何昌生 趙海燕

王明福為北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床40余年，在治療內(nèi)科雜病中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。國家中醫(yī)藥管理局2015年全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)首批臨床特聘專家，第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師。

王師認(rèn)為氣陰兩虛證臨床十分常見，治療內(nèi)科雜病常用加味生脈飲，收效良好，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)舉王師5則醫(yī)案介紹如下。

1 病案舉隅

1.1 胸痹患者李某，男，64歲，漢族，退休干部。初診日期：2015年12月10日。主訴：陣發(fā)胸痛胸悶1月。現(xiàn)病史：患者1月前受涼后陣發(fā)胸痛胸悶不適，自服復(fù)方丹參滴丸等未緩解，曾在某二甲醫(yī)院診斷為冠心病，予口服硝酸酯類藥未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：陣發(fā)性胸痛，胸悶不適，氣短乏力，自汗，口干飲不多，失眠多夢，顴紅，五心煩熱，舌淡紅苔薄少津，脈細(xì)數(shù)。既往史：高血壓病10年余，平素口服氨氯地平片，自述血壓控制尚可。輔助檢查：心電圖提示T波改變，心肌酶譜正常。中醫(yī)診斷：胸痹病，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：冠心病、高血壓。治法：益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。選方：自擬加味生脈飲。用藥：太子參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，沙參40 g，丹參15 g，枳殼12 g，龍齒(先煎)30 g，茯苓10 g，酸棗仁20 g，夜交藤20 g，合歡皮10 g。7劑，水煎，早晚2次分服。2015年12月17日二診：藥后胸痛未作，繼續(xù)調(diào)治2周，隨訪3月，病情穩(wěn)定。

按：患者氣短乏力，自汗，舌淡紅乃氣虛；口干飲不多，失眠多夢，顴紅，五心煩熱，苔薄少津，脈細(xì)數(shù)是陰虛表現(xiàn)。陣發(fā)胸痛屬瘀血阻絡(luò)，綜合舌脈，辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證，故治療以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主，選方加味生脈飲。方中太子參振元?dú)?，補(bǔ)心陰；沙參滋心液生津止渴，益氣復(fù)脈安心神；丹參活血涼血安神養(yǎng)心，補(bǔ)后天營衛(wèi)之本，三參共為君藥；麥冬甘寒，補(bǔ)水源而清燥金，清心除煩，為臣藥。五味子酸溫，斂肺益氣固表止汗，生津止渴，兼斂耗散之氣，收先天天癸之原；龍齒，味甘澀性涼，歸心肝經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神，《藥性論》載：“鎮(zhèn)心，安魂魄”。五味子、龍齒為佐藥，以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效。茯苓益氣健脾寧心安神；枳殼開胸順氣并引諸藥到達(dá)胸部，合五味子一開一合，升降氣機(jī)有權(quán)，茯苓、枳殼共為使藥。酸棗仁、夜交藤、合歡皮安神解郁，謹(jǐn)守病機(jī)諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功，乃見服藥3周而諸癥消失。

1.2 心房顫動(dòng)患者李某，女，63歲，農(nóng)民。初診日期：2010年6月4日。主訴：陣發(fā)性胸悶憋氣3月，加重5天?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶憋氣，曾在某二甲醫(yī)院診治，病情好轉(zhuǎn)出院。5天前癥狀再次加重，今來診，刻下癥見：陣發(fā)性胸悶憋氣，甚則難以平臥，伴有陣發(fā)心悸、氣短乏力，雙下肢輕度水腫，納差，夜寐欠安，二便尚調(diào)。查體：血壓140/80 mmHg，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，右側(cè)為重，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未及震顫，心界向左擴(kuò)大，心率92次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，劍突下壓痛，脾未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度可凹性水腫。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈結(jié)代。輔助檢查：心電圖示：心房顫動(dòng)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。既往史：有高血壓病，腰椎病史多年。中醫(yī)診斷：胸痹，氣陰虧虛、心脈瘀阻、水飲內(nèi)停。西醫(yī)診斷：冠心病，心房顫動(dòng)，心功能不全，高血壓病。治法：益氣養(yǎng)陰、活血利水，方藥：加味生脈飲。太子參30 g，沙參40 g，麥冬10 g，五味子6 g，枳殼10 g，茯苓皮20 g，桑白皮10 g，澤蘭30 g，龍齒(先煎)20 g，瓜蔞15 g，葶藶子15 g，丹參15 g，7劑，水煎，早晚2次分服。囑清淡飲食。經(jīng)治療一周患者病情明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服中藥調(diào)理2個(gè)月，病情穩(wěn)定。

按：冠心病房顫、心功能不全病機(jī)多以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、氣陰兩虛等引起，但“陽微陰弦”[1]；是基本病機(jī)，病位在心，與肝脾腎三臟功能失調(diào)關(guān)系密切。其病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛者以氣虛、陰虛多見；實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患。但虛實(shí)均以心脈痹阻不暢，不通或不榮則痛為病機(jī)關(guān)鍵。本案患者辨證氣陰虧虛、心脈瘀阻、水飲內(nèi)停。治宜益氣養(yǎng)陰生津，益氣養(yǎng)陰、活血利水，方用加味生脈飲加減，《醫(yī)方集解》說：“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大”。加葶藶子、桑白皮、澤蘭泄肺活血利水，瓜蔞開胸降氣，則諸癥可平。

