鞠駿 李進讓 鄒世楨

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是目前最常見的外周眩暈性疾病，終身發(fā)病率約為2.4%[1]。該病好發(fā)于女性，男女比例為1.5～2.2∶1，發(fā)病年齡集中在40～60歲[2]，亦有研究報道發(fā)病年齡集中在50～70歲[3]。在BPPV三種分型中以后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)最為常見，水平半規(guī)管BPPV(horizontal semicircular canal BPPV, HC-BPPV)次之，前半規(guī)管BPPV(AC-BPPV)最少[2,4]。目前，對于該病的治療以手法復位為主，多數(shù)患者均能取得較好的療效。作為最常見的外周眩暈性疾病，HC-BPPV具有可在數(shù)周內(nèi)自愈的特性，多數(shù)患者的病程在2周左右，也有1/3的患者病程超過1個月[2,4]。本研究擬通過觀察不同病程HC-BPPV患者手法復位的近期療效，探討病程是否會影響HC-BPPV手法復位的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2009年10月至2017年12月經(jīng)海軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并予手法復位治療的282例原發(fā)性HC-BPPV患者的臨床資料，其中男96例(34.04%)，女186例(65.96%)；年齡20～89歲，中位年齡53歲；病程0.5天～8年，中位病程4天。2017年中華醫(yī)學會發(fā)表的BPPV診療指南中將1周設為評判短期療效的時間點[5]，此外有研究按照4周為時間節(jié)點判斷病程對預后的影響[6]，故本研究按照病程將患者分為短期組(≤1周)、中期組(8～30天)、中長期組(31～180天)、長期組(>180天)，各組例數(shù)、性別、年齡、側別分布見表1。

表1 不同病程HC-BPPV組例數(shù)、性別、年齡及側別分布(例,%)

所有患者均符合下列納入標準：原發(fā)性BPPV，診斷符合2017年中華醫(yī)學會良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南[5]；分型僅為HC-BPPV，可為雙側水平半規(guī)管受累；本次發(fā)病首診為本院；發(fā)病以來無服用前庭抑制性藥物、抗組胺或抗膽堿能類藥物；患者自愿配合治療及隨訪。

1.2治療方法與療效評估 患者的治療及復診均由接受過統(tǒng)一培訓及考核的醫(yī)生進行?；颊叱踉\行2次復位治療，治療后3天、1周復診時如果患者治愈，則不再行治療，未愈(改善或無效)仍行2次復位治療。復位方法為Barbecue復位法[7]或李氏復位法[8]，現(xiàn)有研究已證明此兩種復位手法在治療的有效率方面不存在統(tǒng)計學差異(P>0.05)[9,10]。李氏復位法的具體方法(以右側HC-BPPV為例)：①患者右側臥位于一張寬床上 (也可將兩張治療床并在一起)；②待眩暈緩解后, 操作者站于患者背后, 用右手拉患者右手, 迅速翻轉于左側臥位, 保持該位置狀態(tài)4分鐘左右。

以首次治療后3天及1周分別評估療效，位置性眩暈消失則認為治愈；位置性眩暈和/或位置性眼震減輕，但未消失則認為改善；位置性眩暈和/或位置性眼震未減輕，甚至加劇則認為無效；治愈或改善則認為治療有效，以此記錄有效率。如果首次治療后3天復診時評估治療改善或無效則重復相應復位治療。

2 結果

2.1復位3天后各組療效比較 經(jīng)手法復位后3天復診時，短期、中期、中長期、長期組患者治愈率分別為57.89%、40.68%、68.75%、52.94%；改善率分別為34.74%、47.46%、18.75%、35.29%；治療的總有效率為92.63%、88.14%、87.50%、88.24%；無效率分別為7.37%、11.86%、12.50%、11.76%。各組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.216，P=0.100)(表2)。

表2 不同病程HC-BPPV患者手法復位后3天療效比較(例，%)

2.2復位1周后各組療效比較 經(jīng)手法復位后1周復診時，短期、中期、中長期、長期組患者治愈率分別為91.05%、83.05%、81.25%、94.12%；改善率分別為8.42%、13.56%、18.75%、5.88%：治療的總有效率分別為99.47%、96.61%、100%、100%；無效率分別為0.53%、3.39%、0.00%、0.00%。各組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.500，P=0.200)(表3)。

