田懌淼 李蕊 賈強(qiáng)強(qiáng) 朱如愿 陳貝貝 魏玉龍 高思華 張東偉*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心，北京 1000292.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種慢性全身性代謝性骨病，主要以破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)和成骨細(xì)胞活性下降而誘發(fā)骨密度下降、骨質(zhì)脆性增高，致使骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。其以骨痛、腰背痛、駝背、下肢抽搐、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)[2]，多發(fā)于中老年人，尤其是絕經(jīng)后女性。其發(fā)病率、致殘率、致死率和治療費(fèi)用均較高，而治愈率偏低，給社會(huì)和家庭造成了巨大的負(fù)擔(dān)，已成為危害人類健康的主要疾病之一[3]。目前單純應(yīng)用雙膦酸鹽等藥物治療骨質(zhì)疏松癥不良反應(yīng)相對(duì)較大，臨床總體療效并不理想[4]。而越來越多文獻(xiàn)報(bào)道顯示，針灸以及針灸聯(lián)合中藥的療法對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治有較好的療效。本文主要綜述了自2014年1月至2018年8月，針灸以及針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)展，以期為骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)藥防治提供新的思路。

圖1 2014年1月至2018年8月針灸治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)分布情況Fig.1 Literature distribution of acupuncture treatment for osteoporosis from January 2014 to August 2018

圖2 2014年1月至2018年8月針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)分布情況Fig.2 Literature distribution of acupuncture combined with traditional Chinese medicine treatment for osteoporosis from January 2014 to August 2018

1 材料和方法

1.1 資料來源

本研究所有資料均來源于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(www.cnki.net)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(qikan.cqvip.com)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(www.wanfangdata.com.cn)，自2014年1月到2018年8月公開發(fā)表的針灸及針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的期刊文獻(xiàn)、中國(guó)博士生和碩士生學(xué)位論文。

1.2 檢索方法

文獻(xiàn)的主題、篇名、關(guān)鍵詞或摘要中出現(xiàn)以下詞語：“骨質(zhì)疏松癥”“針灸”“中藥”“骨痿”“骨細(xì)胞”“成骨細(xì)胞”和“破骨細(xì)胞”。

2 結(jié)果

2.1 針灸及針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)數(shù)量及研究類型

針灸及針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)數(shù)量及研究類型見圖1、圖2。

由圖1可知，2014年1月至2018年8月針灸治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)共有94篇，其中臨床研究類文獻(xiàn)52篇，占總數(shù)的55%；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)12篇，占總數(shù)的13%；綜述類文獻(xiàn)30篇，占總數(shù)的32%。具體情況如下：2014年共有23篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)13篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)3篇，綜述7篇；2015年共有14篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)7篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)3篇，綜述4篇；2016年共有20篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)13篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)1篇，綜述6篇；2017年共有23篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)12篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)3篇，綜述8篇；2018年共有14篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)7篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)2篇，綜述5篇。這說明，近5年來關(guān)于針灸治療骨質(zhì)疏松癥的研究主要集中于臨床觀察研究，綜述類研究次之，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究最少。

由圖2可知，2014年1月至2018年8月針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)共有42篇，其中臨床研究類文獻(xiàn)32篇，占總數(shù)的76%；沒有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；綜述類文獻(xiàn)10篇，占總數(shù)的24%。具體情況如下：2014年共有7篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)5篇，綜述2篇；2015年共有5篇文獻(xiàn)發(fā)表，全部為臨床研究文獻(xiàn)；2016年有7篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)5篇，綜述2篇；2017年共有14篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)13篇，綜述1篇；2018年共有9篇文獻(xiàn)發(fā)表，其中臨床研究文獻(xiàn)4篇，綜述5篇。這說明，近5年來關(guān)于針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的研究主要為臨床觀察研究，綜述類研究較少，缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

2.2 針灸治療骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展

2.2.1穴位選擇：腎虛是骨質(zhì)疏松癥最根本的因素，治療本病應(yīng)從補(bǔ)腎著眼[5]，故針灸治療骨質(zhì)疏松癥一般選用以下穴位：阿是穴、腎俞、命門、關(guān)元、氣海、腰陽(yáng)關(guān)、脾俞、足三里、三陰交等。臨床上除用主穴外，亦從病因病機(jī)入手，根據(jù)不同證型加減選穴。如腎虛者可加用太溪、照海等穴；肝腎陰虛者可選用肝俞、太沖等穴；脾腎兩虛者可取太白、中脘、大腸俞等穴；血瘀氣滯者可加用膈俞、肝俞等穴。

