李婭玲 程宇航 薛 莎

鏡面舌是指舌面無苔，光滑如鏡。裂紋舌是指舌背上可見縱橫、深淺、長短不一的裂紋。中醫(yī)認(rèn)為二者皆與氣血津液不足、口舌失于濡養(yǎng)有關(guān)，或為素體陰虛，或為邪傷津液。如《辨舌指南》所言：“凡見(舌)裂紋、斷紋如人字、川字、爻字及裂如直槽之類，雖多屬胃燥液涸，而實熱內(nèi)逼者亦有之”“舌絳無苔或有橫直紋而短小者，為陰虛液涸”“無苔無點而赤裂，為陰虛火炎”。癌癥患者中，鏡面舌、裂紋舌并不少見，陳澤霖[1]觀察了1046例癌癥患者，發(fā)現(xiàn)剝苔占13.9%，裂紋舌占13.7%，與正常組有顯著差異。然不論何種癌癥，凡見裂紋舌、鏡面舌者，臨床多認(rèn)為與陰虛有關(guān)，高令山[2]將肺癌患者中舌苔花剝甚則如鏡面者辨為陰虛內(nèi)熱證。張莉等[3]研究表明，胰腺癌患者化療后氣陰兩傷，花剝苔和無苔患者明顯增加。

薛莎主任醫(yī)師從全國名老中醫(yī)管競環(huán)、張介眉教授，從事臨床36年余，對中醫(yī)內(nèi)科雜病、脾胃病、月經(jīng)病、痛風(fēng)病等均有豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸，侍診于側(cè)，獲益匪淺。薛莎主任治療口腔癌鏡面舌、裂紋舌患者，辨證為肝腎陰虛證，并以滋補(bǔ)肝腎為法治之，取得顯著療效，現(xiàn)詳述如下。

1 病案舉隅

患者劉某某，女，74歲(登記號：68936)。2016年5月10日初診：訴2013年初因口腔癌行手術(shù)治療后，出現(xiàn)嚴(yán)重口干口苦，飲水不減，舌體疼痛劇烈，影響飲食，言語含糊，可簡單交流，自覺唇周緊繃感。平素精神不佳，時有大便干，尿頻，夜寐一般。查體：舌紅，舌面光滑無苔，舌面可見數(shù)條長短不等裂紋，伸舌短縮，舌體略偏右，脈細(xì)。診斷：鏡面舌裂紋舌(肝腎陰虛證)，治療：一貫煎加減，方藥：生地黃10 g，南沙參10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子10 g，太子參10 g，紅芪10 g，蘆根15 g，柴胡16 g，黃芩10 g，炒枳實10 g，赤芍15 g，佛手10 g，陳皮6 g，甘草6 g，7劑，水煎服，每日2次，每次藥量可適當(dāng)減少，每劑藥可煎服2天，飯后服。

癌者，賴氣血滋養(yǎng)方能生長，其生長旺盛必消耗津液，加之邪氣壅聚，郁而化熱，熏灼舌體。氣滯血瘀，阻礙津液運行。術(shù)后經(jīng)脈受損，津液愈發(fā)不能上乘，故見鏡面舌、裂紋舌，口干口苦、舌體疼痛等證。此時辨證當(dāng)以肝腎陰虛為主，用藥重在滋陰扶正，忌攻伐。癌癥患者必有肝氣不舒，情志抑郁，精神不佳，又當(dāng)兼顧疏肝理氣。故取一貫煎滋陰固本，兼疏肝理氣。

