丁紅梅，臧曉陵，趙中建，王榮琥，儲(chǔ) 楚

(江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇南京 210029)

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，檢驗(yàn)儀器的大規(guī)模應(yīng)用快速帶動(dòng)了檢驗(yàn)科日常工作的飛速運(yùn)轉(zhuǎn)，減少了檢測(cè)人員的工作壓力，且為臨床診治提供了可靠的依據(jù)[1]。但在這種模式下易忽視形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重要性，而血細(xì)胞分析儀內(nèi)部本身存在一些問題，且受細(xì)胞多樣性和復(fù)雜性的影響，無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別細(xì)胞的具體結(jié)構(gòu)與形態(tài)[2]。檢驗(yàn)人員需血細(xì)胞分析儀結(jié)果結(jié)合人工顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查同時(shí)綜合患者的臨床表現(xiàn)才能發(fā)出準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告。作者在對(duì)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的實(shí)習(xí)帶教中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生反映此部分內(nèi)容抽象、乏味，實(shí)踐操作較少。對(duì)此，提出一些自己的見解體會(huì)。

1 形態(tài)學(xué)教學(xué)中存在的問題

1.1五年制檢驗(yàn)系改為四年制教學(xué) 由于教學(xué)改革，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)由五年制改為四年制，但“臨床血液學(xué)檢驗(yàn)”是一門理論和實(shí)踐相結(jié)合的課程，學(xué)習(xí)時(shí)間的縮短可能會(huì)造成學(xué)生知識(shí)的欠缺。怎樣才能在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)完成要求的教學(xué)計(jì)劃，同時(shí)也能讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)合理地用于實(shí)習(xí)乃至日后的工作中，值得每名授課教師的思考。

1.2大量?jī)x器的使用 隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，越來(lái)越多的自動(dòng)化血液分析儀用于臨床，檢測(cè)方法不斷更新，在提高了檢測(cè)速度的同時(shí)也帶來(lái)了一些負(fù)面現(xiàn)象，很多檢驗(yàn)科人員過度依賴儀器檢測(cè)結(jié)果，不重視手工操作，更加忽略了實(shí)習(xí)學(xué)生的形態(tài)學(xué)帶教。但實(shí)際上，顯微鏡形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)才是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生對(duì)形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)重視不夠 在日常檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)中，許多學(xué)生覺得操作儀器才是檢驗(yàn)科的主要工作，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為先進(jìn)的儀器能徹底取代顯微鏡檢查。有些學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)自己只會(huì)編號(hào)、上架這些簡(jiǎn)單的樣本前處理工作，進(jìn)入工作崗位后需重新開始學(xué)習(xí)。

2 改進(jìn)措施

2.1引入傳統(tǒng)教學(xué)(LBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法 目前，高校的教學(xué)模式一直以LBL為主。授課教師將教科書中的內(nèi)容以集體上課的方式灌輸給學(xué)生，導(dǎo)致一部分學(xué)生對(duì)血細(xì)胞形態(tài)的抽象概念難以理解，只能采用死記硬背的方式學(xué)習(xí)，學(xué)生整合知識(shí)、分析問題及運(yùn)用已學(xué)知識(shí)解決問題的能力不足，但該方式卻也是學(xué)生可快速汲取知識(shí)的最高效的方式。PBL不同于LBL教學(xué)模式，是以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，從而達(dá)到學(xué)生掌握及運(yùn)用知識(shí)的目的[3-4]。本校負(fù)責(zé)授課的教師均是臨床一線經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員，可將臨床中遇到的問題帶到課堂上，學(xué)生形成學(xué)習(xí)小組，主動(dòng)收集相關(guān)資料并進(jìn)行分析討論，最后在課堂上展示其學(xué)習(xí)成果，對(duì)有優(yōu)秀表現(xiàn)的小組會(huì)有相應(yīng)的榮譽(yù)稱號(hào)并記錄在學(xué)生手冊(cè)中，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。利用二者結(jié)合的教學(xué)方式，可大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和效率。

