胡 漢， 陳 剛， 張中偉， 徐紅偉， 季 康

嘉興市第二醫(yī)院 骨科，浙江 嘉興 314000

肱骨近端骨折指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間，包括肱骨干近端、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭四部分的骨折，常伴有肩袖、周圍神經(jīng)血管損傷[1]。肱骨近端骨折約占全身骨折的5%，多發(fā)于65歲以上的骨質(zhì)疏松者，男女比例約為1∶2[2-3]。因老年患者骨密度低下、骨皮質(zhì)變薄，在創(chuàng)傷下極易造成粉碎性骨折，占整個肱骨近端骨折的5%～10%，老年復(fù)雜粉碎性骨折的外科治療一直是較為棘手的問題[4-5]。目前，全球呈老年化趨勢，高齡肱骨近端骨折患者數(shù)量將不斷增加[6]。高齡肱骨近端骨折的固定方法多樣，療效受個體化差別、骨折情況、固定方法等多因素影響，在固定方法的選擇上仍存爭議。因此，探求安全、有效的內(nèi)固定方法及合理術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的綜合治療方案尤為重要。本研究綜合文獻與臨床經(jīng)驗，對老年肱骨近端骨折的臨床分型、骨折特性、肩關(guān)節(jié)功能評價指標(biāo)及固定方式作一綜述，旨在為臨床選擇可靠、理想的固定方法提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 肱骨近端骨折臨床類型

1938年，Codman提出肱骨近端骨折碎片理論，依據(jù)4個主要骨塊(肱骨干近端、肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)) 描述12個基本骨折類型[7]，但Codman分型未區(qū)分骨塊解剖頸和外科頸骨折，也未說明骨折移位情況，臨床上已較少使用。1970年，Neer[8]提出經(jīng)典的肱骨近端骨折分型，Ⅰ型為移位的解剖頸骨折；Ⅱ型為移位的外科頸骨折；Ⅲ型為移位的大結(jié)節(jié)骨折；Ⅳ為移位的小結(jié)節(jié)骨折；Ⅴ型為骨折前脫位；Ⅵ型為骨折后脫位，其中，移位程度>1 cm或成角畸形>45°。AO/OTA分型是依據(jù)骨折是否累積關(guān)節(jié)將其分為A、B、C型，其中，A型為關(guān)節(jié)外單骨折，包括肱骨結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折、無嵌插的干骺端移位骨折；B型為關(guān)節(jié)外雙骨折，包括嵌插的干骺端骨折、兩處骨折伴盂肱關(guān)節(jié)脫位；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且累積肱骨外科頸，C型患者骨折嚴(yán)重，出現(xiàn)肱骨頭壞死可能性較大[9]。Hertel等[10]基于Codman提出的12個基本類型骨折的二元分類模型，對危險因素和肱骨頭缺血進行評估，指出骨折離干骺端<8 mm，內(nèi)側(cè)移位>2 mm是肱骨頭缺血的可靠證據(jù)。

2 非手術(shù)治療

按照Neer骨折移位和成角歸類標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)肱骨頭與肱骨干移位小于肱骨干直徑的50%，內(nèi)翻或外翻成角<20°時，認(rèn)為是無移位骨折，可考慮非手術(shù)治療[11]。對于有手術(shù)指征的高齡肱骨近端骨折患者，由于自身健康狀況差，或患者及家屬強烈要求保守治療，也需選擇非手術(shù)治療。保守治療主要有石膏、肩關(guān)節(jié)外展支架等。目前，對于老年患者手術(shù)治療與非手術(shù)治療均有優(yōu)缺點，如何選擇合理、有效，且并發(fā)癥少的治療方案是骨科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

