吳雨蓉 黃國(guó)東

高血壓病是我國(guó)最常見的心血管慢性疾病，長(zhǎng)期較高的血壓水平易導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官的損傷。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)均顯示，由高血壓病腎損害進(jìn)展成終末期腎臟病的患者比例均有顯著增長(zhǎng)[1，2]; 且所導(dǎo)致透析患者病人數(shù)呈逐年遞增，其早期防治越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。積極控制血壓，預(yù)防高血壓病早期腎損害以延緩腎臟病的進(jìn)展意義重大。

1 病因病機(jī)

《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”。腎乃先天之本，是全身臟腑陰陽(yáng)之本，滋養(yǎng)后天之精。五臟久病必?fù)p，陰陽(yáng)具虛，必?cái)_先天腎之根本。在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)中，雖未見明確記載早期高血壓腎病的病名，但因其為長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓所致，大多可根據(jù)臨床癥狀和發(fā)展過(guò)程等將其歸于“眩暈”“頭痛”“腰痛”“尿濁”“水腫”等范疇。高血壓腎損害中醫(yī)病因內(nèi)有先天不足、氣血失調(diào)、年老體衰；外有飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度等。而各醫(yī)家對(duì)HN的主要病機(jī)各有不同看法。

1.1肝腎陰虛許多醫(yī)家認(rèn)為高血壓腎損害早期以肝腎陰虛表現(xiàn)為主。李七一教授[3]秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為“腎病多虛證”，高血壓病早期腎臟損害中，肝腎陰虛為本?，F(xiàn)代生活中不良生活習(xí)慣等諸多因素均可導(dǎo)致暗耗真陰，且肝腎同源，腎陰虧虛、水不涵木，則肝陰虧損，肝陽(yáng)上亢。腎虛不能封藏，往往出現(xiàn)蛋白尿、多尿等。楊曉萍[4]采用癥狀積分定證型，發(fā)現(xiàn)眩暈、腰膝酸軟、五心煩熱的癥狀普遍存在于高血壓腎損害的各個(gè)階段，陰虛陽(yáng)亢是HN不同時(shí)期的基礎(chǔ)病機(jī)。主要病機(jī)是肝腎不足，腎元虧虛，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢于上。

1.2脾腎兩虛腎為封藏之本，“受五臟六腑之精而藏之”，又《景岳全書》云：“五臟之邪，皆通脾胃”。腎陽(yáng)虛衰，則不溫脾土，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，則精微下注或脾虛不能攝精，故出現(xiàn)蛋白尿。史耀勛[5]總結(jié)了李瑩教授治療經(jīng)驗(yàn)，在早期給予有效的中醫(yī)辨證治療的同時(shí)，應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，因脾胃受損則易聚痰生濕，亦可損傷腎絡(luò)，加重病情。陳偉濤等[6]通過(guò)因子分析法得到9個(gè)高血壓腎損害的中醫(yī)臨床類證候分類，其中類脾腎兩虛、瘀血阻絡(luò)證所占比例最大。故認(rèn)為高血壓腎損害為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎兩虛為本虛，標(biāo)實(shí)則主要為瘀血和痰濕，其主要病位在脾、腎，涉及心、肝兩臟，可歸納其主要病機(jī)為脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)。

1.3腎虛血瘀古有“久病必瘀”之說(shuō)。葉天士指出：“久發(fā)、頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉”。秦建國(guó)等[7]認(rèn)為，基于高血壓腎損害病程緩慢，久病必瘀，久病入絡(luò)的特點(diǎn)，在肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛的推動(dòng)下，由腎絡(luò)瘀損到傷及腎氣、腎精，是一個(gè)密切聯(lián)系的過(guò)程。劉玉寧等[8]認(rèn)為高血壓腎損害最早出現(xiàn)腎精虧虛，進(jìn)而痰瘀阻絡(luò)及腎絡(luò)風(fēng)動(dòng)，而腎絡(luò)成積則是其終末期階段的重要病機(jī)。張曉嵐[9]則認(rèn)為病久不愈、邪氣由氣及血，至精凝血滯，化濁生毒，痰瘀濁毒，日久蘊(yùn)結(jié)為瘀毒。他提出瘀毒傷腎是高血壓腎病的重要病機(jī)。

總之，高血壓腎損害最主要的病機(jī)就是本虛標(biāo)實(shí)，痰濁瘀毒貫穿本病始終。病位以腎、脾為主，涉及心、肝等臟腑。這是病程日久、累及多個(gè)臟腑的結(jié)果，最終形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2 辨證論治

《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“欲療病，先察其源，先候病機(jī)”。HN病程較長(zhǎng)，其病因病機(jī)虛實(shí)夾雜，故治法應(yīng)明辨虛實(shí)，把握準(zhǔn)確病機(jī)，才能正確辨證施治，取得良好療效。

李七一教授[3]認(rèn)為高血壓病早期腎臟損害中，肝腎陰虛為根本，脾腎虧虛為主要病機(jī)，兼痰濁、瘀血為主要病理因素，故而分為肝腎陰虛、脾腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)等證候，治法當(dāng)予滋腎平肝為先，常以“滋腎平肝合劑”治療，即六味地黃丸三補(bǔ)三瀉之配伍基礎(chǔ)上加牛膝引血下行，與夏枯草泄肝熱、平肝陽(yáng)，白蒺藜滋陰平肝解郁；法半夏燥濕健脾化痰；丹參行氣活血、祛瘀生新；水蛭破血逐瘀通絡(luò)。李師喜使用大劑量黃芪和芡實(shí)以脾腎同治、培土固元，兼活血化痰、疏通腎絡(luò)，方可藥證相符，收效明顯。史耀勛[5]總結(jié)李瑩教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)將高血壓腎損害分為五型論治，即陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證、腎精不足證、脾腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證。且李瑩教授認(rèn)為早期給予有效的中醫(yī)辨證治療的同時(shí)，應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，因脾胃受損則易聚痰生濕，亦可損傷腎絡(luò)，加重病情。