1.3 冠心病支架植入術(shù)后心絞痛患者牛某，男性，55歲，干部。初診日期：2016年9月28日。主訴：陣發(fā)左胸悶痛10余年，再發(fā)1月。現(xiàn)病史：患者有冠心病病史10余年，平素時(shí)有左胸悶痛發(fā)作，活動(dòng)后加重，每次發(fā)作數(shù)分鐘，嚴(yán)重時(shí)向后背放射，伴汗出，休息后可緩解，間斷口服“速效救心丸及復(fù)方丹參滴丸”等中成藥，因癥狀反復(fù)發(fā)作，分別于2014年、2015年在某省人民醫(yī)院行冠脈支架植入術(shù)2次，術(shù)后堅(jiān)持口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、替格瑞洛、美托洛爾、貝那普利片、曲美他嗪片、單硝酸異山梨酯片、格列美脲片治療，仍陣發(fā)左胸悶痛。刻下癥見：陣發(fā)左胸悶痛，向后背放射，伴汗出，乏力，怕冷怕熱，心煩，腰背痛，口干，納可，二便調(diào)，眠安，舌淡紅，苔薄白少，根部白膩，舌上有裂紋，舌下絡(luò)脈瘀血，脈沉細(xì)數(shù)。既往史：有高血壓病20年、糖尿病6年。中醫(yī)診斷：胸痹病，證屬氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)。西醫(yī)診斷：冠心病支架植入術(shù)后心絞痛。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。處方予加味生脈飲加減。太子參20 g，沙參40 g，五味子6 g，麥冬10 g，丹參15 g，生龍齒(先煎)15 g，茯苓10 g，枳殼10 g，炒酸棗仁20 g 三七(沖)4 g,延胡索15 g，白芍10 g，柴胡10 g，黃連6 g，竹葉15 g，赤芍10 g。7劑，每日1劑，分早晚2次服用。二診：2016年10月8日，患者左胸悶痛大減，口干、乏力、心煩諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故繼服前方7劑鞏固療效。后電話隨訪半年，患者胸痛癥狀未發(fā)作。

按：本例患者冠心病支架植入術(shù)后[2]，雖然規(guī)律服藥，但仍有左胸悶痛發(fā)作，口干，乏力，心煩等不適，其有高血壓、糖尿病病史，素體氣陰兩虛，冠心病支架術(shù)后虛損益甚，耗氣傷津，血行失暢，臨證時(shí)抓住辨證要點(diǎn)：胸悶胸痛，氣短乏力，口干，舌淡紅，苔薄白少，有裂紋，脈沉細(xì)。中醫(yī)診為胸痹病，辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，其病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為瘀血阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法。方選自擬加味生脈飲為基本方，加三七、延胡索、赤芍以活血止痛；黃連、淡竹葉清心除煩；柴胡、白芍舒肝緩急；炒酸棗仁寧心安神，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之效，服用后取得滿意療效。

1.4 眩暈患者陳某，女，72歲。初診日期：2011年10月19日。主訴：陣發(fā)性頭暈月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈乏力不適，先后經(jīng)中西醫(yī)診治，療效欠佳?？滔掳Y見：頭暈，乏力，自汗，口干不顯，胸悶，噯氣，納可，眠差，便調(diào)。查體：T 36.3 ℃，BP 180/105 mmHg，雙肺聽診未聞及濕性啰音，心界不大，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。舌暗紅，苔薄白少有裂紋，脈沉滑細(xì)。既往史：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈病，氣陰兩虛、風(fēng)陽上擾證。西醫(yī)診斷：高血壓病，腦動(dòng)脈供血不足。治法：益氣養(yǎng)陰，平肝止眩。方選加味生脈飲。太子參20 g，麥冬15 g，沙參40 g，枳殼10 g，五味子6 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，旋覆花(包煎)15 g，瓜蔞15 g，益母草30 g，夏枯草15 g，蔓荊子10 g，羌活10 g，藁本10 g，川芎10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早、晚2次口服。以上癥狀服藥后明顯減輕，效不更方，以上方調(diào)治2周而愈。

按：眩暈氣陰兩虛證在臨床上十分常見，王師習(xí)用加味生脈飲加減，加頭部四君[3]：羌活辛苦溫燥，故可祛風(fēng)除濕，善祛上部風(fēng)濕而止痛。藁本，入太陽經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，且善止巔頂頭痛。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。蔓荊子祛風(fēng)止痛，四藥共同散風(fēng)止眩；益母草、夏枯草活血利水，平肝降壓；瓜蔞、旋覆花開胸降逆；全方益氣養(yǎng)陰，平肝止眩而獲效。