Fjalestad等[12]研究報道，鎖定鋼板與非手術(shù)治療對60歲以上肱骨近端三部分、四部分骨折患者的療效相當(dāng)。而該研究中，患者骨折類型還包括成角畸形>45°，大小結(jié)節(jié)移位>1 cm者，并指出肱骨頭和肱骨干移位程度超過肱骨干直徑的50%并非手術(shù)的必要條件。Gallo等[13]研究報道，肱骨近端骨折非手術(shù)治療的平均Constant-Murley 評分為8.2分，平均肩肘致殘評分為10.2分，非手術(shù)導(dǎo)致更低的評分與更高的致殘率，對于不適合保守治療的患者，應(yīng)更加警惕后期并發(fā)癥的發(fā)生。Nanidis等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對于三部分、四部分骨折患者，非手術(shù)治療后發(fā)生移位的概率較高。

非手術(shù)治療的目的是恢復(fù)骨折對位對線，而不考慮肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，在閉合手法復(fù)位時容易對肩關(guān)節(jié)軟組織及重要神經(jīng)血管再次造成損傷。Hanson等[15]對160例非手術(shù)治療的老年肱骨近端骨折患者功能恢復(fù)情況進行分析，結(jié)果顯示，骨延期愈合或不愈合率占7%。Lill等[16]關(guān)于非手術(shù)治療移位肱骨近端骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，肱骨頭壞死率高達21.6%。非手術(shù)治療并不適合移位型高齡肱骨近端骨折患者，不僅肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，并發(fā)癥也較多，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的肱骨頭壞死、致殘等不良后果。

3 手術(shù)治療

3.1 外固定架固定 高齡骨折患者常合并肝腎功能不全、心腦血管等全身基礎(chǔ)疾病，外固定架可初步維持肱骨近端骨折力線和長度，但骨折穩(wěn)定性受到限制。江倫發(fā)等[17]應(yīng)用非金屬外固定架治療老年肱骨近端骨折，避免手術(shù)切開對血運、軟組織的破壞及取出內(nèi)固定的二次手術(shù)，采用Neer評分評估，有效率可達96.2%，與保守治療比較，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、骨愈合率較高、并發(fā)癥較少。明立功等[18]采用外固定架治療肱骨外科頸骨折，手術(shù)時間短、操作便捷、損傷小，取得良好療效。但外固定架治療對三部分、四部分移位嚴(yán)重的骨折固定有限，不能較好解剖復(fù)位和堅強固定，造成骨畸形愈合或不愈合。同時，術(shù)后對釘?shù)雷o理要求高，護理不當(dāng)易造成感染。

3.2 鎖定鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定 鎖定鋼板內(nèi)固定適用于肱骨近端二部分、三部分、四部分伴有大結(jié)節(jié)或肱骨頭骨塊移位的骨折，切開復(fù)位時手術(shù)視野大，有利于解剖復(fù)位及內(nèi)固定調(diào)整。鋼板主要包括肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humeral plate，LPHP)與肱骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system，PHILOS)。LPHP主要是張力側(cè)固定并恢復(fù)肱骨近端生物力學(xué)，PHILOS是在LPHP的基礎(chǔ)上進行改進，增加鎖定螺釘?shù)亩嘞虺山?，具有更強的抗拔出力及錨合力，更適用于老年骨質(zhì)疏松型骨折[19]。Pennington等[20]研究發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板能良好的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，治療老年肱骨近端骨折療效顯著，但也存在一定的并發(fā)癥。由于高齡患者骨量丟失、骨皮質(zhì)薄，骨折中易發(fā)生內(nèi)側(cè)柱缺損、肱骨塌陷現(xiàn)象，單純采用鎖定鋼板固定強度有限，內(nèi)側(cè)柱缺少支撐是鋼板螺釘應(yīng)用于松質(zhì)骨固定失敗的主要原因。Tan等[21]研究報道，使用自體腓骨移植技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松型肱骨近端骨折，可解決內(nèi)側(cè)支撐問題，提高骨愈合率。Zhu等[22]應(yīng)用髂骨植骨聯(lián)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，愈合率較好。Jost等[23]應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者121例，其中，80.0%為三、四部分骨折，療效確切，但術(shù)后也有螺釘切割、畸形愈合、不愈合、肱骨頭壞死及感染等并發(fā)癥發(fā)生，約1.5%患者需要再次手術(shù)。盡管鎖定鋼板并發(fā)癥較高，但目前認(rèn)為PHILOS治療肱骨近端療效確切，尤其適用于松質(zhì)骨骨折的固定。有研究報道，鎖定鋼板各種并發(fā)癥可高達48.8%，翻修率為13.8%；在各類并發(fā)癥中，內(nèi)翻畸形占16.3%，肱骨頭壞死占10.8%，螺釘穿出關(guān)節(jié)占7.5%，肩峰撞擊癥占4.8%，術(shù)后感染占3.5%，骨不愈合占3.4%，其他并發(fā)癥占占2.5%[24]。因此，鎖定鋼板固定肱骨近端骨折的療效需進行長周期隨訪，在高齡患者中的應(yīng)用更需要進一步研究及改善。

