劉 芳 朱向陽

朱長林教授是重慶市首批老中醫(yī)藥專家，重慶市名中醫(yī)。老師醫(yī)術(shù)精湛、治學嚴謹，并且非常重視醫(yī)案記錄，筆者有幸從師侍診左右。朱老每年都診治大量的暑熱病癥，今整理其治療暑熱病的經(jīng)驗與4例典型病例，與同道分享。

1 朱長林教授對暑熱病因病機的辨證探析

暑熱病的源流可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·熱論》言：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者病溫，后夏至日者病暑”。后世醫(yī)家對“暑”有不同的注解，直至明清時代隨著溫病學說逐漸完善，《溫熱經(jīng)緯》中指出：“若夏至后則漸熱，故病發(fā)名曰暑。蓋六月節(jié)曰小暑，六月中曰大暑，與冬至后之小寒、大寒相對待，是病暑即病熱也。乃仲圣以夏月外感熱病名曰者，別于伏氣之熱病而言也”。暑熱病是重慶的常見病、多發(fā)病，歸屬于“暑溫”“暑濕”的范疇，臨床多以身熱、頭身困重、微汗、口渴、脘痞為特點。

暑為陽邪，其性炎熱、升散，開泄。每年6～9月是重慶氣候最為炎熱的時節(jié)，暑氣旺盛。暑熱病邪是由火熱之氣化生，“蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，暑即熱也”。暑熱內(nèi)熾氣分，內(nèi)蒸外迫，故見壯熱，暑熱焦灼津液，逼津外泄，傷津耗氣，故見煩渴、汗出。如《素問·生氣通天論》云：“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言”。但同時暑多挾濕[1]，正如葉天士《幼科要略》言：“長夏濕令，暑必兼濕”。結(jié)合重慶地處四川盆地，四面環(huán)山，兩江相挾，為暑熱之都，天暑下迫，地濕上蒸，濕氣與暑熱相合而成暑濕病邪。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，現(xiàn)代人生活習慣喜歡貪涼飲冷，故暑月時節(jié)多陽明太陰受病。太陰脾土受病，責之于濕，故內(nèi)外濕合，是重慶暑病的重要特點之一。暑濕為病，除具有上述暑熱病中“熱邪”的特點外，還兼有濕邪重濁黏膩、困阻氣機、病勢纏綿的特點。

暑熱發(fā)病，以身熱為主癥，臨證所見各異[2]。朱師在治療中尤為強調(diào)明確病因在暑熱辨治上的重要性，患者是單純暑熱病，或暑濕病熱盛濕微，則應以清泄暑熱為主，若暑濕病濕熱并重，或濕重熱輕，則清暑與健運脾胃均需兼顧，避免辛涼清透太過則更傷脾陽?，F(xiàn)代空調(diào)冷氣普及，人們夏季久受冷氣，久傷取冷，或發(fā)病后使用大量寒涼的中西藥物，易挫傷人體陽氣，此時切不可僅因夏令出現(xiàn)發(fā)熱而予以石膏、黃連等苦寒瀉熱之品更傷陽氣，應謹守《素問·至真要大論》提出的“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則，明辨陰陽，辨證遣方用藥準確，才能收獲良效。

2 病案舉例

2.1暑濕兼風發(fā)熱頭痛案吳某，男，55歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱頭痛7天”。于2016年9月1日就診，前醫(yī)按痰厥頭痛治療，未愈。細詢得知：發(fā)病前勞累出汗，吹風扇退涼而感。自覺發(fā)熱，頭重如裹，身困重，神倦納呆，渴飲，多汗，面黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證屬暑濕兼風，方選銀翹香薷飲合川芎茶調(diào)散加減。處方：金銀花20 g，連翹15 g，香薷15 g，厚樸12 g，豆豉15 g，蒼術(shù)12 g，藿香15 g，青蒿15 g，黃芩15 g，黃連6 g，荊芥15 g，川芎18 g，防風15 g，羌活15 g，白芷15 g，黃芪30 g，甘草6 g。服藥1劑，癥大減，2劑即愈。

按：雖然痰厥頭痛也可出現(xiàn)頭重、身困重，但多并見昏眩，胸悶嘔惡、痰多等證。重慶暑熱時間長、氣溫高，暑濕重，脾主濕，長夏屬脾，暑濕多傷脾胃，更易挾風邪犯頭。高巔之上，惟風可到，患者發(fā)熱、頭重如裹、身困重是風挾暑濕，而納呆汗多渴飲、面黃、苔黃膩、脈濡數(shù)則為暑濕困脾。治療不僅需要清暑除濕，更應祛風止痛。非辛涼無以解暑，非辛溫無以祛風，方中銀翹香薷飲加上藿香、蒼術(shù)、青蒿、黃芩、黃連，清暑除濕，高巔之疾，非風藥不能到達，并且風能盛濕，故選用荊芥、川芎、羌活、白芷祛風止痛除濕，黃芪益氣除濕祛風。諸藥合用，暑濕去風邪除，諸癥悉解。

2.2濕阻募原案孫某，女，32歲，農(nóng)民。2016年9月7日前來就診，發(fā)熱10余日，時冷時熱，服中西感冒退燒藥不愈。寒熱往來，狀如瘧疾，頭身困重，自汗神倦，口苦納呆，呃逆腹瀉，苔白潤膩濁，脈弦。證屬濕阻募原，方選藿樸夏苓湯合小柴胡湯加味。處方：藿香15 g，厚樸15 g，佩蘭15 g，薏苡仁24 g，法半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，黃芩15 g，柴胡15 g，青蒿15 g，檳榔片15 g，草果15 g，甘草6 g。服藥2劑，癥大減，繼續(xù)服用，3劑病愈。

