王中琪 葉 柏

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)，是一種最常見的功能性胃腸病，常表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等[1]，以上癥狀可單獨或以一組出現(xiàn)。胃腸動力障礙是主要生理病理基礎(chǔ)，內(nèi)臟高敏或胃竇十二指腸運動協(xié)調(diào)紊亂是導致功能性消化不良的病因[2]，而心理、飲食、環(huán)境等也可加重患者病情。目前，F(xiàn)D在我國的發(fā)病率達到 20%～30%[3]。西醫(yī)目前以對癥治療為主，腹脹、早飽、噯氣者多采用促胃動力藥物，腹痛者采用抑制胃酸分泌等藥物，食欲不振者用消化酶等促進消化，有幽門螺桿菌感染的患者行根除幽門螺桿菌治療，以上藥物治效欠佳者，常采用抗抑郁藥。目前西醫(yī)治療效果尚不滿意，且藥物的長期使用易產(chǎn)生較多不良反應(yīng)[4]。

功能性消化不良當屬中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”“納呆”“嘈雜”“嘔吐”等范疇?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸巴猎粋浠薄皞浠o，其病痞”?！毒霸廊珪てM》 提到：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂……，”《素問·至真要大論》中曰：“太陽之復，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲乃死；心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”。葉師認為納即為攝，呆則為滯，故將本病歸于“納呆”范疇。導師葉柏教授為江蘇省中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，傳承徐老學術(shù)思想，從醫(yī)30余載，潛心脾胃病研究。精于李杲、葉桂之論，習傷寒、金匱之奧?，F(xiàn)將葉柏教授治療FD經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 對病因病機的認識

葉師認為，納呆的病機可概括為外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱、腎氣虧損。若風、寒、暑、濕之邪客于胃，胃氣閉塞，食谷則無以運化，食則脹滿，納而不香?；虼季聘史适扯鵁o度，傷及脾胃，胃氣虧損，受納乏力，無以腐熟水谷，則生脹，胃納亦損，以致受納失司。再者可因七情所傷，以致氣機失和，木郁土壅，則脾胃升降失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，納運失常。脾胃乃“后天之本”，脾胃虛弱，中氣不足，則多食易傷，或饑而不食。腎為“先天之本”，主納氣，蓋濁氣浮于上，臟腑痞塞而不宣，脾土無以輸布精微，亦可致饑而不欲食。

2 臨證治療經(jīng)驗

2.1分期論治辨虛實脾胃同居中焦，脾主升清降濁，胃主受納腐熟，共司水谷的納運和吸收，清升濁降則胃氣調(diào)暢。葉師提出納呆疾病初期，當以標實為主，多因外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等使胃氣閉塞，納運失常，飲食停滯，阻塞氣機，逆而不降，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“濁氣在上，則生脹”[5]，此時當以治標，以祛實邪為主。濕熱壅滯者葉師常用黃連清熱燥濕、瀉熱解毒，以清中焦?jié)駸?。感受暑濕之邪者，常用藿香、佩蘭以清暑化濕，行氣調(diào)中。飲食停滯者配以萊菔子、炒谷芽、炒麥芽化食消積，以除脹滿。肝郁氣滯者用藥當忌剛用柔，蓋因雖“肝為起病之源，胃為傳病之所”，但過于辛燥易傷胃陰，故當選用質(zhì)輕、性平之品，常用者有佛手、香櫞皮、合歡花、綠萼梅等。中期標愈實而正愈虛，中焦飲食停滯，氣機郁滯，久則氣郁化火，或釀生痰濕，痰氣交阻，久而成瘀，痰、熱、瘀互結(jié)亦成致病因素，敗傷脾胃，脾胃虛弱，運化失司，痰濕內(nèi)生，食滯內(nèi)停，瘀血得生，諸邪內(nèi)阻，亦可進一步損傷脾胃，以此循環(huán)往復，形成虛實互見，寒熱錯雜的病理變化，以致中虛不運，脾氣虛而不升，胃陰虧虛而燥。治當以標本同治，辨明邪實與正氣的盛衰，切不可過于攻乏脾胃，大用苦寒敗胃之材，以傷胃陰，亦或過于注重補益、大用血肉有情之品，以滋膩礙胃，滋生濕濁，常用淡滲濕之品使熱隨水走，濕隨氣化，方選冬瓜仁、澤瀉以清熱利濕。后期本愈虛而標實內(nèi)生，久病及腎，腎氣耗傷，無以納氣，胃氣難降，脾氣不升，則氣愈虛，臟腑痞塞而不宣，久病入絡(luò)，氣機失衡則生瘀滯，瘀不去則新血難生，以致生化乏源，水谷精微無以輸布潤養(yǎng)，先天之氣無法充養(yǎng)，以此往復。治療當以補益脾腎、活血化瘀。常選黨參、丹參，丹參具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛之效，黨參善補脾肺之氣，兼可生津、補血，體現(xiàn)了“祛瘀生新”之奧，在活血化瘀的同時葉師常配以石蓮子以止吐，乃因《藥性考》中云：“石蓮子善止吐嘔惡，熱渴咳逆，白濁遺精，便數(shù)可節(jié)，清心寧神，強志益腎。”諸藥同用，瘀血得除，水谷精微得復，腎氣得壯，胃氣乃復。