3.3 髓內(nèi)釘技術(shù) 髓內(nèi)釘技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、穩(wěn)定性可靠的特點，但髓內(nèi)釘技術(shù)有其手術(shù)指征，主要應(yīng)用于二部分、三部分及四部分骨折且肱骨結(jié)節(jié)僅很小移位者[25]。Gradl等[26]對152例肱骨近端骨折患者進行隨機配對研究，結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘技術(shù)治療移位型二部分、三部分和四部分骨折較鎖定鋼板治療更具順行穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘在肱骨近端骨折中應(yīng)用較廣泛，但也存在不足之處。Francois等[27]應(yīng)用髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨近端骨折取得良好療效，但肱骨近端骨折仍是外科治療難點，在隨訪的4.3年中，失效率為15.3%,翻修手術(shù)率占23.8%。Dilisio等[28]研究報道，髓內(nèi)釘治療肱骨近端三部分、四部分骨折，肱骨頭壞死率高達19.2%。筆者認(rèn)為，高齡復(fù)雜性肱骨近端骨折手術(shù)時應(yīng)盡量少剝離或不剝離關(guān)節(jié)囊及肩袖，避免破壞局部血運，有利于早期功能康復(fù)及骨愈合。在后期取出髓內(nèi)釘時，易造成醫(yī)源性肩袖損傷，應(yīng)注意保護肩袖組織，必要時可輔助關(guān)節(jié)鏡修復(fù)[29]。髓內(nèi)釘?shù)某山欠€(wěn)定性在松質(zhì)骨骨折治療中可能體現(xiàn)更明顯，生物力學(xué)較鋼板更加穩(wěn)定，但對于大結(jié)節(jié)粉碎、移位明顯，且伴有內(nèi)側(cè)缺損的三部分、四部分骨折，髓內(nèi)釘并不是很好的選擇[30]。