按：7月下旬至8月底連晴高溫，暑濕重，暑濕病邪既有暑邪的火熱特點，又有濕邪的纏綿膠著。此例為暑熱挾濕之感冒，而按風熱外感治療，暑濕未除，“邪由上受，直趨中道，故病多歸募原”，進而濕熱之邪內(nèi)伏募原，邪居半表半里，致使樞機不暢、經(jīng)氣不利[3]，陽氣不能布達于肌表故惡寒，至陽氣漸積，郁閉暫通則惡寒消失而發(fā)熱汗出。陽氣郁伸交替，致寒熱往來反復，類似瘧疾；濕濁停滯肌肉經(jīng)絡，則見身體困重，濕阻中焦，氣機不暢，清陽不升故頭重，暑濕挾滯致脾胃運化失常則納呆、呃逆、腹瀉。濕阻募原，既波及表里，又牽扯上下，濕阻清陽，熱閉氣機，治以芳香除濕，清熱和表。故予以藿樸夏苓湯芳香宣化，合用小柴胡湯疏利少陽經(jīng)氣利濕，疏利透達，和解表里，清暑除濕。

2.3暑熱頭痛牙痛案唐某，男，78歲，退休工人。2016年7月28日初診：頭痛、牙痛4天，發(fā)熱心煩，服中藥及輸液未愈，1天前頭痛、牙痛加劇。頭昏脹痛，牙痛、牙齦紅腫，心煩失眠，口干口苦，尿黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。血壓190/120 mmHg。證屬胃熱及肝火上炎致頭痛、牙痛，治以清熱瀉火，平肝潛陽。處方：清胃湯(自擬)合鎮(zhèn)肝熄風湯加減。藥用：黃連9 g，黃芩15 g，升麻12 g，龜板30 g，石膏60 g，白芍18 g，天冬18 g，玄參24 g，黨參40 g，生大黃12 g，甘草6 g，龍骨、牡蠣(先煎30 min)各40 g，生地黃40 g，牡丹皮12 g，牛膝15 g。2劑，水煎服。二診：7月30日，患者復診，訴藥后諸癥均減或愈，血壓160/90 mmHg。

按：患者年老氣虛，感受暑熱致頭痛、發(fā)熱、心煩，治之不當，邪熱內(nèi)陷，致胃熱熾盛，胃熱上沖則頭痛牙痛、牙齦紅腫，胃熱挾肝火上炎則頭昏脹、血壓升高，胃熱耗津則口干口苦，尿黃便結(jié)，胃熱盛于內(nèi)且肝陽上亢故舌質(zhì)紅、苔黃膩燥，脈弦。自擬清胃湯以黃連、黃芩、石膏直瀉胃府之火，升麻清熱解毒，升而能散，可宣達郁遏之伏火，有“火郁發(fā)之”之意[4]，配合生地黃涼血滋陰、牡丹皮涼血清熱、白芍清熱斂陰生津，大黃導熱下行。配合鎮(zhèn)肝熄風湯平肝清肝，故胃火、肝火、暑熱得清，諸癥自除。

2.4陽虛發(fā)熱案李某，女，51歲，居民，2016年7月26日就診。身熱數(shù)日，前醫(yī)用清熱解表的中西藥治療已5日，療效差。體微胖，心煩發(fā)熱，身痛惡寒，口干渴，夜尤甚，但渴不多飲。腹脹便溏，舌質(zhì)淡、苔白潤膩，肢冷，脈遲緩。證屬陽虛陰盛，濕邪發(fā)熱。治以溫補脾腎、燥濕利濕，選方：正元湯加減(自擬方)。處方：附片(先煎1 h)15 g ，生姜15 g，干姜10 g，桂枝10 g，黨參30 g，茯苓15 g，蒼術(shù)12 g，厚樸12 g，當歸12 g，陳皮15 g，澤瀉15 g，薏苡仁30 g，檳榔片15 g，烏藥15 g，黃芩30 g，補骨脂30 g，甘草6 g。服藥2劑，諸癥均愈。

按：治病必求陰陽，應明辨體之陰陽，證之陰陽，法之陰陽，藥之陰陽[5]。此例正值更年期，腎脾陽虛，感受暑濕本應益氣芳化除濕，然清涼太過，致陽氣更虛。寒濕內(nèi)聚，其心煩、發(fā)熱、口干是陰盛格陽。惡寒肢冷，渴而不飲，便溏，舌質(zhì)淡，苔白潤膩，脈沉遲是陽虛陰盛于內(nèi)。常規(guī)用熱遠熱，而時溫40℃，姜、桂、附大熱之藥合用，而效如桴鼓，此辨證之準、處方之妙，老師明辨陰陽之術(shù)堪學。

3 討論

朱長林教授擅治暑月熱病。每遇發(fā)熱患者老師必詳審病因，謹守古訓，從整體出發(fā)，治病求本，掌握標本緩急，“因人”“因地”“因時”制宜，“知犯何逆，隨癥治之”，屢獲良效。其用藥精微以愚之才不可盡析，其治法玄妙用愚之智亦不可以盡釋也。