1.5 乏力患者王某，女，72歲。初診日期：2010年10月11日。主訴：乏力半月?，F(xiàn)病史：患者半月前出現(xiàn)乏力，刻下癥見：乏力，無寒熱，頭暈，眠差，胸悶，眼瞼腫脹，雙腿不腫，足跟痛，口干不欲飲水，噯氣，納可，便秘，尿正常。查體：T 36.3 ℃，BP 125/80 mmHg，雙肺聽診未聞及濕性啰音，心界不大，心率71次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。舌淡紅，苔少有裂紋，脈沉細(xì)弦滑。既往史：糖尿病、高血壓。中醫(yī)診斷：乏力、氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷：乏力原因待查。治法：以益氣養(yǎng)陰為先。方選加味生脈飲。太子參20 g，麥冬15 g，沙參40 g，枳殼10 g，益母草15 g，澤蘭15 g，五味子6 g，茯苓10 g，旋覆花10 g，丹參15 g，香櫞12 g，瓜蔞15 g，鬼箭羽15 g，鹿銜草20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g。7劑 每日1劑，水煎，分早、晚2次口服。二診以上癥狀服藥后明顯減輕，出院門診隨診。

按：糖尿病氣陰兩虛型在臨床上十分常見，王師習(xí)用加味生脈飲，考慮消化道癥狀、糖尿病，加旋覆花降逆氣，王師認(rèn)為其不僅是為嘔吐惡心而設(shè)，更主要的是重點(diǎn)在逆氣不降，或在肺或在胃。有藥諺“諸花皆升，惟旋覆花獨(dú)降”之說，即此理也。主要用于嘔吐噫氣，打嗝等，此外還用于伏飲痰喘，《本草匯言》言“旋覆花，消痰逐水，利氣下行之藥也，主心肺結(jié)氣，脅下虛滿，胸中結(jié)痰，痞堅(jiān)噫氣，或心脾伏飲，膀胱留飲，宿水等癥”。鬼箭羽、鹿銜草二藥活血降糖，王師在辨證論治的基礎(chǔ)上使用，能活血通絡(luò)祛瘀，現(xiàn)代藥理研究提示其有降糖作用。二地滋陰，重用沙參清肺熱，養(yǎng)肺陰，生津液，養(yǎng)胃陰，兼有益氣之功[4]。瓜蔞通便。益母草、澤蘭活血利水消腫，香櫞行氣理氣。

2 討論

氣陰兩虛證多見于老年患者，人至老年，身體臟器功能退化，人過四十陰氣自半，人體的氣陰在中年后開始走衰，氣為血帥，血為氣母，氣虛無以行血，以致血脈郁閉，陰虛無以生氣，遷延不愈，久病傷其氣陰，氣血運(yùn)行不暢，不榮則痛而發(fā)病。以胸痛、胸悶憋氣，乏力、氣短、自汗等癥狀的發(fā)生率高?！峨y經(jīng)十四難》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，因此治則以益氣養(yǎng)陰為主，選方加味生脈飲。主治：以胸痛，氣短，乏力，汗出等為主癥，兼有神疲頭暈，口干，失眠多夢，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌質(zhì)淡苔薄少津，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)等癥候。

生脈散之方名，首載于《醫(yī)學(xué)啟源》，定型于《內(nèi)外傷辨惑論》，完善于《醫(yī)方考》，謂其“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪薄Ｒ蛴幸鏆馍驈?fù)脈的功效而得名。王師臨證中習(xí)用加味生脈飲，乃是在生脈散基礎(chǔ)上加丹參、沙參、龍齒、枳殼、茯苓等組成。蓋心主脈，而百脈皆朝于肺，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈。方中太子參味甘性微寒，補(bǔ)心陰振元?dú)?，益氣?fù)脈安神；重用沙參，滋心液，生津止渴；丹參活血涼血，養(yǎng)心安神，中藥藥理顯示：丹參能抑制血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，增加心排出量，降低血黏度，改善微循環(huán)，有較好的氧自由基清除作用，可保護(hù)心肌細(xì)胞免受脂質(zhì)過氧化的損傷，從而保護(hù)缺血性心肌，改善心臟功能等[5]；太子參、沙參、丹參三參共為君；麥冬甘寒，補(bǔ)水源而清燥金，為臣。藥理研究結(jié)果：麥冬具有抗心肌缺血和免疫調(diào)節(jié)作用[6]。五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴，兼斂耗散之氣，收先天天癸之原，現(xiàn)代研究表明：五味子的某些成份具有抗氧化的作用，此外研究還顯示五味子有增強(qiáng)心血管功能、抗氧自由基及免疫增強(qiáng)作用等[7]。龍齒，味甘澀性涼，鎮(zhèn)驚復(fù)脈安神，《藥性論》載：“鎮(zhèn)心，安魂魄”。五味子其意在收、龍齒其意在鎮(zhèn)為佐，以增益氣養(yǎng)陰之效。茯苓益氣健脾，寧心安神；枳殼開胸順氣并引諸藥到達(dá)胸部，合五味子一開一合，開闔有司，升降氣機(jī)有權(quán)，茯苓、枳殼共為使藥。諸藥合用，共奏益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津之功。吾師根據(jù)加味生脈飲組方特點(diǎn)靈活變通運(yùn)用于內(nèi)科雜病之中，屢獲奇效。