李 斌

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001）

支氣管哮喘是以發(fā)作時(shí)呼吸困難、喉間及雙肺可聞及明顯哮鳴音為臨床特征的疾病，目前我國哮喘患者約3 000 萬人［1］，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示14 歲以上人群患病率為1.24%［2］，并呈上升趨勢。目前西醫(yī)治療以緩解癥狀、控制發(fā)作為主，常用西藥如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿類藥物等。支氣管哮喘相當(dāng)于中醫(yī)的“哮病”，嚴(yán)桂珍教授為福建省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，主張從腎論治哮喘，屢獲良效。筆者師從嚴(yán)師，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病 因

1.1 稟賦不足 哮病之人多有家族遺傳史，或相類似的過敏史，常為稟賦不足之體，表現(xiàn)為在幼兒時(shí)期開始發(fā)病，家族中有類似的年幼起病患者，并對周圍環(huán)境的許多物質(zhì)過敏，以上諸類，皆將其歸類為先天腎氣腎陽不足。故哮病乃稟賦不足所致，由于稟賦不足引起水液氣化失常，凝滯成痰，痰濁阻肺，日久成為“宿痰”“伏痰”。

1.2 外感六淫 先天稟賦不足，腎氣腎陽虧虛，若感受風(fēng)寒暑濕燥火之邪，引動伏痰，痰隨氣升，痰氣交阻，壅塞氣道，肺失宣降，故出現(xiàn)呼吸困難；肺氣上逆，沖擊聲門，可產(chǎn)生痰鳴音。六淫之中，尤以風(fēng)邪為主，以寒邪為次，系風(fēng)邪為百病之長，它邪與風(fēng)邪常夾雜致病。

1.3 穢濁之氣 自然環(huán)境中的刺激性氣味、氣體、粉塵當(dāng)屬中醫(yī)的穢濁之氣，哮喘患者先天腎氣腎陽不足，伏痰宿根在內(nèi)，加之不慎感受穢濁之氣，其氣充塞于氣道肺葉之間，引動宿痰，氣機(jī)失調(diào)，而發(fā)為咳喘痰鳴。

1.4 情志失調(diào) 哮病為慢性病，病程長，纏綿難愈，故哮病患者因病致郁十分普遍。肝為剛臟，喜疏泄，久病情志不暢，疏泄失常，太過或不及，郁而化火，易上犯于肺，肺失于宣肅，氣機(jī)升降出入失司，容易導(dǎo)致哮喘發(fā)作。又因肝經(jīng)布于兩脅，穿膈肌至肺中，肺失肅降，郁于胸中，引起胸悶，氣機(jī)上逆也可引起咳嗽、氣喘。

1.5 季節(jié)交替 哮病先天稟賦不足，腎氣虧虛，不足以濡養(yǎng)它臟，易致肺氣虛，衛(wèi)外不固，故外界氣候變化易于引動體內(nèi)伏痰，繼發(fā)喘咳痰鳴，故哮病易發(fā)于季節(jié)、氣候交替之際。

2 病 機(jī)

哮病病因種種，其病機(jī)特點(diǎn)歸納起來可概括為：①先天腎氣腎陽不足，內(nèi)有伏痰，衛(wèi)外不固，外邪引動伏痰，氣機(jī)升降出入失司而發(fā)病。②病變臟腑以腎為主，涉及肺、脾、肝諸臟。③病理因素以伏痰宿根為主，可夾雜六淫之氣。④病機(jī)性質(zhì)以腎陽虛為主，本虛標(biāo)實(shí)居多。⑤本病多有肺腎兩臟陽氣不足，一則青少年年少發(fā)病，隨著年齡增長，正氣漸充，腎氣日盛，輔以藥物治療，則可痊愈。二則中老年、體弱患者，發(fā)病日久，腎陽氣不足，衛(wèi)外不固，遇六淫之氣、穢濁之氣、季節(jié)交替之時(shí)易誘發(fā)作病，不易根除。三則年老久病，纏綿難愈，痰氣交阻，久病入絡(luò)化瘀，形成肺脾腎三臟虧虛之虛侯，繼致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹病重證。