表3 不同病程HC-BPPV患者手法復位后1周療效比較(例，%)

3 討論

HC-BPPV作為BPPV的一種常見分型，臨床特點與其他分型無明顯差異。臨床就診中，常有患者曾有BPPV既往史，未行治療數(shù)日或數(shù)周內(nèi)緩解，但亦有患者就診前病史已長達數(shù)月甚至數(shù)年。造成病程差異的原因可能與BPPV患者的自愈性差異有關。關于BPPV的自愈機制目前有兩種主流的觀點：一是認為耳石微粒被內(nèi)淋巴液及前庭暗細胞吸收，另一種觀點則認為耳石微粒由于患者頭部的運動無意間使其自行復位[11]。前一種機制較好地解釋了BPPV自愈性的差異，即不同患者內(nèi)淋巴液的耳石吸收能力不同；而后一種機制也有一定道理，即不同患者的耳石因內(nèi)淋巴液的濃度不同而產(chǎn)生流動能力的差異，或部分患者因懼怕而避免處于眩暈的體位，從而減小了耳石自行復位的可能性。

有研究通過體外實驗發(fā)現(xiàn)，青蛙耳石的吸收速率與鈣離子濃度成反比[12]，而絕經(jīng)后女性由于激素水平的變化[12]，血液中鈣離子濃度增加，BPPV流行病學研究也發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病率比率約為1.5～2.2∶1[2]；本研究中不同病程組患者的性別無統(tǒng)計學差異(P=0.363)，相反，病程超過1個月的33例患者中女性患者比例(54.55%，18/33)低于病程少于1個月者(67.47%，168/249)?？梢姡趦?nèi)淋巴液中的吸收過程可能更為復雜，性別是否是影響B(tài)PPV自愈性的原因之一有待于進一步研究。

有研究認為高齡患者BPPV復發(fā)率升高(P<0.05)[13,14]。本研究結果顯示，不同病程的HC-BPPV患者在年齡方面并沒有顯著性差異(P=0.067)，甚至長病程患者的年齡較短病程患者更為年輕。據(jù)此，年齡與BPPV的自愈性關系需要更多大樣本的研究加以證實。

此外，BPPV部位的不同也可能引起自愈性的差異，有研究者通過前瞻性研究14例BPPV患者的自愈性，發(fā)現(xiàn)PC-BPPV(39～47天)比HC-BPPV(7～16天)需要更長的自愈時間[15]，目前尚缺乏更多關于不同半規(guī)管病變所引起的病程或自愈性差異的相關研究，本研究僅觀察了不同病程HC-BPPV的療效，并未觀察其他半規(guī)管BPPV的療效，有待今后進一步探討。

研究顯示病程在4周內(nèi)的BPPV患者與病程大于4周的患者手法復位治療有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[1]。此外，有研究通過回顧性分析400例BPPV患者手法復位療效，指出病程并不會影響疾病的預后(P=0.172)[16]；而在一項對31例平均病程大于70個月的BPPV患者研究指出，通過手法復位，首次治療的有效性可達到80.65%[17]。然而，也有研究指出，當按照1周、2周、4周為時間節(jié)點劃分病程時，治愈長病程BPPV所需要的耳石復位次數(shù)較短病程BPPV顯著增加(P<0.001)[18]，手法復位后殘余眩暈癥狀的發(fā)生率也與病程成正比[19]。為探討不同病程是否會影響HC-BPPV手法復位的療效，本研究比較分析了不同病程HC-BPPV患者手法復位的近期療效，文中結果顯示，病程≤1周及病程8～30天的短、中期組手法復位治療后3天、1周的有效率無明顯差異(P>0.05)，且該2組與中長期組(病程31～180天)、長期組(病程>180天)的手法復位后3天、1周的有效率也無差異(P>0.05)，可見不同病程對BPPV患者手法復位后近期療效無明顯影響。

總之，病程的差異并不會影響手法復位治療HC-BPPV的效果，但病程的長短與BPPV患者自愈性高低的關系如何，尚有待于進一步前瞻性研究，而由于倫理的要求，很難進行前瞻性研究來要求患者不做手法復位治療觀察其自愈時間，可見，建立BPPV動物模型將有助于研究BPPV的相關機制，此乃今后努力的方向。