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從“骨淤血證”論股骨頭壞死*

2019-03-19 07:24:37曹玉凈
光明中醫(yī) 2019年1期
關(guān)鍵詞:論治四物湯股骨頭

曹玉凈 李 揚

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)是骨科常見病、疑難病,多發(fā)于20~40歲中青年[1];早期病程進展快,漏診率高,多數(shù)患者可在1~4年內(nèi)發(fā)展為股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎,后期往往多需手術(shù)治療[2]。中醫(yī)學(xué)認為,該病屬“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇,以腎精虛衰、血瘀氣虛為主要病機[3,4]。回顧近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療股骨頭壞死最新研究進展,及多年來經(jīng)驗總結(jié),特作以下論述,以期為股骨頭壞死的治療提供新的方法及辨證策略。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類[5]。其具體發(fā)病機制尚不明確,國內(nèi)外學(xué)者提出:骨內(nèi)壓增高、血運障礙、骨細胞凋亡、脂代謝紊亂等多種致病因素學(xué)說[6~8]。目前,骨組織缺血的病理機制逐漸被接受。研究認為[9],由于各種骨內(nèi)、外致病因素引起骨組織血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞,造成局部血供障礙,嚴重者可引起骨組織缺血性壞死。髖部局部解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)[10]:由于解剖結(jié)構(gòu)特點造成局部血供較少,側(cè)支循環(huán)少,如受外傷、勞損或其他原因容易使其遭受損傷失去血供來源而發(fā)生骨壞死。生物力學(xué)及血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)[11]:隨著骨髓內(nèi)壓升高,骨內(nèi)循環(huán)量減少,引起組織缺氧,缺氧繼發(fā)骨髓組織腫脹,腫脹使髓內(nèi)壓更升高,如此惡性循環(huán),終致骨缺血性壞死。

2 骨淤血證

髓內(nèi)壓(Intraosseus pressure,IOP),又稱骨髓壓,是指髓腔內(nèi)動靜脈血流動力學(xué)所產(chǎn)生的壓力,是反映骨內(nèi)循環(huán)狀態(tài)的重要指標。骨內(nèi)壓增高的主要機制與靜脈瘀滯學(xué)說密切相關(guān),骨內(nèi)靜脈瘀滯導(dǎo)致骨內(nèi)壓持續(xù)增高,繼發(fā)軟骨下缺血性壞死及骨組織壞死?;诠莾?nèi)壓與微循環(huán)瘀滯的實驗和臨床研究工作發(fā)現(xiàn),骨內(nèi)高壓的病理本質(zhì)是骨內(nèi)微循環(huán)瘀滯,血流受阻,局部血供障礙,即血行不暢而瘀,等同于中醫(yī)學(xué)“瘀血證”。綜上結(jié)合有關(guān)學(xué)者的最新研究結(jié)果,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,提出“骨內(nèi)高壓癥”即中醫(yī)學(xué)“骨瘀血證”,多由骨內(nèi)靜脈血流瘀滯或動脈供血障礙所引起,即骨內(nèi)血流瘀滯所致。

3 辨證分期

目前,股骨頭壞死多采用Ficat分期、Steinberg分期與ARCO分期,尤以ARCO分期更為全面、準確。施杞教授在ARCO分期基礎(chǔ)上提出“早期、中期、晚期”三期論治原則;早期,從“痹”論治,方用圣愈湯合身痛逐瘀湯加減,活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò);中期,從“痹痿”論治,方用圣愈湯合獨活寄生湯加減,和榮通絡(luò)、兼補肝腎;晚期,從“痿”論治,方用圣愈湯合左歸丸或右歸丸加減,調(diào)補肝腎、舒筋通絡(luò);同時,遵循“氣血為綱,臟腑調(diào)攝,筋骨并重,動靜結(jié)合”的整體觀念,兼以“中西并舉,整體治療”[12]。結(jié)合施杞教授經(jīng)驗,提出“郁血期”“溢血期”“凝血期”“早、中、晚”三期辨證原則。

