葛向榮

骨髓水腫綜合征(Bone marrow edema syndrome,BMES)是一種致病原因不明的自限性疾病，多見(jiàn)于男性，最早由Curtiss和Kincaid提出，用來(lái)描述孕婦非外傷性髖關(guān)節(jié)疼痛[1]，是一種以急性疼痛、活動(dòng)受限為特征的、病因不明的自限性髖關(guān)節(jié)疾病，病理機(jī)制和預(yù)后與缺血性壞死不同。目前該病以保守治療為主，包括非甾體類(lèi)抗炎藥物、高壓氧、物理治療等，但療效均不明確，探討更加有效的治療方法是臨床研究的重點(diǎn)。主要表現(xiàn)為非外傷性髖部疼痛及活動(dòng)受限，X線早期無(wú)明顯異常，1個(gè)月后可顯示股骨頭和股骨頸彌漫性骨質(zhì)疏松，MRI早期即可提示股骨近端彌漫性水腫信號(hào)改變。髖關(guān)節(jié)BMES[2]是以局部血管擴(kuò)張充血、灌注增加、間質(zhì)水腫等缺血表現(xiàn)為主要的病理學(xué)變化的疾病。我科2015年8月—2017年12月采用體外沖擊波聯(lián)合中藥熏蒸治療髖關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征25例，均取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月—2017年12月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)就診的患者25例，均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征的患者，其中男21例、女4例。年齡35～51歲，中位數(shù)43歲。病程最長(zhǎng)8個(gè)月，最短1個(gè)月，中位數(shù)5個(gè)月。臨床表現(xiàn)髖部疼痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙，以?xún)?nèi)旋外展受限為主，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)可有周?chē)M織痛性痙攣[3]。MRI早期即可提示股骨近端彌漫性水腫信號(hào)改變[4]。

1.2治療方法

1.2.1體外沖擊波療法采用HK-ESWO-AJII型骨科沖擊波治療儀(深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司)，患者取仰臥位，結(jié)合患者術(shù)前X線、MRI等影像資料，以患側(cè)髖關(guān)節(jié)為靶點(diǎn)進(jìn)行ESWT治療。根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個(gè)治療點(diǎn)，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為0.18～0.25 mJ/mm2，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1500次；間隔3～5 d治療一次，5次為一個(gè)療程。療程結(jié)束后3個(gè)月行MRI檢查，了解病變進(jìn)展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導(dǎo)致骨髓水腫加重的因素刺激。

1.2.2中藥熏蒸治療一方面通過(guò)溫?zé)嶙饔?，使局部皮膚溫度升高，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，加速組織再生能力，有利于組織的修復(fù)；降低神經(jīng)末梢的興奮性，緩解肌痙攣，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。另外，通過(guò)藥理作用達(dá)到活血通絡(luò)，消腫止痛。病人取仰臥位躺于熏蒸床上，暴露患側(cè)髖關(guān)節(jié)于熏蒸容器正上方，蓋好被蓋，盡量不讓熱氣散發(fā)，熏蒸溫度為58℃，熏蒸時(shí)間為30 min。熏蒸藥方為我院協(xié)定處方(處方組成為：醋三棱20 g，威靈仙20 g，千年健20 g，花椒10 g，炒桃仁10 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，紅花10 g，艾葉10 g，香加皮20 g，海桐皮20 g，蘇木10 g，醋莪術(shù)20 g，白芷15 g)。中藥熏蒸治療為一日2次，28次為一個(gè)療程(14 d)，共治療1個(gè)療程。

1.3護(hù)理

1.3.1ESWT護(hù)理1)治療前應(yīng)向患者及家屬給予正常的宣教，介紹ESWT治療原理，使患者了解該病的預(yù)后，指導(dǎo)患者減輕心理壓力，使患者做好生理準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備，消除患者的不良心理因素，以最佳的身心狀態(tài)接受治療及配合相關(guān)護(hù)理工作。2)治療前仔細(xì)核對(duì)評(píng)估，詢(xún)問(wèn)病人是否合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神??；局部是否合并外傷、腫瘤等；是否為孕婦及哺乳期婦女。3)指導(dǎo)患者采取正確的體位，對(duì)患側(cè)部位進(jìn)行標(biāo)記，正確擺放ESWT，使其作用于正確的靶點(diǎn)，詢(xún)問(wèn)患者的體會(huì)，避免沖擊力量過(guò)大或過(guò)小，以免影響治療效果。