2016年5月24日二診：自訴口干較前有所好轉(zhuǎn)，余癥狀同前，舌紅無苔脈細(xì)。治療：上方去柴胡，加薄荷6 g，麥芽20g，7劑。二診時患者精神狀態(tài)較前有好轉(zhuǎn)，去柴胡，加薄荷，可清利頭目利咽喉，口感清涼，可緩解患者舌干疼痛癥狀。胃為水谷之海，脾胃運化水谷而生津液，麥芽有生長升發(fā)之性，可升提胃津胃氣，上榮于舌，且麥芽亦有疏肝之效。2016年6月8日三診：訴服上方后口干口苦癥狀控制可，舌體疼痛有所減輕。舌紅無苔脈沉細(xì)。治療：繼上方7劑。2016年6月28四診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，自訴服上方癥狀平穩(wěn)，口干口苦已明顯好轉(zhuǎn)，大便不干，唇周仍有緊繃感。查體：舌體裂紋較前變淺，舌質(zhì)紅，舌面較前濕潤，可見少許薄苔，脈沉細(xì)。治療：繼上方10劑。2016年7月25日五診：病史同前，時有口干，無明顯口苦。訴左頜下傷口處易發(fā)紅，不腫，未見明顯潰瘍，伴舌疼痛，少許裂紋，舌紅苔薄，脈沉細(xì)。治療：上方加野菊花10 g，忍冬藤30 g，10劑?；颊邆谔幰装l(fā)紅，乃邪熱壅聚，加野菊花清熱解毒，忍冬藤通絡(luò)止痛。2016年8月22日六診：自訴服上方后傷口發(fā)紅已好轉(zhuǎn)，舌面疼痛減輕，咽干不適，納寐可，二便如常。舌紅苔薄脈沉細(xì)。治療：守上方加玄參10 g，7劑?；颊哐矢刹贿m，加玄參以清熱涼血，滋陰降火。2016年9月5日七診：病史同前，裂紋基本消失，舌紅苔薄，脈沉細(xì)。治療：繼上方7劑。2016年9月22日八診：訴左側(cè)頸部有牽拉感，口周緊繃感，無疼痛，咽干好轉(zhuǎn)，納可，二便正常。舌紅苔薄，脈細(xì)弦滑。治療：上方去玄參、野菊花，加砂仁6 g，白附子10 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，7劑，飯后服。

患者口腔癌術(shù)后損傷舌絡(luò)，舌體短縮、歪斜，言語不利，口唇周圍肌肉牽拉、緊繃感，故用牽正散加蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)。因牽正散多蟲類攻伐之品，易傷脾胃，且其性偏燥，易傷陰液，若下之過早，必不利于患者津液生發(fā)，甚則脾胃受損，津傷難復(fù)。故薛主任先用一貫煎滋陰固本，待患者津液恢復(fù)之時方用牽正散祛風(fēng)通絡(luò)。

2016年10月10日九診：訴左側(cè)臉部牽拉感有所緩解，口干口苦基本痊愈，口中津液逐漸增多，無舌體疼痛，可正常飲食。大便正常，舌體裂紋全然消失，舌偏紅苔薄脈沉細(xì)。治療：繼上方10劑。

此后患者規(guī)律就診，病情平穩(wěn)，薛主任以生地黃10 g，南沙參10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子10 g，太子參20 g，全蝎6 g，制白附子10 g，炒僵蠶10 g，蜈蚣2條，川芎8 g，赤芍15 g，甘草6 g等藥為主方，口干甚加石斛、粉葛以益胃生津，若咽干不適加玄參，腹脹納差加陳皮、砂仁、枳實、麥芽、神曲以理氣消食和胃，情志不暢加柴胡、佛手疏肝，大便稀加白頭翁。隨癥加減，調(diào)理善后，2017年4月17日、2018年9月17日、2018年10月22日分別復(fù)查CEA+CA199+CA125等腫瘤指標(biāo)及肝腎功能均正常范圍。

2 討論

一貫煎是滋陰疏肝的代表方，出自清代魏之琇(玉璜)《續(xù)名醫(yī)類案》，原方：生地六錢至一兩五錢，枸杞三錢至六錢，北沙參、麥冬、當(dāng)歸各三錢，川楝子一錢半。原方中生地黃滋陰清熱為君，枸杞子補(bǔ)肝腎益精血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共助生地黃滋陰，當(dāng)歸又寓舒達(dá)之意，滋陰而不郁滯。北沙參、麥冬均滋養(yǎng)肺胃，生津潤燥，川楝子苦寒，疏肝泄熱，行氣止痛。本案例中，生地黃用量為10 g，量雖不大，但配以太子參20 g，后者補(bǔ)氣健脾、生津益胃，氣陰雙補(bǔ)，藥效平和，最宜小兒及年邁體虛者為調(diào)補(bǔ)之藥，二者配伍，增強(qiáng)滋陰之力。然生地黃用量雖不及太子參，但生地黃滋陰更強(qiáng)，兼具清熱之功，用于本案例中陰虛火旺所致口干舌裂、舌體疼痛最為適宜，故仍以生地黃為君。南沙參、石斛、粉葛益胃生津，助生地黃、太子參養(yǎng)陰之力。其中石斛、葛根重在生津，又可清熱，共奏清補(bǔ)之效，為治療津傷口干之良藥。腎為先天之本，患者年老久病，故枸杞子、牛膝補(bǔ)益肝腎、益精血。當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血，一增養(yǎng)陰之力，二使滋不留瘀。本方去川楝子而用佛手、柴胡等疏肝，因川楝子苦寒，有傷陰之慮，且疏肝解郁之力不及柴胡、佛手。

