王彥之 張 衛(wèi)

辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的精髓論點(diǎn)之一，來源古遠(yuǎn)，影響廣泛。其孕育于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成型于《傷寒雜病論》，《傷寒論》提出“六經(jīng)辨證”，《金匱要略》提倡“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病”[1]，初步確立了辨證論治的原則思想，近現(xiàn)代醫(yī)家在實(shí)踐中又對(duì)其注入新的理解和認(rèn)識(shí)。對(duì)于辨證論治的概念目前仍存在爭(zhēng)議，但主流思想認(rèn)為：所謂辨證論治，即醫(yī)者對(duì)四診所得之資料予以歸納分析，從而判斷出疾病的病因、病位、病性、病態(tài)及邪正關(guān)系等內(nèi)容，概括其內(nèi)在規(guī)律性，從而予以相應(yīng)的治療法則。筆者僅就臨證中辨證論治的幾點(diǎn)體會(huì)略抒己見，謹(jǐn)陳于下。

1 辨病為先，病證結(jié)合

中醫(yī)學(xué)辨證論治是在辨病論治的前提下進(jìn)行的[2]。所謂病，是指在病理因素作用下,人體陰陽(yáng)、臟腑失衡而引起的一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的、具有規(guī)律性的病變?nèi)^程，是貫穿始終的基本矛盾。證則是以癥狀和體征為依據(jù)，對(duì)疾病一定階段的病理表現(xiàn)的總括，是依附于病而存在的，是當(dāng)前疾病的主要矛盾。同一種病包含多種不同的證,而同一種證也可能存在于不同疾病中。每一種疾病的發(fā)生發(fā)展都有其規(guī)律性，這種規(guī)律性是辨病的基礎(chǔ)；同一種疾病因所處階段、個(gè)體、環(huán)境的差異，導(dǎo)致其表現(xiàn)形式之不同，這即為辨證的依據(jù)[3]。雖然證的內(nèi)容是客觀的，但由于醫(yī)者所接觸的疾病群、個(gè)人體質(zhì)、生活環(huán)境及自身臨床經(jīng)驗(yàn)等的不同，導(dǎo)致證的客觀指標(biāo)缺乏具體性，造成論證的相對(duì)主觀性。正如劉完素的“火熱論”與他所處北方地區(qū)熱病流行密切相關(guān)；“溫病派”興起與明清時(shí)代傳染病廣泛盛行,而傷寒之法治之罔效有關(guān)[4]。部分中醫(yī)，由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，往往會(huì)忽略病的存在而直接辨證，這樣就會(huì)造成施治的差異性與局限性，難以體現(xiàn)中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)所在。

中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)辨病為先，辨病與辨證相結(jié)合。如仲景所著篇章多數(shù)以“某某病脈證并治”為題，《金匱要略》中對(duì)“百合病”的治療也可謂早期病證論治結(jié)合的典范[5]。朱肱《南陽(yáng)活人書》云：“因名識(shí)病，因病識(shí)證，如暗得明，胸中曉然，無(wú)復(fù)疑慮而處病不差矣”。病中辨證，有利于辨證的可靠性、客觀性和穩(wěn)定性，減少辨證的盲目性。另一方面，辨證論治具有一定的靈活性，病中辨證，既保證其整體性，又有其個(gè)體性、階段性和動(dòng)態(tài)性的認(rèn)識(shí)。只有將二者充分結(jié)合，才能全面概括疾病的本質(zhì)屬性，提高疾病的診療效果。

隨著中西醫(yī)結(jié)合理論的發(fā)展，不少中醫(yī)醫(yī)師對(duì)病證結(jié)合存在一定的誤區(qū)，在臨床中以西醫(yī)診斷代替中醫(yī)辨病，用西醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)辨證。愚以為，中西方病名存在差異性，病證結(jié)合絕非單純以西醫(yī)辨病代替中醫(yī)辨病之易。但面對(duì)某些復(fù)雜、疑難疾病時(shí)，我們可以運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)，在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，絕不可墨守成規(guī)、因循守舊。

2 方證相應(yīng)，知常達(dá)變

方證相應(yīng)是指藥物的特定組合(藥物及其配伍關(guān)系)與其針對(duì)的臨床表現(xiàn)之間具有高度的相應(yīng)性，即有是證，用是方。如典型的“麻黃湯證”“太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”；再如，癥見“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,咽干,目?！保礊榈湫偷摹靶〔窈鷾C”。 “病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，方證相應(yīng)是取效的前提和條件[6]。仲景提出的方證體系，其特征是病下系證，證下系方，方隨證出，辨證論治，理法方藥一體，后經(jīng)歷代眾多醫(yī)家的發(fā)揮，逐漸成為中醫(yī)臨床處方用藥最重要的指導(dǎo)原則之一[7]。方證識(shí)別并非一蹴而就，這需要臨床醫(yī)師練就扎實(shí)的基本功，熟閱古今圣賢之著作，由博返約，方可使臨床思維更加縝密、精要。但方證相應(yīng)有一個(gè)最基本的前提：必須在辨證論治基礎(chǔ)上的“相應(yīng)”。病不是一成不變的，我們不可忽略“人”的客觀存在，有些醫(yī)者往往過于注重經(jīng)方學(xué)習(xí)，拘泥于中，而不知其中加減變通之奧妙，不僅會(huì)影響治療效果，甚至造成病的傳變。