3.1郁血期——骨內(nèi)靜脈淤滯期郁血是骨內(nèi)微循環(huán)的血液郁滯,流動緩慢,壓力增高,主要是血流動力學(xué)狀態(tài)異常,多由血管外壓力增高所致。本期主要臨床表現(xiàn)為休息痛和骨內(nèi)壓增高,而血液流變學(xué)檢查多正?;蚧菊!F湫菹⑼炊嘤晒莾?nèi)靜脈回流障礙引起骨內(nèi)壓增高所致。

3.2溢血期——骨內(nèi)微循環(huán)栓塞期溢血期是骨內(nèi)微循環(huán)的血液郁積,壓力增高,毛細血管擴張,內(nèi)皮細胞間隙增寬,血漿滲出血管外,逸入組織間隙,血液濃縮,黏稠度和聚集性增大,主要是血液流變學(xué)狀態(tài)發(fā)生異常改變,由郁血期發(fā)展而來。本期的主要表現(xiàn)為休息痛加重,即活動痛,多由微動脈栓塞、骨內(nèi)動脈供血處于臨界狀態(tài)所致。

3.3凝血期——骨內(nèi)動脈栓塞期凝血是骨內(nèi)微循環(huán)的血液集聚、聚結(jié)和凝結(jié),血液流變學(xué)狀態(tài)和血液動力學(xué)狀態(tài)均發(fā)生異常改變,由溢血期發(fā)展而來。本期主要表現(xiàn)為錐刺樣疼痛,日輕夜重,即靜止痛,多由骨內(nèi)動脈栓塞引起缺血所致?!夺t(yī)家四要》:“痛如錐刺,日輕夜重者,血凝也”。

4 經(jīng)驗擷菁

近年來,在中藥藥效學(xué)方面取得較大進步,顏冰等[13]將中藥組用活血補腎湯灌胃后行免疫組化SP法測定VEGF含量,數(shù)據(jù)提示活血補腎湯可顯著提高VEGF 的表達,促進血管及新骨生成。林海青等[14]造模后,中藥組用活血補髓湯灌胃, 并使用經(jīng)前期研究已證實的具有提高骨密度、 擴張血管等作用。齊振熙等[15]成功造模后,治療組用經(jīng)典方劑桃紅四物湯灌胃,檢測相關(guān)指標,提示治療組不論是 TGF-β1表達還是TGF-β1mRNA 的轉(zhuǎn)錄都較對照組強。韓振華等[16]采用桃紅四物湯結(jié)合針灸活血化瘀法治療早期股骨頭壞死療效較好,能有效改善患者凝血功能異常及血液流變學(xué)治療。

縱觀眾醫(yī)家對該病的認識,氣滯血瘀、筋脈阻滯最為關(guān)鍵,故活血化瘀應(yīng)作為該病的基礎(chǔ)治法。早期,從“郁”論治,方用四物湯加丹參,理氣活血開郁;中期,從“淤”論治,方用四物湯加丹參、地龍,和血溶栓通絡(luò);晚期,從“凝”論治,方用補陽還五湯加丹參,補氣破血溶栓;以活血化瘀為根本職責(zé),兼以“理氣”“和血”“補氣”。

5 討論

部分學(xué)者通過動物實驗明確了中醫(yī)方藥治療股骨頭壞死的作用機制,更明確了活血化瘀應(yīng)作為該病的基礎(chǔ)治法。但因本病中醫(yī)藥保守治療療程長、 缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范以及療效判定標準,使得中醫(yī)藥對于該病的診療存在一定的困難。鑒于此,提出運用多年的“骨淤血證”三期辨證論治體系,為股骨頭壞死提供新的治療思路。近年來應(yīng)用間充質(zhì)干細胞治療骨關(guān)節(jié)病的話題倍受關(guān)注, 而其骨向分化和調(diào)控途徑更是眾人研究的焦點, 目前已證實中藥有促進其分化和增殖的作用,這也為中醫(yī)藥治療股骨頭壞死開辟了新道路。

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