“牽正”顧名思義，即將歪斜的肢體、肌肉復(fù)正，原是治療風(fēng)痰阻絡(luò)之口眼歪斜。方中白附子辛溫祛風(fēng)、化痰止痙，全蝎、僵蠶均能祛風(fēng)止痙，全蝎尤善通絡(luò)。本方加入蜈蚣2條，息風(fēng)力猛，善走竄通達(dá)，增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之效。

過于滋膩則不利脾胃運化，大劑蟲類藥物易傷脾胃，故當(dāng)配伍理氣和胃之品。方中陳皮、砂仁、炒枳實理氣，麥芽、六曲消食和胃，此六者使脾胃氣機(jī)暢達(dá)，納運如常。體現(xiàn)了薛主任重視后天脾胃的思想。

關(guān)于藥量，因患者初診時舌體干裂，疼痛劇烈，影響進(jìn)食，且患者年邁，胃腸功能逐漸下降，故薛主任囑患者適當(dāng)減少每次服用量(因本院自煎中藥為小包裝，不便減少煎藥劑量)，每劑藥煎服2天，置冰箱保存。后期患者癥狀明顯改善，用藥旨在鞏固，故薛主任囑患者每劑藥仍煎服2天，每天服藥1～2次，每月可暫停幾天，以免長期服藥增加脾胃負(fù)擔(dān)。

一貫煎是臨床上滋陰疏肝的常用方，范永升[4]應(yīng)用一貫煎治療干燥綜合征、呂會平[5]運用一貫煎治療干燥綜合征、胸膜炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、慢性萎縮性胃炎、腦神經(jīng)衰弱等屬肝腎陰虛者療效頗佳?？梢娨回灱蹇捎糜谥委煾文I陰虛、肝氣郁結(jié)的多種病證，體現(xiàn)了“異病同治”。牽正散在臨床常被用于面神經(jīng)麻痹[6]、三叉神經(jīng)痛[7]、癌性疼痛[8]等病癥。本案例中，老年患者，臟腑漸衰，肝腎不足，加之癌癥術(shù)后，機(jī)體虛耗，故治療難以一蹴而就。薛主任以一貫煎合牽正散為主方，隨癥加減，診治數(shù)月，服藥70余劑，終見良效。患者仍覺口腔周圍有緊繃感，伸舌短縮未愈，乃因術(shù)后舌系帶及口腔周圍神經(jīng)、肌肉等器質(zhì)受損，藥物治療難以速效，旨在徐徐圖之，以期改善癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為，癥有真假，舌不欺人，舌象可以反映機(jī)體陰陽之盛衰、氣血之枯榮、正邪之交攻，故治舌不單改善局部癥狀，亦可調(diào)節(jié)全身氣血陰陽。舌體紅活榮潤，舌苔薄而潤澤，是機(jī)體健康、陰陽平和的外在表象。西醫(yī)認(rèn)為舌苔是舌上皮基底細(xì)胞不斷分裂分化、移行與角化細(xì)胞脫落之間動態(tài)平衡的結(jié)果。有研究表明[9]核黃素缺乏可能是裂紋舌的病因之一，尼克酸和銅缺乏也可能與其有關(guān)。鏡面舌與營養(yǎng)物質(zhì)、表皮生長因子、血管活性物質(zhì)、激素、電解質(zhì)、微生物感染等因素有關(guān)。鏡面舌患者真菌感染比例較高，其中以白假絲酵母菌和光滑絲酵母菌為主[10]。一貫煎治療鏡面舌、裂紋舌的機(jī)理是否與上述因素有關(guān)，需要進(jìn)一步研究探討。