3 辨證施治

3.1 組方思路及主治 嚴(yán)師認(rèn)為哮病病機(jī)本質(zhì)上是腎氣腎陽不足，衛(wèi)外不固，主張從腎論治哮?。?］，以溫補(bǔ)腎陽、益氣固表、祛風(fēng)止癢為組方思路，自擬經(jīng)驗(yàn)方——巴芪辛祛風(fēng)止癢方，主方：黃芪，巴戟天，細(xì)辛，麻黃，蘇子，地龍，刺蒺藜，杏仁，白前，蜜紫菀，桔梗，甘草，桃仁，路路通，黃芩。方中選用性辛溫的巴戟天、細(xì)辛兩味溫補(bǔ)腎中元陽，黃芪甘溫，益氣固表。其中黃芪與巴戟天合用，補(bǔ)益肺腎陽氣，有少火生氣之妙。哮病標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)喘息氣急、張口抬肩，藥用麻黃、蘇子、地龍三藥溫陽散寒，降氣平喘，其中麻黃辛溫，宣肺平喘，蘇子苦溫，降氣平喘，一宣一降，使肺中氣機(jī)升降得以舒暢。除了喘息氣急外，仍有咳嗽、咳痰，故選杏仁、白前、蜜紫菀三味，功在降氣止咳化痰，輔以桔梗、甘草下氣消痰。哮病之人常有眼癢、鼻癢、咽癢等表現(xiàn)，此皆為風(fēng)邪在表，酌加刺蒺藜祛風(fēng)止癢。哮病病程日久，痰阻氣滯，瘀血內(nèi)生，需加活血化瘀通絡(luò)之藥，如桃仁、路路通之類。方中涵括大量溫燥之藥，服用后恐有化熱、化燥之患，故予黃芩佐治。全方功專溫補(bǔ)肺腎，止咳平喘、祛風(fēng)止癢、通竅。也適用于過敏性鼻炎、過敏性氣管炎、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘等。