1.3.2中藥熏蒸護(hù)理治療前評(píng)估患者情況，是否對(duì)所用藥物過(guò)敏。扶患者上熏洗床，隔簾遮擋，取合適體位，暴露熏洗部位于熏洗容器正上方，蓋好蓋被，盡量不讓熱氣散發(fā)。根據(jù)病人的皮膚情況及耐受程度，再次調(diào)節(jié)溫度至患者感覺(jué)舒適，并隨時(shí)詢(xún)問(wèn)、觀察患者有無(wú)不適，防止?fàn)C傷。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定熏洗時(shí)間，一般為30 min。隨時(shí)評(píng)估病人體質(zhì)及熏洗部位皮膚情況，合并高血壓、心臟病及皮膚感覺(jué)遲鈍者溫度宜偏低，應(yīng)專(zhuān)人守護(hù)。密切觀察患者面色及生命體征，防止意外發(fā)生。熏洗過(guò)程中適時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈、心慌等不適、如有問(wèn)題，及時(shí)處理。熏洗后協(xié)助患者緩慢下床，以免造成體位性低血壓，及時(shí)穿衣保暖，注意避風(fēng)休息。觀察局部情況，如發(fā)現(xiàn)熏洗部位紅腫、皮疹、瘙癢等過(guò)敏表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予處理。熏洗時(shí)嚴(yán)格遵守消毒隔離原則。

2 討論

隨著人們對(duì)沖擊波的物理學(xué)特性及組織影響的深入研究，沖擊波療法作為一種新的方法在骨科領(lǐng)域逐漸產(chǎn)生巨大的作用。因沖擊波的非侵入性和局部并發(fā)癥小的優(yōu)點(diǎn)[5]，在治療髖關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征方面具有著巨大的優(yōu)勢(shì)。體外沖擊波具有非侵入性和局部并發(fā)癥非常小的最大優(yōu)點(diǎn)。在經(jīng)過(guò)體外沖擊波治療以后，部分患者的患側(cè)治療部位會(huì)出現(xiàn)淤血或淤斑，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后可自行消失。高能沖擊波作用于患側(cè)治療部位，可能是通過(guò)沖擊波同時(shí)擊碎正常和壞死的骨組織，而被擊碎組織中的正常骨的骨髓等物質(zhì)可滲入到壞死的骨組織中[6]。在高能沖擊波的震蕩刺激下，正常和壞死的組織開(kāi)始分化、增殖，壞死的骨組織最終被分化增殖的組織替代，從而達(dá)到治療的目的。體外沖擊波同時(shí)可以起到髓芯減壓的作用，可以降低骨內(nèi)壓力，改善局部微循環(huán)，減輕骨髓水腫狀態(tài)，進(jìn)而緩解疼痛。

中藥熏蒸[7]治療是通過(guò)藥物煎湯在患處薰蒸，通過(guò)藥物、蒸汽的理化作用，使藥物直達(dá)病變部位及其周?chē)M織，可起到擴(kuò)張局部微小動(dòng)脈，進(jìn)而改善局部微循環(huán)，可以改善局部的血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收和消散，并可以提高機(jī)體的疼痛閾值[8]。熏蒸中藥以莪術(shù)、三棱為君，起到破血行氣、化瘀止痛作用，達(dá)“通則不痛”的功效，以威靈仙、千年健、伸筋草、透骨草、蘇木、艾葉、白芷為臣，可祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，同時(shí)以香加皮、海桐皮為佐使藥，起化濕去濁，舒筋通絡(luò)之功效。諸藥合用，共奏祛風(fēng)寒濕、行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)之功。可以緩解患側(cè)髖部疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能?？梢赃_(dá)到疏通腠理、祛風(fēng)除濕、通暢氣血的作用。

本研究通過(guò)采用體外沖擊波聯(lián)合中藥熏蒸治療髖關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征，可以明顯緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于治療髖關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征具有較好的療效，值得臨床推廣。而合適的治療前后宣教，有效的ESWT護(hù)理和中藥熏蒸護(hù)理，可協(xié)助治療，提高患者滿(mǎn)意度。