2.1現(xiàn)代制劑郭佳音等[10]使用黃芪注射液聯(lián)合厄貝沙坦治療高血壓腎病，發(fā)現(xiàn)治療組患者血清胱抑素C等指標(biāo)在治療前后變化顯著，能有效減輕高血壓早期腎損害的發(fā)生，延緩病變發(fā)展。王雪蓮[11]研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液聯(lián)合降壓藥治療高血壓腎病可有效降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白，且能通過(guò)明顯降低血黏度、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)水平進(jìn)而阻止腎功能的進(jìn)一步惡化。趙曄[12]發(fā)現(xiàn)，腎康注射液聯(lián)合川芎素治療高血壓腎病，其中腎康注射液主要含大黃、丹參、黃芪等。治療組除尿蛋白、血肌酐、尿素氮下降外，其腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子水平也有較明顯下降，這明顯低于單一使用腎康注射液。

2.2中成藥劉三運(yùn)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤丸聯(lián)合鹽酸貝那普利治療陰虛陽(yáng)亢型高血壓腎損害患者，可使血Cys C、β2-MG和尿mAlb降低更為顯著，提示其具有降壓并改善腎小球?yàn)V過(guò)率的作用，其治法為補(bǔ)腎清肝通絡(luò)。胡勇等[13]使用益腎降壓顆粒治療高血壓早期腎損害患者的研究中發(fā)現(xiàn)，該藥顯著降低患者尿微量蛋白的排出，且使患者動(dòng)脈血壓顯著下降。戴小華等[14]通過(guò)使用養(yǎng)肝益水顆粒治療早期HN患者，等到養(yǎng)陰益水顆粒不僅減少尿微量蛋白，協(xié)助降壓作用；還能同時(shí)改善糖脂代謝，降低病人膽固醇和尿酸等心血管危險(xiǎn)因素從而更好地保護(hù)腎功能。

2.3自擬方及經(jīng)典方張承承等[15]通過(guò)研究下瘀血湯治療HN夜尿增多臨床觀察發(fā)現(xiàn)，主要含大黃等中藥的下瘀血湯可改善腎絡(luò)瘀阻狀態(tài)，恢復(fù)腎臟氣化之機(jī)，從而使改善夜尿多及頻數(shù)等癥狀，作者認(rèn)為其機(jī)理可能與大黃具有改善腎臟微循環(huán)，增加腎血流量及抑制腎小管間質(zhì)炎癥等有關(guān)。欒小平[16]通過(guò)五苓散合六味地黃湯對(duì)早期HN的作用研究發(fā)現(xiàn)，不僅患者微球蛋白等指標(biāo)較前下降，還提示血脂明顯降低，提示治療有效，可保護(hù)腎臟。由此可見，健脾益腎、溫陽(yáng)化氣、活血通絡(luò)法是高血壓病早期腎損害的一種有效治法。宋樂(lè)勇[17]運(yùn)用桃紅四物湯加減治療高血壓早期腎損害，發(fā)現(xiàn)該方通過(guò)改善患者的血壓控制，提高了臨床療效水平。王毅超[18]利用杞菊地黃湯加減治療高血壓早期腎損害患者的研究發(fā)現(xiàn)，該方主要通過(guò)降低患者尿微量蛋白、尿糖苷酶、血清肌酐改善腎功能，且效果明顯。周冬梅等[19]結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，并根據(jù)HN臨床特點(diǎn)，提出“高血壓病早期腎損害為肝腎陰虛，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，瘀阻腎絡(luò)”這一病機(jī)學(xué)說(shuō)，“滋補(bǔ)肝腎、平肝熄風(fēng)、活血通絡(luò)”為治療大法，擬雙石湯合二至丸(赭石、石決明、天麻、丹參、田七、地龍、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、菊花、女貞子、墨旱蓮)治療高血壓早期腎損害，通過(guò)觀察60例患者治療效果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組總有效率為93.3%；對(duì)照組總有效率為86.7%，試驗(yàn)組降壓療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),該方具有良好的降低血液黏稠度及改善脂代謝，降低尿微量蛋白的排出。

3 討論

高血壓腎損害是目前臨床上常見病之一，早期常以肝腎陰虛為主，同時(shí)夾雜痰瘀濕濁等標(biāo)實(shí)之癥，濕濁日久損傷脾胃亦可損傷腎絡(luò)。故治療HN既要滋腎平肝，也應(yīng)注重顧護(hù)脾胃、活血化瘀等療法運(yùn)用。張介賓曾注：“病不早治，必至相傳……五臟傳遍，于法當(dāng)死”，強(qiáng)調(diào)疾病早治療的重要性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所言：“欲療病，先察其源，先候病機(jī)”亦有提示，只有探索更明確的病因病機(jī)、辨證分型才能更有利于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)治法方藥的靈活運(yùn)用，發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。