2.2加強(qiáng)規(guī)范實(shí)驗(yàn)教學(xué) 細(xì)胞形態(tài)觀察是一種直觀的經(jīng)驗(yàn)積累，需大量的實(shí)踐技能，所以，實(shí)驗(yàn)教學(xué)尤為重要，盡量將理論課時(shí)與實(shí)驗(yàn)課時(shí)1∶1安排[5]。一張標(biāo)準(zhǔn)的血涂片是準(zhǔn)確分析血細(xì)胞的首要條件[6]。很多學(xué)生在今后的工作崗位可能并沒有配備自動(dòng)推片機(jī)，所以，實(shí)驗(yàn)課也應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的手工制片的能力。實(shí)驗(yàn)課中，帶教教師可依照教學(xué)大綱的要求，先對(duì)理論知識(shí)中有關(guān)細(xì)胞形態(tài)及其結(jié)構(gòu)特征的課程進(jìn)行復(fù)習(xí)，之后找出一些形態(tài)較為典型的細(xì)胞進(jìn)行講解示教，最后指導(dǎo)學(xué)生在顯微鏡下自行對(duì)各種細(xì)胞進(jìn)行辨認(rèn)，并隨時(shí)對(duì)學(xué)生不確定或不認(rèn)識(shí)的細(xì)胞進(jìn)行指導(dǎo)[7]。血涂片的制作和形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的能力均體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)中，只有成績(jī)合格后才能參加理論考試，這樣可有效督促學(xué)生注重實(shí)驗(yàn)課。因?yàn)楸驹菏墙虒W(xué)醫(yī)院，本專業(yè)的學(xué)生大多數(shù)均在本院實(shí)習(xí)，所以，實(shí)驗(yàn)課的成績(jī)也可作為學(xué)生今后進(jìn)入實(shí)習(xí)前帶教教師了解其能力的參考，之后根據(jù)個(gè)人的不同實(shí)踐操作能力，因材施教。

2.3提高帶教教師和學(xué)生對(duì)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重視 在日常工作中，帶教教師和實(shí)習(xí)生均存在對(duì)形態(tài)學(xué)重視不足的問題，臨檢工作人員每天面臨大量的臨床標(biāo)本，越來(lái)越倚仗儀器的結(jié)果，認(rèn)為制片染色消耗時(shí)間過長(zhǎng)，超過了檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)，與患者溝通麻煩，并不能完全履行復(fù)片規(guī)則的要求，有時(shí)憑自己的經(jīng)驗(yàn)發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，容易導(dǎo)致漏、誤診。如1例在外院診斷血小板減少的患者到本院復(fù)檢，臨床醫(yī)生在診斷欄標(biāo)注“血小板減少”，送檢血常規(guī)，結(jié)果顯示血小板減少，報(bào)告人員認(rèn)為與臨床診斷相符，就沒有鏡檢復(fù)核。直到患者抽取骨髓檢查，發(fā)現(xiàn)血小板并未減少，再?gòu)?fù)核血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)此例患者是乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性血小板聚集，給患者的身體和經(jīng)濟(jì)均造成了巨大的損失。目前，本院實(shí)驗(yàn)室已配備了多臺(tái)全自動(dòng)推片機(jī)，復(fù)片率也逐漸升高。實(shí)習(xí)生今后均會(huì)走上自己的工作崗位，實(shí)習(xí)期間帶教教師應(yīng)做好優(yōu)秀的示范，讓其了解形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重要性。

2.4提高實(shí)習(xí)帶教教師的水平 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)，理論教學(xué)中只能描述其形態(tài)共性的部分，但實(shí)際形態(tài)表現(xiàn)千差萬(wàn)別[8]。所以，對(duì)實(shí)習(xí)帶教教師具有很高的要求。本院實(shí)驗(yàn)室對(duì)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員的能力評(píng)估有詳細(xì)的體系，根據(jù)《CNAS-CL02醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》對(duì)形態(tài)學(xué)檢查人員需定期進(jìn)行形態(tài)學(xué)的比對(duì)。本院實(shí)驗(yàn)室為滿足ISO15189評(píng)審要求，制訂了本院實(shí)驗(yàn)室比對(duì)方案，由人員職能組負(fù)責(zé)組織安排涉及形態(tài)學(xué)的檢驗(yàn)人員，主要是從歷次國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)室間質(zhì)評(píng)的血液細(xì)胞圖片中選取50幅，包括正常與異常病理形態(tài)變化細(xì)胞，進(jìn)行血液形態(tài)學(xué)考核，每半年1次，對(duì)符合率低于80%的工作人員進(jìn)行形態(tài)學(xué)培訓(xùn)，重新考核，直至達(dá)到要求。經(jīng)過比對(duì)，對(duì)工作人員的形態(tài)學(xué)識(shí)別能力提高是很有幫助[9]，同時(shí)，也是臨床工作質(zhì)量的保證。本院實(shí)驗(yàn)室也會(huì)定期舉辦檢驗(yàn)技能大賽，包括手工制作血涂片、細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別等，以提高大家的學(xué)習(xí)熱情。優(yōu)秀的帶教教師在形態(tài)學(xué)實(shí)習(xí)帶教中是至關(guān)重要的。

