盧 西 王慶海 王廣串 韓榮曉

王慶海，副主任中醫(yī)師，出生于中醫(yī)世家，自幼跟隨父輩學(xué)習(xí)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，現(xiàn)懸壺滄州，于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院出診，同時(shí)任教于河北醫(yī)科大學(xué)、華北理工大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，教授《傷寒論》《溫病學(xué)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等科目，擔(dān)任河北中醫(yī)學(xué)院、華北理工大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生導(dǎo)師和承德醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)導(dǎo)師，多年來(lái)從事于中醫(yī)臨床工作，善于治療各種心血管疾病，尤善于從足少陽(yáng)膽經(jīng)論治冠心病，現(xiàn)將其應(yīng)用黃連溫膽湯治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指心臟的冠狀動(dòng)脈在各種原因下發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，從而致使心肌細(xì)胞缺血、缺氧而引起的心臟病，一般俗稱冠心病。2018年1月13日發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管疾病發(fā)病呈增長(zhǎng)性趨勢(shì)。目前心血管疾病仍是我國(guó)居民的首要死亡原因，達(dá)40%以上。報(bào)告顯示我國(guó)心血管病患病人數(shù)達(dá)2.9億，居民心血管病發(fā)病呈現(xiàn)出低齡化、低收入、中快速增長(zhǎng)等特點(diǎn)[1]。冠心病屬中醫(yī)“胸痹病”，最早記載胸痹心痛病癥狀的《靈樞·五邪》中描述“邪在心，則病心痛”。漢代·張仲景在其著作《金匱要略》中正式提出“胸痹”的病名，且有詳細(xì)的論述，總結(jié)出其 “陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)，辨此病屬本虛標(biāo)實(shí)，同時(shí)組方瓜蔞薤白白酒湯等方劑治療。而后經(jīng)歷朝醫(yī)家不斷完善歸納，將此病分為虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁；虛為氣陰兩傷、陽(yáng)衰；亦可由本虛引發(fā)氣滯血瘀、痰濁閉阻。溫膽湯主方由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草組成，主治痰熱內(nèi)擾之證。王慶海副主任中醫(yī)師認(rèn)為：現(xiàn)在患者生活水平提高，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，發(fā)為肥胖，胖人多痰濕，痰瘀阻絡(luò)，郁而化熱，發(fā)為濁脂，痰濁上蒙，阻塞氣機(jī)，發(fā)為胸痹。二者病機(jī)相似，故該方可用于部分冠心病治療的基礎(chǔ)方。

1 方劑溯源

溫膽湯最早記載于王燾的《外臺(tái)秘要》，而后南宋·陳言將此方化裁使用，記載于《三因極一病證方論》，原文云：“治膽虛寒，眩厥足痿，指不能搖，不能起，僵仆，目黃失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔?xì)庠谛?，喘滿浮腫，不睡?！盵2]論述的是治療膽胃不和，痰濕郁而化熱的證治。陳言之溫膽湯方與王燾相比，減生姜之量，另入甘淡之茯苓和益胃之大棗，遂使此方溫?zé)嶂陨詼p，但仍沿用“溫膽”之名。羅東逸對(duì)于此化裁有“和即溫也，溫之者，實(shí)涼之也”的解釋。

2 溫膽湯藥物分析

生半夏氣味大辛，功善開泄氣機(jī)，燥濕化濁?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“半夏主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣”?！端幮再x》云：“半夏主于痰濕”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：半夏中含有的總生物堿可以抑制小鼠毛細(xì)血管通透性改變的炎癥，表明半夏中含有的生物堿有明顯的抗炎作用[3]。竹茹味甘、微苦，性微寒，功擅清熱化痰而無(wú)涼遏之弊?！侗静菪戮帯吩疲骸叭胄摹⑵?、肺、胃。逐上氣咳喘，散陽(yáng)明之邪熱，亦退虛熱煩燥不眠，專涼心經(jīng)，尤祛風(fēng)痙?！爆F(xiàn)代研究表明：竹茹的主要成分為竹茹多糖，竹茹多糖可以明顯提升RAW 264.7 巨噬細(xì)胞吞噬中性紅同時(shí)增加其生成 NO 的能力，NO對(duì)于血管舒張、緩解痙攣有重大作用[4]。半夏為君，竹茹為臣，兩者合同，辛開苦降，方可令痰濕之邪消散，氣機(jī)升降順?biāo)臁?/p>

陳皮辛，溫，歸脾、肺經(jīng)，功擅燥濕化痰，理氣。《名醫(yī)別錄》中記載陳皮有“下氣”之功。藥理學(xué)研究陳皮中所含的橙皮苷，對(duì)血管的平滑肌具有緩解痙攣的作用。茯苓味淡性平，歸心、脾、膀胱經(jīng)，主要功用在于利水滲濕，為治痰要藥，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》曰：“痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為茯苓中主要含有茯苓多糖，李俠等[5]認(rèn)為茯苓多糖對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠的心肌肥厚起到抑制作用，從而使心肌血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，同時(shí)增強(qiáng)心肌收縮功能、增加每搏輸出量。枳實(shí)味苦微酸，性溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，專擅破痰消積。東漢·張仲景的《金匱要略》中就有關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯治療胸陽(yáng)不振、痰濁阻于胸中的胸痹的記載。現(xiàn)代研究表明：枳實(shí)中含有辛弗林N-甲基酪胺，研究表明兩者有升壓、強(qiáng)心、利尿和增加心臟血管血流量的作用[6]。生姜、大棗、炙甘草益氣調(diào)中，為仲景顧護(hù)脾胃之氣常用組合。