3.4 肩關(guān)節(jié)置換 對于高齡肱骨近端骨折但不能通過鋼板和髓內(nèi)釘固定的患者，常需行肩關(guān)節(jié)置換才能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量。目前，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)式主要包括半肩置換、全肩置換、反式肩關(guān)節(jié)置換。半肩置換很好彌補了鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定無法有效固定治療的問題，手術(shù)指征主要包括肱骨干后端與肱骨頭延長部分<8 mm、內(nèi)側(cè)柱完全劈裂、肱骨近端四部分骨折、三部分骨折合并完全脫位、肱骨頭劈裂及骨折壓縮累積范圍>40%，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松肱骨頭壞死率極高者[31-32]。半肩關(guān)節(jié)置換能很好的避免關(guān)節(jié)盂結(jié)構(gòu)的破壞，必要時可此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化為全肩關(guān)節(jié)置換[33]。Bastian等[34]對49例半肩置換患者進行5年隨訪，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分70分，其中，主觀評分為90分，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。由于肩關(guān)節(jié)置換損傷大，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要包括正常骨性結(jié)構(gòu)錯位、醫(yī)源性骨折、腋神經(jīng)損傷。早期并發(fā)癥有大結(jié)節(jié)移位、肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染；晚期并發(fā)癥包括大結(jié)節(jié)骨吸收或不愈合，無功能性肩袖，假體磨損、松動、斷裂，異位骨化[35]。目前，全肩關(guān)節(jié)置換較少見，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，患者很難接受，但必要時仍需接受全肩關(guān)節(jié)置治療。對于肱骨大結(jié)節(jié)嚴(yán)重粉碎性或合并肩袖損傷者，反式肩關(guān)節(jié)置換具有良好的效果，尤其是老年骨質(zhì)疏松三部分、四部分的肱骨近端骨折患者[36]。針對肱骨近端與肩胛盂之間的剪切力增大，大結(jié)節(jié)粉碎不易愈合、功能恢復(fù)差及一線治療易失效的特點，反式肩關(guān)節(jié)置換可作為半肩置換的補救手術(shù)或翻修手術(shù)[37]。Gigis等[38]對70歲以上骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折患者進行反式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其療效優(yōu)于半肩置換、內(nèi)固定治療者，可能與老年患者骨質(zhì)疏松影響內(nèi)固定穩(wěn)定性及骨愈合相關(guān)。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后也存在較多并發(fā)癥，較常見并發(fā)癥為嚴(yán)重的肱骨結(jié)節(jié)畸形愈合。Nicholson等[39]認(rèn)為，術(shù)后肩胛骨切跡是造成假體磨損及關(guān)節(jié)盂骨量流失的主要原因。此外，有研究報道，還可出現(xiàn)肩峰支撐不足、手臂長短不一、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[40]。

3.5 植骨或植入骨水泥應(yīng)用 高齡肱骨近端骨折受骨密度低下的影響，特別是有內(nèi)側(cè)柱和肱骨頭塌陷的患者，植骨或骨水泥有助于增強內(nèi)固定系統(tǒng)治療效果。肱骨近端骨折術(shù)后骨大量丟失、翻修手術(shù)、內(nèi)側(cè)缺損治療一直是外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。Kim等[41]應(yīng)用自體骨移植與骨水泥聯(lián)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，可起到支撐內(nèi)側(cè)柱及促進骨愈合的作用。Raphael等[42]采用鎖定鋼板結(jié)合PMMA骨水泥固定肱骨近端骨折，發(fā)現(xiàn)骨水泥治療組獲得穩(wěn)定固定，骨質(zhì)疏松型骨折受益明顯。對于老年骨皮質(zhì)薄弱、骨質(zhì)密度低、內(nèi)側(cè)柱骨缺損患者，單一內(nèi)鋼板螺釘固定作用有限，使用骨水泥能有效填充骨缺損，加強內(nèi)側(cè)柱支撐。骨水泥與自體骨、異體骨移植技術(shù)越趨成熟，但需要進一步改進、完善，探尋正確植入方式，以期減少并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)語

綜上所述，高齡肱骨近端骨折治療多樣化，各有優(yōu)缺點，尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)骨折類型選擇合理有效的固定措施。對于復(fù)雜骨折，尤其伴有內(nèi)側(cè)柱缺損或肱骨頭塌陷的肱骨近端骨折，需結(jié)合自體骨移植或骨水泥占位器來增強內(nèi)側(cè)柱及肱骨頭的支撐作用，施行個性化治療，減少內(nèi)固定失效率。高齡患者全身基礎(chǔ)疾病較多，且肱骨近端骨折后局部血運破壞較重，增加治療難度，應(yīng)全面考慮骨折及全身因素，配合抗骨質(zhì)疏松藥物、3D打印技術(shù)等，制定標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的治療方案。