3.2 遣方用藥 嚴(yán)師治療哮病雖不離溫腎中陽氣，但臨證中也注重用藥隨證加減。①若新發(fā)外感惡寒、發(fā)熱者，風(fēng)寒者可予羌活、獨(dú)活、蘇葉辛溫解表；風(fēng)熱者可用金銀花、連翹、薄荷疏散風(fēng)熱；表虛惡風(fēng)、衛(wèi)外不固者，選白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；鼻塞、流涕者，加蒼耳子、辛夷、白芷宣通鼻竅；鼻鼽時(shí)作噴嚏者，酌加藿香［4-5］、鵝不食草芳香化濁、通竅。②若咳嗽痰黃、量多，臻選魚腥草、蒲公英、浙貝母等一兩味藥，清熱化痰解毒，輔以黃芪、薏苡仁、桔梗排痰化膿外出。③若長期入寐困難，偏陰虛者加酸棗仁、柏子仁、百合養(yǎng)心安神；偏肝熱者加梔子、淡豆豉、白芍；偏肝陽上亢者加龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)平肝潛陽；痰熱擾心者加黃芩、竹茹、遠(yuǎn)志。④若哮病伴有過敏性鼻炎、蕁麻疹時(shí)作噴嚏瘙癢者，選用當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂兩味，旨在溫腎、養(yǎng)血、祛風(fēng)、止癢。⑤若哮病合并肺脹、肺絡(luò)張等痰多壅盛者，需于補(bǔ)益肺脾之品基礎(chǔ)上選用化痰之藥，才可杜絕生痰之源。痰多偏寒痰者，用白芥子、紫蘇子、萊菔子溫化寒痰；偏熱痰者，酌加蒲公英、敗醬草、紫花地丁等清化熱痰；肺脾兩臟不足者，選黃芪、黨參、白術(shù)、菟絲子補(bǔ)益肺脾之氣?？傊?，哮病合并他病者，皆可在原方上加減，屢試不爽。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65 歲，2019 年3 月1 日初診。主訴：氣喘、咳嗽、咳痰10年余，再發(fā)1天。10年余前因受涼后出現(xiàn)氣喘、咳嗽、咳痰、氣促，喉中可聞及哮鳴音，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷支氣管哮喘，平素規(guī)律吸入“信必可都保”，口服“氨茶堿”，癥狀控制欠佳，氣喘、咳嗽仍以季節(jié)交替時(shí)明顯，1 天前淋雨受涼后再發(fā)咳嗽、氣喘，就診中醫(yī)治療。刻診：氣喘明顯，呼多吸少，氣不得續(xù)，干嗽，夜間陣發(fā)性出現(xiàn)，咽癢，稍惡寒、乏力，伴鼻塞、流清涕，納可，寐安，二便自如。舌紅，苔白，脈沉緊。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病；肺腎兩虛，風(fēng)寒犯肺證。治以溫腎固表，止咳平喘，宣肺散寒。擬巴芪辛祛風(fēng)止癢方加減：黃芪30 g，巴戟天15 g，細(xì)辛3 g，蜜麻黃9 g，紫蘇子15 g，地龍20 g，杏仁9 g，白前15 g，蜜紫菀15 g，刺蒺藜9 g，羌活9 g，蒼耳子9 g，辛夷9 g，桃仁9 g，5 劑，水煎服，每日1 劑。二診：氣喘減輕、夜間咳嗽較少，咽癢明顯緩解，咳吐大量白稀痰，鼻流少許清涕，鼻塞、惡寒、乏力感消失，舌紅，苔白，脈沉。上方去羌活，加白芥子6 g、萊菔子9 g、桔梗9 g、甘草3 g，5 劑，煎服，每日1 劑。三診：無氣喘，夜間咳嗽不作，咯吐少許白稀痰，無流涕，稍咽癢、伴乏力、惡風(fēng)。舌紅，苔白，脈沉偏弱。上方中去細(xì)辛、蜜麻黃、地龍、白前、蜜紫菀、蒼耳子、辛夷、白芥子、萊菔子，加白術(shù)9 g、防風(fēng)9 g、黨參15 g、菟絲子15 g、7 劑，煎服，每日1劑。四診：無氣喘、咳嗽，咳痰，惡風(fēng)、乏力緩解，偶咽癢。舌紅，苔白，脈沉。守原方繼進(jìn)，鞏固療效，14 劑，煎服，每日1 劑。半月后患者復(fù)診訴氣喘、咳嗽未再發(fā)作、加重。

按：本例患者哮病多年，素體腎陽虧虛，稟賦不足引起水液氣化失常，凝滯成痰，痰濁阻肺，成為伏痰。病程日久，腎陽不足，先天不足以資后天，以致肺中陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，加之此次冒雨受涼，引動伏痰，痰隨氣升，痰氣交阻，氣機(jī)上逆，故初診見氣喘明顯，呼多吸少，氣不得續(xù)。風(fēng)寒犯肺，肺失宣降，故見咳嗽，風(fēng)寒外襲鼻竅，故有鼻塞、流涕。舌紅，苔白，脈沉緊乃肺腎兩虛，風(fēng)寒犯肺證。初診方中巴戟天、細(xì)辛溫補(bǔ)腎陽，黃芪益氣固表，伍麻黃、紫蘇子、地龍降氣平喘，杏仁、白前、紫菀下氣止咳，輔以宣肺散寒、祛風(fēng)止癢、通鼻竅、散瘀之品。二診氣喘、咳嗽之勢已減，風(fēng)寒已祛，此時(shí)咳大量白稀痰，為寒痰內(nèi)伏之象，故入芥子、萊菔子溫化寒痰。三診氣喘、咳嗽已消，寒邪已祛，乏力、惡風(fēng)之證突出，此乃肺腎陽氣不足，衛(wèi)外不固之象，故用藥去除大部分辛溫、止咳平喘之品，加強(qiáng)益氣固表、補(bǔ)益肺腎之力。四診諸證已祛，守方繼進(jìn)，鞏固療效。