加強和監(jiān)控檢驗結果的質量。質量措施包括：(1)指導并監(jiān)督臨床醫(yī)生如何在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)下醫(yī)囑，開檢驗申請，對不合格的進行控制和記錄；(2)建立《室內質量控制程序》，有證的質控品項目，均開展了室內質控；無法獲得有證質控品的項目，采取自制質控品、留樣復查或其他方法進行室內質控，并有文件。根據每個組完整的程序文件，對檢驗醫(yī)師進行培訓，如質控品如何選擇，質控規(guī)則如何制定，如何記錄，如何進行趨勢分析，如有失控應怎么處理，失控后患者結果的處理等；(3)建立《室間質量控制程序》，讓規(guī)范化的檢驗醫(yī)師參與衛(wèi)生部臨床檢驗中心和/或美國病理學家協會組織的室間質量評價活動，并及時對質評結果進行總結分析。對不合格的能力驗證(PT)檢測項目應采取哪些糾正措施；對沒有PT項目，應通過室間比對試驗或與其他實驗室交換樣品，以確保檢驗結果的可信度。所有的室內、室間結果都要有記錄并歸檔保存。

4.4檢驗后過程的培訓 依照《結果報告程序》《醫(yī)療廢物管理程序》，結合檢驗醫(yī)師培訓要求，對檢驗醫(yī)師進行培訓。檢驗后程序是質量保證體系的重要組成部分，主要培訓內容包括對檢驗結果的評審和報告發(fā)布進行質量控制，以保證檢驗結果的準確、可靠；同時對檢驗后樣品妥善保存，并將檢驗后廢棄物進行及時處理，以確保實驗室生物安全。根據檢驗科《檢驗手冊》的要求，檢驗醫(yī)師要了解所有檢驗項目的質量控制、參考值范圍、臨床意義；危急值設置、報告程序；做好與臨床醫(yī)生和患者之間的溝通、咨詢服務；探討檢驗科檢測項目與科研的價值。

根據培訓要求，專業(yè)組長每月對專業(yè)組輪轉的規(guī)范化培訓的檢驗醫(yī)師進行綜合考評，考評內容包括出勤情況、請假天數、差錯次數、學習、工作態(tài)度、團隊精神、醫(yī)德醫(yī)風、協調溝通能力及綜合意見等，并填寫《檢驗醫(yī)師綜合評定表》，考評分為A、B、C、D四級，A為最優(yōu)級別，原則上不超過10%的名額，當月績效上浮10%，C為不合格，不合格者當月績效下降10%，并針對不合格項目進行有針對性的再培訓與考核。

5 輪轉安排及出科考試

每位檢驗醫(yī)師按照衛(wèi)生和計劃生育委員會要求，進行檢驗科及臨床各科室的輪轉，檢驗科包括臨床體液血液檢驗(6個月)、臨床免疫學檢驗(4個月)、臨床化學檢驗(4個月)、臨床微生物學檢驗(5個月)、臨床細胞分子遺傳學檢驗(3個月)，臨床科室包括心血管內科(2個月)、腎臟內科(2個月)、呼吸內科(2個月)、消化內科(2個月)、內分泌科(2個月)、血液科(1個月)，三年輪轉中有3個月機動崗位輪轉，用于學員查漏補缺及結業(yè)相關事宜準備。

每個亞?？戚嗈D結束前，對所在專業(yè)的培訓內容及技能進行書面考核，包括質量管理體系、職業(yè)道德規(guī)范、有關規(guī)章制度(包括相關的法律和法規(guī))、實驗室生物安全(包括化學品等安全)和應急處理措施、醫(yī)院文化，輪轉過程中培訓的相關專業(yè)技術知識、疾病診治流程等，技能考核進行現場操作考核，重點在于考核可能影響檢測工作質量方面的知識及技能。

6 改 進

本科室檢驗醫(yī)師的培訓考核依據ISO15189持續(xù)改進的理念，采用PDCA閉環(huán)培訓管理措施，不斷改進培訓考核方式，注重知識與能力轉換，定期進行能力評估，考核有定期考核和不定期考核，形式可以是筆試、口試、實際操作等，考核合格者其原始資料及考核的成績存入檔案中，考核不合格者針對相關內容進行再次培訓和考核。筆試考核成績滿60分(百分制，若分制不同則按同比例計算)視為考核合格，口試和實際操作由指導老師判斷考核是否合格。每一年都會有檢驗醫(yī)師填寫滿意度調查表，對指導老師進行評價，提出意見或建議，由教學秘書收集整理后匯報給基地主任；科主任和帶教老師在教學會議中根據反饋的問題和建議，提出整改措施，完善培訓內容。

7 監(jiān) 督

由基地主任或其指定人負責對檢驗醫(yī)師培訓和再培訓有效性進行監(jiān)督管理，按照各種培訓計劃進行抽查，保證培訓質量。

8 檔案管理

《入科培訓記錄》《學習記錄表》《住院醫(yī)師綜合評定表》等由教學秘書統(tǒng)一歸檔管理。所有檢驗醫(yī)師都要認真填寫《檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓登記手冊》并定期接受醫(yī)院督導組督導檢查，另外，根據科室培訓要求，檢驗醫(yī)師定期進行個人培訓總結，輪轉問題梳理，接受專業(yè)組長或帶教老師的定期抽查或面訪。終止或完成培訓后，將《檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓登記手冊》交由教務部存檔。

ISO15189的核心思想和CAP基本原則為“該做的要寫到，寫到的要做到，做了就要有記錄，分析總結記錄的內容，從而做到持續(xù)改進的目的”[12]。本科室引入和借鑒ISO15189與CAP的國際國內最新的質量管理體系、質量持續(xù)改進體系和現代化的質量管理方法，以人為本，以過程為中心，全員參與，實施科學的、有效的、標準化的教學管理。為檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓制定科學的計劃，標準化的質量體系培訓文件、質量目標，加強理論聯系實踐的動手操作能力；培養(yǎng)科研意識和創(chuàng)新思維；融合所學的專業(yè)知識做好結果解釋，與臨床醫(yī)生、護士和患者之間的溝通，才能更好地服務于臨床。