正所謂“見痰休治痰,見血休止血……明得個(gè)中趣,方為醫(yī)中杰?！敝Ｒ?達(dá)變則難。清代醫(yī)學(xué)家徐靈胎有著:“方之治病有定,而病之變遷無(wú)定,知其一定之治,隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽。”醫(yī)者不知常,則無(wú)法掌握疾病的一般規(guī)律；不達(dá)變則難以面對(duì)復(fù)雜病證[8]。已故中醫(yī)學(xué)家方藥中先生就曾于《成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》載[9]：一位支氣管哮喘病人,幾經(jīng)診治癥狀未見改善。方老診其脈弦，稍數(shù)，除氣喘不能平臥的癥狀之外,還有脅痛、胸悶、煩躁等表現(xiàn)，詳問病史，患者訴發(fā)病前剛好與愛人爭(zhēng)吵。方老綜合考慮認(rèn)為患者病位在肝,證屬肝氣郁滯, 方用逍遙散原方,結(jié)果一劑得效,三劑喘平。觀此醫(yī)案，中醫(yī)喘證的病位雖主要在肺腎，但采用宣肺化痰、降氣平喘之方均無(wú)效，故應(yīng)從他臟進(jìn)一步查其病因。結(jié)合其脈弦，癥見脅痛、胸悶、煩躁及吵架病史，考慮患者是肝病波及于肺，致肺氣不宣，發(fā)為哮喘。氣喘用平喘劑無(wú)效,而用此方卻有效,其道理就在于抓住了原發(fā)病之本、疾病之變。常法無(wú)以起效者，治以變法。蒲輔周老先生有云：“‘辨證論治’的精神實(shí)質(zhì)，是理法方藥的一套完整治療體系……忽視辨證論治，而執(zhí)一方以治一病，守一法以臨一證，則未有不為錯(cuò)綜復(fù)雜之病變所困惑，所以中醫(yī)嘗以‘膠柱鼓瑟’‘刻舟求劍’為戒?！盵10]知變非隨心而欲，仍須建立在四診合參基礎(chǔ)上，細(xì)尋病機(jī)，適當(dāng)立法，方可效如俘鼓。

3 知病傳化，隨證治之

臨證中，醫(yī)者常常面對(duì)如此困惑，在確立相應(yīng)的治則治法后治療疾病取得了一定療效，但按原思路繼續(xù)治療，患者癥狀再無(wú)改善甚至病情反而加重，于倉(cāng)促之間尚難理清頭緒。此時(shí)，需要醫(yī)者知病之傳化，隨證而治之。

隨證治之是指通過患者癥狀、體征的表現(xiàn)，證候的演變，動(dòng)態(tài)分析把握病因病機(jī)，明之以法，處之以方，投之以藥[11]。該詞出自《傷寒論》第16條“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”，一般認(rèn)為此條文是在“壞病”語(yǔ)境下做出的陳述，但其臨床意義已遠(yuǎn)不止于此[12]。人體是對(duì)立統(tǒng)一體，其陰陽(yáng)之間的不平衡導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展。《素問·六微旨大論》曰:“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”“成敗倚伏生乎動(dòng)，動(dòng)而不已，則變作矣。有期乎？曰不生不化，靜之期也”。疾病的發(fā)展具有時(shí)空性，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，是階段性和間斷性的統(tǒng)一。在復(fù)雜疾病中，證通常不是一成不變的，而又在每個(gè)階段有其共有屬性。這正如哲學(xué)中的矛盾，具有同一性和斗爭(zhēng)性。矛盾的同一性是有條件的、暫時(shí)的、相對(duì)的，矛盾的斗爭(zhēng)性則是絕對(duì)的。疾病在每個(gè)階段有其不同的病理表現(xiàn)(即證候)，但在每個(gè)階段又保持一種相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，體現(xiàn)出證的相對(duì)獨(dú)立性，并不意味著絕對(duì)靜止。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，又會(huì)從一個(gè)階段向另一階段過渡，誠(chéng)如 “鎖鏈?zhǔn)健标P(guān)系，一環(huán)扣一環(huán)。對(duì)此，仲景在太陽(yáng)病篇中論述頗多：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若煩躁，脈數(shù)急者，為傳也。傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見者，為不傳也”“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈?！薄皞鳌闭f明了疾病的動(dòng)態(tài)變化，臨證中需要我們具有動(dòng)態(tài)辨證思維。動(dòng)態(tài)辨證思維對(duì)于我們?cè)\治疾病及判斷預(yù)后極為重要，特別是面對(duì)某些復(fù)雜疾病，此時(shí)我們不可單純地針對(duì)現(xiàn)有癥狀進(jìn)行分析，而是要針對(duì)疾病的變化過程，動(dòng)態(tài)觀察，分析疾病各個(gè)階段的發(fā)展特點(diǎn)，預(yù)見疾病的發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)行辨證論治。例如慢性乙型肝炎至肝癌的發(fā)生發(fā)展，就具有邪毒由氣分到血分、由血分到郁滯、再由郁滯到癥瘕積聚的動(dòng)態(tài)演變過程。乙肝初期，即使邪在氣分，無(wú)血分為病之癥，也應(yīng)在原有調(diào)氣的基礎(chǔ)上，加上如丹參、牡丹皮等血分藥，此舉在提高療效的同時(shí)，也可截?cái)嗉膊≈畟骰痆13]。