3 典型病案

金某，男，43歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，再發(fā)2天。

患者3年前情緒激動(dòng)后突發(fā)胸骨后及心前區(qū)憋悶疼痛，并向左肩放射，伴咽部緊縮感，疼痛性質(zhì)為壓迫式悶痛，伴心慌、氣短、乏力，活動(dòng)后為著，持續(xù)約20分鐘，舌下含服硝酸甘油可緩解，無(wú)頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，自服麝香保心丸后效果不佳，于2014年12月19日就診于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，血壓：168/94 mmHg；心電圖提示：竇性心律，II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低約0.05 mV；心臟彩超提示：左室舒張功能減低；其他檢查：cTnI：0.05 ng/ml，MYO:11.9 ng/ml，CK-MB:0.05 ng/ml，TC:6.96 mmol/L，TG:3.68 mmol/L，HDL:1.12 mmol/L，LDL:3.76 mmol/L;予以保護(hù)心肌，改善循環(huán)，抗血小板，降脂，降壓治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律口服藥物。2天前上述癥狀再發(fā)，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至約30分鐘，服藥后可減輕，不緩解，輕度體力活動(dòng)可誘發(fā)，就診于門診，證見：精神差，飲食尚可，睡眠較差，胸悶，心慌，氣短，乏力，喉中痰多，咯吐微黃色黏痰，體型倦怠，小便微黃，大便干，舌體胖大，舌色暗紅，苔黃膩，脈弦滑。王慶海副主任醫(yī)師診為胸痹，辨證為痰濁閉阻，郁而化熱。治宜清化痰熱，活血宣痹。方用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，具體方藥如下：清半夏12 g，竹茹15 g，瓜蔞30 g，薤白12 g，枳實(shí)15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，黃連6 g，石菖蒲12 g，牡丹皮30 g，丹參30 g，炙甘草5 g，生姜5片，大棗2枚，7 劑，每日 1 劑，水煎服。

二診：患者胸痛感基本消失，咯痰減少，仍有不時(shí)胸悶，氣短、乏力較前輕微改善，二便可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證為痰濕內(nèi)阻，心氣不足，上方去牡丹皮，丹參減為10 g，加炒白術(shù)10 g，人參10 g，黃芪15 g，7 劑，每日 1 劑，水煎服。

三診：患者胸悶感基本消失，氣短、乏力基本改善，飲食正常，多夢(mèng)易醒，可從事一般工作，上方去枳實(shí)，加厚樸10 g，酸棗仁10 g，7 劑，每日 1 劑，水煎服。隨后以上方為基礎(chǔ)，稍事加減，鞏固療效。

按：王慶海副主任醫(yī)師云：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛多以胸痛、胸悶，氣短、乏力為主要癥狀就診，屬中醫(yī)“胸痹、心痛”范疇。在瘀血阻絡(luò)的病機(jī)上，多有痰濁的影響，只是痰濁的多少不同，痰濁貫穿于胸痹心痛的全過(guò)程，因此，在治療“胸痹、心痛”專用活血藥物的同時(shí)，根據(jù)痰濁的多少加用祛痰之品，常有奇效。膽經(jīng)屬木，“木曰曲直”，喜調(diào)達(dá)，膽為“奇恒之腑”“中正之官”，可通達(dá)陰陽(yáng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡十一臟取決于膽也”，就強(qiáng)調(diào)了膽在十二臟腑生理功能和相互關(guān)系中的重要作用。《血證論》云：“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”[7]。胸痹心痛病位主要在心，心屬火，膽屬木，木生火，火為木之子，最常見的病機(jī)就是“母病及子”。脾為生痰之源，膽屬木，脾屬土，木克土，膽經(jīng)瘀滯而至中土不輸，化生痰濕，郁而化熱，因此膽經(jīng)之病多以痰熱為主，清熱化痰為首選之法。本病方用溫膽湯為主方，合用瓜蔞薤白半夏湯，另加活血之藥物，只因痰熱為重，瘀血為輕。

4 討論

王慶海副主任中醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)用溫膽湯治療胸痹應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)注意辨證，當(dāng)屬痰濁閉阻，郁而化熱為效，化痰泄?jié)嵬瑫r(shí)配以清熱之法，同時(shí)不可忽視本病之主要病機(jī)，加用活血之法。2)分清主次，痰濁與瘀血多同時(shí)并見，清熱泄?jié)岷突钛鲆鶕?jù)病情靈活應(yīng)用，有所側(cè)重，要兼顧多病機(jī)致病。3)顧護(hù)中氣，清熱化痰活血藥物多傷及胃氣，在潛方用藥同時(shí)注意胃氣的恢復(fù)，脾胃乃氣血化生之源，水谷之精氣通過(guò)脾胃化生為營(yíng)衛(wèi)之氣和宗氣，營(yíng)氣可化生血液滋養(yǎng)心脈，宗氣中貫心脈、下資元?dú)?，使心脈暢通，胸痹得除。