2.5緊密聯(lián)系臨床，開展案例討論 由于形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)與臨床的關(guān)系非常密切，學(xué)生一定要注重與臨床的溝通，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，具體問題具體分析，以防漏、誤檢。如感染科1例間歇性寒熱發(fā)作患者，送檢血常規(guī)，其結(jié)果表現(xiàn)為血小板較少，血細(xì)胞分析儀散點(diǎn)圖上出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，對(duì)該血液標(biāo)本進(jìn)行血涂片復(fù)檢，但鏡檢人員僅針對(duì)白細(xì)胞分類和血小板進(jìn)行人工復(fù)核，并未關(guān)注紅細(xì)胞的變化，鏡檢與儀器結(jié)果相符合，隨即發(fā)出報(bào)告，因未達(dá)到實(shí)驗(yàn)室危急值，所以，也并未與臨床醫(yī)生溝通。其實(shí)此例患者是有非洲的出行經(jīng)歷，如若與臨床醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)溝通，了解患者的臨床表現(xiàn)及其經(jīng)歷，會(huì)高度懷疑其有瘧原蟲感染的可能性，著重觀察血涂片是否有感染的表現(xiàn)，甚至?xí)煤裱z查，可有效避免漏診。在實(shí)習(xí)帶教中也會(huì)定期組織討論會(huì)，引入一些典型病例，給出形態(tài)學(xué)的圖片及相關(guān)檢查結(jié)果，讓學(xué)生自行得到初步判斷并提出依據(jù)，教師根據(jù)結(jié)果給予合理的引導(dǎo)，讓學(xué)生在臨床實(shí)例中加深對(duì)形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)。

2.6改善教學(xué)硬件，利用現(xiàn)代化多媒體及網(wǎng)絡(luò)教學(xué) 顯微鏡是形態(tài)學(xué)教學(xué)中最主要的設(shè)備，必須保證其質(zhì)量，有條件者可購(gòu)置多人共覽顯微鏡，可有助于提高教學(xué)效率。本科室還專門設(shè)立了圖書閱覽室，收錄了國(guó)內(nèi)外眾多優(yōu)秀的檢驗(yàn)專業(yè)雜志、形態(tài)學(xué)圖譜等，鼓勵(lì)學(xué)生多加利用。多媒體教學(xué)集直觀性、生動(dòng)性、形象性及可重復(fù)性等多種優(yōu)點(diǎn)于一體,能很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的視覺、聽覺器官,提高學(xué)生的注意力,有利于學(xué)生對(duì)血液細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)理論知識(shí)的深刻記憶和理解[10]。利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，讓學(xué)生隨時(shí)與教師交流互動(dòng)，同時(shí)，也可利用一些關(guān)于血液學(xué)方面的微信公眾號(hào)，如“協(xié)和檢驗(yàn)-張時(shí)民”中的細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行學(xué)習(xí)[5]。

2.7應(yīng)用有針對(duì)性的PDCA[plan(計(jì)劃)、do(實(shí)施)、check(檢查)、action(處理)]循環(huán)法并注重考核制度 PDCA是目前較新穎的方式，主要包括4個(gè)階段：計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)[11]。其對(duì)工作流程進(jìn)行科學(xué)管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高。P：根據(jù)不同學(xué)生的實(shí)際情況制定個(gè)性化學(xué)習(xí)計(jì)劃；D：根據(jù)既定計(jì)劃，關(guān)注每個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行合理帶教；C：對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行中期考核，可參照實(shí)驗(yàn)室人員比對(duì)的程序，將標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降為準(zhǔn)確率達(dá)60%，對(duì)制定的實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃及實(shí)施情況進(jìn)行檢查；A：對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)過程正確的做法加以肯定并持續(xù)實(shí)施，提出教學(xué)中存在的問題，并作為計(jì)劃進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。對(duì)在本科室實(shí)習(xí)的學(xué)生，會(huì)根據(jù)實(shí)習(xí)要求，每組制定詳細(xì)的考核制度，對(duì)未達(dá)要求的學(xué)生會(huì)實(shí)施補(bǔ)考核，可有效督促學(xué)生的實(shí)習(xí)。

綜上所述，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是臨床血液學(xué)檢驗(yàn)中不可缺少、不能替代的重要手段，是一些疾病形態(tài)學(xué)改變與細(xì)胞分類計(jì)算的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。在高科技迅速發(fā)展的時(shí)代，檢驗(yàn)人員依舊應(yīng)注重形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，提高自身的水平。作為帶教教師，應(yīng)積極引進(jìn)PBL教學(xué)法、互動(dòng)式教學(xué)模式等新的教學(xué)方式，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)興趣，提高學(xué)生的理論知識(shí)及操作能力，為培養(yǎng)滿足醫(yī)療需求的、具備良好技能的、高素質(zhì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)生貢獻(xiàn)力量。