4 伏其所主,先其所因

《素問·至真要大論》云:“必伏其所主,而先其所因”。張景岳注: “必伏其所主者,制病之本也。先其所因者,求病之由也?！狈?，制伏，治療之意；主，指疾病的本質(zhì)；因，疾病的原因[14]。疾病的產(chǎn)生必有其根本原因所在，病人病情雖繁雜多變，但仍需主次有辨。以《金匱要略》而言,同屬虛勞病,有的因中陽(yáng)不足,有的因瘀血內(nèi)停,由于這個(gè)“本”的不同,所以在治療上也各不相同,一用黃芪建中湯,一用大黃蟲丸。

《靈樞·九針十二原》道：“或言久疾之不可取者，非其說也，言不可治者，未得其術(shù)也?！蹦承┘膊?，常起于醫(yī)者識(shí)病不察病人之狀，辨證有誤，不得其法而致。誤治之后，疾病之態(tài)發(fā)生變化，此時(shí)醫(yī)者不得其機(jī)，施法亦無(wú)規(guī)律可尋。面對(duì)證候錯(cuò)雜病證時(shí)，需要我們求其根本，及時(shí)阻斷病證轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵。著名醫(yī)家蒲輔周老先生[15]就有“不寐”一案：患者訴夜愈欲寐愈興奮，晝卻頭昏亦不能寐，令訴其不思飲食，余無(wú)訴其他不適。查其舌脈，亦無(wú)特殊，觀其所服方藥皆重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)陰清熱之品。詳問病史才知，患者近兩月內(nèi)，皆食肥膏厚膩之品，故予山楂八錢，神曲五錢，麥芽五錢，茯苓三錢水煎服用，兩劑后癥狀明顯改善。細(xì)觀此案，患者雖未見明顯脾胃積滯之象，但不思食即可從積滯論治。辨證中，往往只關(guān)注患者不寐之況，而忽略其不思飲食之訴，以致辨證之差。殊不知此失眠之本，乃是肥膏厚膩所發(fā)之郁熱內(nèi)擾陰分所致，以消積導(dǎo)滯之法即可達(dá)到安神之目的。臨證中，我們要審證求全，切記不可得一脈證就急于作出判斷，但也不可“茫無(wú)定見”的“廣絡(luò)原野之術(shù)”。在全面準(zhǔn)確搜集病人“四診”資料的基礎(chǔ)上，辨證求本，抓主要矛盾，不可被患者出現(xiàn)的表象所迷惑，只有找到疾病本質(zhì)所在，針對(duì)癥結(jié)，方可確立有效處方。正所謂“伏其所主，先其所因。”

總之，事物具有兩面性，辨證論治雖為中醫(yī)學(xué)精華理論之一，但仍存在著有待探討和深入之處。學(xué)醫(yī)者，有心者，不厭其煩，不畏其深[16]。學(xué)習(xí)中醫(yī)是復(fù)雜而又漫長(zhǎng)之過程，需要我們循序漸進(jìn)，勤于思考，細(xì)究其中奧秘。岳美中先生有“醫(yī)有五等”之說：醫(yī)生的最高層次是“辨證分析，準(zhǔn)確細(xì)致；論治方藥，貼切對(duì)癥”[17]。病人病情千變?nèi)f化，唯有沉心以對(duì)，在臨證中不斷思索、積累、總結(jié)、消化，掌握辨證論治的技巧，逐步提高辨證論治的水平，方可達(dá)到“驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”的最高境界。