鄧國平,饒興愉,吳志鵬,高倩男,羅開源

(贛南醫(yī)學(xué)院1.2016級(jí)碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院兒科；3.2017級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000)

1 病例資料

患兒，男，3歲，因“誤服磷化鋁6小時(shí)余”于2018年7月24日入院。患兒家屬代訴患兒緣于6小時(shí)余前誤服磷化鋁，具體劑量不詳，10多分鐘后，患兒出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，伴呼吸急促、面色發(fā)紺，精神反應(yīng)差，無抽搐、發(fā)熱，無腹痛等癥狀，立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予洗胃處理，考慮病情危重，遂來我院PICU住院治療。入院查體：體溫 36.8 ℃；心率 140次/分；呼吸 40次/分；血壓 100/44 mmHg；體重 14 kg。神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇面色發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。雙眼凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，無抵抗；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，腹軟，腸鳴音正常，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：磷化鋁中毒。入院后急查血常規(guī):白細(xì)胞21.78×109·L-1; 紅細(xì)胞4.92×1012·L-1; 血紅蛋白121 g·L-1; 血小板448×109·L-1;中性細(xì)胞比率81.9%; 淋巴細(xì)胞比率15.0%;紅細(xì)胞壓積38.3%;N端腦鈉肽前體500 pg·mL-1，腎功能、心肌酶未見異常。予以食用油洗胃、多巴胺改善循環(huán)、西咪替丁護(hù)胃、地塞米松磷酸鈉抑制炎癥、補(bǔ)液治療。2018年7月25日心肌酶：乳酸脫氫酶384 U·L-1; α-羥丁酸脫氫酶296 U·L-1;磷酸肌酸激酶245 U·L-1;肌酸激酶同工酶52 U·L-1;降鈣素原4.76 ng·mL-1；肝功能未見明顯異常。加用輔酶A營養(yǎng)心肌、頭孢噻肟鈉抗感染治療。患兒經(jīng)治生命體征趨于平穩(wěn)，于2018年7月27日轉(zhuǎn)兒科治療，當(dāng)日復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶93 U·L-1;天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶269 U·L-1;乳酸脫氫酶689 U·L-1;α-羥丁酸脫氫酶429 U·L-1;磷酸肌酸激酶7 255 U·L-1;肌酸激酶同工酶189 U·L-1;考慮有肝功能損害，加用肝水解肽護(hù)肝治療，繼續(xù)予以多巴胺改善循環(huán)、西咪替丁護(hù)胃、地塞米松磷酸鈉抑制炎癥、輔酶A營養(yǎng)心肌、頭孢噻肟鈉抗感染、補(bǔ)液等治療，經(jīng)治療后患兒于2018年8月3日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)仍有輕度肝損害及心肌損害。

2 討 論

磷化鋁是一種高效的殺蟲劑，常用作糧倉熏蒸劑，其遇水分解放出高效劇毒磷化氫氣體。磷化氫可抑制細(xì)胞色素C氧化酶，雖然相比體外，其在體內(nèi)抑制細(xì)胞色素C氧化酶的能力更低，但也可迅速干擾線粒體形態(tài)，并且抑制70%氧化呼吸，導(dǎo)致線粒體膜電位急劇下降；也可以誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，使細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物和過氧自由基，引起脂質(zhì)過氧化；還可以通過抑制膽堿酯酶、直接腐蝕等方式引起細(xì)胞損傷[1-3]。磷化鋁中毒可引起惡心、嘔吐、乏力、食欲減退、胸悶及上腹部疼痛，嚴(yán)重者有中毒性精神癥狀、腦水腫、肺水腫、肝、腎及心肌損害，心律紊亂等癥狀。其中，嘔吐、腹痛等消化道癥狀常為首發(fā)表現(xiàn)，而心血管系統(tǒng)損害最為嚴(yán)重[4]。研究磷化鋁中毒患兒實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)，中毒后，患兒可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、低鉀、心肌酶增高、代謝性酸中毒、心電圖及腦電圖異常[5]。

磷化鋁中毒目前無特效的解毒藥，目前以綜合治療為主。對(duì)于磷化鋁中毒的患兒，在迅速脫離中毒環(huán)境后，清除毒物尤為關(guān)鍵，盡早、徹底、反復(fù)洗胃可降低病死率；其次，糖皮質(zhì)激素和血管活性藥物同時(shí)運(yùn)用可及早預(yù)防、糾正休克，大劑量使用維生素C、門冬氨酸鉀鎂可清除氧自由基、改善心肌代謝，大劑量補(bǔ)液有助于毒物的排泄；最后，要保護(hù)肝、腎功能，預(yù)防多器官功能障礙，注意水、電解質(zhì)平衡，高濃度吸氧也有助于改善病情[6]，必要時(shí)可應(yīng)用高壓氧及機(jī)械通氣治療。由于磷化鋁遇水分解釋放劇毒磷化氫氣體的特性，目前多主張用油進(jìn)行洗胃。有研究顯示，相較于高錳酸鉀溶液洗胃，用植物油洗胃成功率明顯更高，搶救時(shí)間明顯縮短[7]。楊亞非等[8]更是通過小鼠實(shí)驗(yàn)表明，高錳酸鉀、硫酸銅和石蠟油不宜作為口服磷化鋁的洗胃劑，而食用油洗胃加胃腸減壓治療效果最好。對(duì)于重度中毒患者，應(yīng)盡快采用連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療。袁曉宇等[9]總結(jié)重度中毒患者治療方法發(fā)現(xiàn)，采用CRRT，雖然會(huì)延長治療時(shí)間，但可以清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，維持水電解質(zhì)平衡，提高救治成功率，改善預(yù)后。

本例患兒誤服磷化鋁后，出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，但伴隨呼吸急促、面色發(fā)紺等呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀，予以相應(yīng)的對(duì)癥支持治療后有明顯好轉(zhuǎn)。但根據(jù)患兒實(shí)驗(yàn)室檢查，患兒入院當(dāng)天未發(fā)現(xiàn)明顯心肌損害，而第2天復(fù)查時(shí)則出現(xiàn)心肌損害，此時(shí)肝功能仍是正常，直至第4天復(fù)查時(shí)才有明顯的肝功能損害，提示肝功能損害較心肌損害出現(xiàn)較晚，而且即使入院后積極予以食用油洗胃、激素、護(hù)胃、補(bǔ)液等治療，患兒仍舊有心臟及肝臟損害，且持續(xù)時(shí)間較長，提示是否可早期預(yù)防性使用營養(yǎng)心肌、護(hù)肝等治療以縮短治療時(shí)間，需收集更多病例加以總結(jié)。

近年來，兒童意外傷害屢見不鮮，孫媛媛等[10]通過對(duì)429篇兒童意外傷害文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，兒童意外傷害的發(fā)生率逐漸增加，且近一半發(fā)生在學(xué)齡前兒童身上。也有研究表明，兒童意外傷害發(fā)生類型的前5位是墜落傷、燒燙傷、異物、道路交通傷、中毒，男高于女，暑期發(fā)生率最高，多在家庭內(nèi)發(fā)生，且監(jiān)護(hù)人員文化程度低意外傷害發(fā)生率高[11]。減少兒童意外傷害，要加強(qiáng)對(duì)兒童的教育，增加其辨別危險(xiǎn)的能力，更要通過電視、廣播等方式加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人的宣教，加強(qiáng)其對(duì)兒童的看護(hù)。