2.2中焦在運不在補古人云：“得谷者昌，失谷者亡”，土旺則勝濕，土旺則清氣升，精微上奉，濁氣善除，糟粕下輸，氣血得化，臟腑得養(yǎng)，脾胃亦得自養(yǎng)?！叭艘晕笟鉃楸尽保笟馑?，則食而不化，氣血生化乏源，胃絡(luò)失養(yǎng)，胃緩無力而排空緩慢。是故李東垣言：“胃中元氣盛，則能食而不傷?！盵6]葉師認為，中虛不運者，脾氣虛而不升，胃陰虧虛而燥，故常用黨參、白術(shù)、茯苓之品益氣運脾。氣虛則脾運無力，濕濁停滯，阻塞氣機，久病入絡(luò)則為瘀，故常選善補脾肺之氣之黨參，肺朝百脈，脾肺之氣得補，以充健運之源。白術(shù)為“脾臟補氣健脾第一要藥”?！侗静萃ㄐ吩唬骸把a脾胃之藥，更無出其右者?！币陨蟽晌镀⒎沃畾獾醚a，運而有源，運之得順?！妒姥a齋醫(yī)術(shù)》中記載：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕潤?！蓖镣鷦t能健運，加之行濕潤之茯苓，運氣助行，氣機得充，健運調(diào)達，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。

2.3脾升胃降暢氣機脾胃為中焦氣機升降之樞紐，脾主升清，胃以下行為順，清濁分明，糟粕得下。氣機壅滯，則濕濁無以運化，瘀血得生，不通則痛，易生脹。臨證時當注意勿投理氣之劑過也，藥過病所，變生他癥，故當中病即止，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”《素問·六微旨大論》曰:“非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！惫逝R證時葉師注重氣機升降相合。吳鞠通言：“中焦如衡，非平不安，”常用陳皮、香附等芳香之品，疏暢氣機，使脾濕得除而不傷陰，胃陰得養(yǎng)，氣機得暢。配以紫蘇梗、沉香曲，《本草述》曰：“紫蘇葉、莖、子俱能和氣，但葉則和而散，莖則和而通，子乃和而降。 ”說明紫蘇梗長于理氣除痞，順氣寬中，走行于上，沉香曲行氣止痛、溫中止嘔、納氣平喘，一升一降，氣機得復，或以升提脾氣之荷葉配以降逆胃氣之丁香，使得脾胃升降有序，清濁分明，行壅滯之氣，瘀滯得除，實乃立法之妙。

3 固護調(diào)攝

“胃病需三分治七分養(yǎng)”，葉師認為當代社會節(jié)奏快、生活壓力大以及起居無常、進食無度，易加重病情或使病情反復。故在治療同時培養(yǎng)患者建立良好習慣、注意飲食調(diào)攝，避免個人生活經(jīng)歷中誘發(fā)癥狀的食物。并強調(diào)根據(jù)病情的進展，當采取不同的服藥方法，如胃反、燒心、嘔吐等癥狀較重者葉師提出當分次頻服，或改變體位服藥，以減輕對胃腸道的刺激且能使藥液充分的作用于各個部位，增加藥物停留作用的時間，且進食前后可緩慢按摩腹部及足三里、神闕、中脘等穴位以減輕患者的不適感。

4 驗案舉隅

張某，男，51歲，2018年4月16日初診。患者上腹部脹滿不適2個月，餐后尤甚，近日食入即吐，無以納食。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，Hp(-)，上腹部CT及腹部肝膽胰脾B超：未見明顯異常。多處就診，其癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，十分痛苦，遂前來索方?？滔拢弘涓共棵洕M，按之膨隆，饑不欲食，食入則吐，偶有噯氣，無胃痛，無反酸、燒心，氣短懶言，面色少華，大便黏膩，小便色微黃，舌微紅，舌下靜脈稍迂曲，苔薄膩，脈細滑。辨證屬氣虛濕熱，胃氣上逆。治宜瀉熱和胃，苦辛通降。方用開噤散加減：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，法半夏6 g，黃連2 g，石菖蒲10 g，澤瀉25 g，冬瓜仁30 g，石蓮子15 g，丹參15 g，荷葉15 g，紫蘇梗10 g，制香附10 g，沉香曲3 g，甘草5 g。14劑。濃煎服，分次頻服。

二診：患者腹脹較前減輕，食納亦佳，舌淡，苔薄，故原方去黃連，加山藥20 g，蘆根15 g扶陰養(yǎng)胃，以防苦燥耗陰。14劑，水煎服，分次頻服。

三診：藥后患者癥狀明顯改善，不明顯上腹部不適，胃口佳，可正常納食，面色紅潤，精神亦佳。

按：葉師認為此例素體氣虛，復感受濕熱之邪，濕熱蘊結(jié)，熱毒挾邪氣上攻,以致胃氣不降。辨證屬氣虛濕熱，胃氣上逆，此乃疾病初期，方選開噤散加減。開噤散出自《醫(yī)學心悟》卷三，用于治療噤口痢，具有泄熱和胃，化濕開噤之功效。方由人參、川黃連、石菖蒲、丹參、石蓮子、茯苓、陳皮、陳米一撮、冬瓜仁、荷葉蒂構(gòu)成。臨床上常用于細菌性痢疾、阿米巴痢疾屬濕熱而飲食不進者?；颊呙嫔偃A，此乃胃氣壅滯，水谷精微無以輸布濡養(yǎng)。食入即吐，乃胃陰敗傷。葉師改人參為黨參，蓋因黨參善補脾肺之氣，兼可生津、補血，人參偏益氣助陽，無生津補血之效。黨參、白術(shù)、茯苓同用使脾之健運得復，濕邪得除。古書云：“食不得入，是有火也”，故用大苦大寒之黃連清熱燥濕、瀉熱解毒，清中焦?jié)駸?，配以法半夏，辛開苦降、散結(jié)除滿。濕熱阻滯,以致氣機不暢,易生積滯,故加陳皮理氣健脾、燥濕化痰，配以紫蘇梗、香附、沉香曲、荷葉辛香而行，梳理氣機，條暢中焦而使之升降有序。另加冬瓜仁、澤瀉以清熱利濕，用淡滲利濕之品使熱隨水走，濕隨氣化。石蓮子善止吐嘔惡，強志益腎，配以“嘔家圣藥”法半夏清熱止嘔。石菖蒲可化濕和胃，現(xiàn)代藥理學表明可促進消化液分泌，抑制胃腸異常發(fā)酵。方中加入丹參活血祛瘀止痛，乃既病防變，防止陽明經(jīng)證久而入絡(luò)，亦可使“血行則氣行”。諸藥同用脾氣升、濕熱清而口噤開。二診時患者腹脹較之前減輕，此時濕熱邪毒已去，而正氣未充，需注意此方苦燥耗陰及寒涼敗胃之虞，乃中期之候，故去黃連，加山藥20 g，蘆根15 g扶陰養(yǎng)胃，以防苦燥耗陰。此例病案，辨證得當，藥證相合,故獲良效。

5 討論

開噤散出自《醫(yī)學心悟》卷三，用于治療噤口痢，癥見下痢赤白，脘悶，嘔惡，不食，口氣穢臭，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床上常用于細菌性痢疾、阿米巴痢疾屬濕熱而飲食不進者。該患者雖無瀉痢，但辨證屬氣虛濕熱，胃氣上逆，故方選開噤散加減，亦是中醫(yī)“異病同治”思想體現(xiàn)。葉師指出此例是由濕熱薰蒸,脾胃虛弱，胃口壅塞不通，若急投下矯枉過正。故令病人少少呷服,再吐再呷，濕熱漸退、胃口漸開。且本方苦寒之性較強，疾病初起，濕熱內(nèi)盛者用之較好;若用藥時間較長,需注意此方苦燥耗陰及寒涼敗胃之虞，當“中病即止”，并注意調(diào)運脾胃，調(diào)節(jié)氣機。故譴方用藥時，當分期論治，何時該通,何時該守,何時該清,何時該補，臨證當以思揣斟酌。