2.2.2針灸治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究及作用機(jī)制：研究發(fā)現(xiàn)，去勢(shì)骨質(zhì)疏松癥模型大鼠為常用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。研究者常針刺、艾灸或電針大鼠的腎俞、脾俞、關(guān)元、足三里、三陰交等穴。治療周期一般為8周至2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)針灸能顯著提高去卵巢模型大鼠的骨礦物含量及骨密度[6]，增加骨小梁面積百分比、厚度、數(shù)目，降低小梁分離值。

目前認(rèn)為針灸治療骨質(zhì)疏松癥的作用機(jī)制可能有以下幾種：(1)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及下丘腦-垂體-性腺(腎上腺)軸功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)骨形成與骨代謝相關(guān)物質(zhì)的含量，促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收。研究發(fā)現(xiàn)，針灸能提高去卵巢大鼠的血清雌二醇(E2)、睪酮(T)、生長(zhǎng)激素(GH)以及降鈣素(CT)水平，降低甲狀旁腺素(PTH)[7]、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子TNF-α(TNF-α)的水平[8]。(2)調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號(hào)通路，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化。針灸能夠促進(jìn)β-catenin、Wnt3α和Runx2的表達(dá)水平，激活經(jīng)典Wnt/β-catenin通路，從而調(diào)節(jié)骨形成與骨代謝，增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度[9]。(3)增強(qiáng)骨保護(hù)素(OPG)以及受體活化因子配體(RANKL)mRNA的表達(dá)，OPG又可通過與細(xì)胞核因子κB 受體活化因子(RANK)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合細(xì)胞核因子κB 受體活化因子配體(RANKL)，從而提高成骨細(xì)胞的活性、阻止破骨細(xì)胞的生成，達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的作用[10]。

2.2.3臨床療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果：文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療骨質(zhì)疏松癥臨床觀察的療程一般為1至6個(gè)月，療效標(biāo)準(zhǔn)一般可分為4級(jí)，即治愈(疼痛消失、功能活動(dòng)如常、能正常工作、生活)、顯效(疼痛明顯減輕、功能活動(dòng)基本正常、能正常工作、生活)、有效(疼痛減輕、功能活動(dòng)有所改善、但影響正常工作、生活)、無效(癥狀、體征均無改善)。在治療結(jié)果方面，總有效率一般可達(dá)80%以上，高者甚至可達(dá)95%，此外，患者的生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)較高[11]，疼痛及視覺模擬評(píng)分(VAS)下降。

2.3 針灸聯(lián)合中藥的研究進(jìn)展

目前常見的臨床設(shè)計(jì)為：研究者將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組給予以常規(guī)藥物治療，實(shí)驗(yàn)組給予以針灸聯(lián)合藥物治療，觀察兩組患者治療前后的癥狀變化。常用的臨床方劑有：① 補(bǔ)腎壯骨方。如針刺患者懸鐘、太溪、腎俞、肝俞、脾俞、阿是穴、風(fēng)池、百會(huì)、陽(yáng)陵泉、三陰交和足三里等穴位，在針尾放置艾柱并將其點(diǎn)燃，留針30 min，每周治療3次，連續(xù)治療3個(gè)月，同時(shí)給予補(bǔ)腎壯骨方劑(黃芪、龍骨、牡蠣各30 g，山藥20 g，白術(shù)、茯苓、熟地、山楂、枸杞、太子參各15 g，甘草、續(xù)斷、杜仲、桑寄生各10 g，肉桂3 g)[12]，結(jié)果表明骨質(zhì)疏松癥患者的臨床癥狀明顯改善。② 補(bǔ)腎健脾湯。臨床研究者對(duì)患者脾俞、大杼、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大椎、大腸俞進(jìn)行針刺，同時(shí)服用補(bǔ)腎健脾湯(淫羊藿15 g，黨參15 g，全蝎12 g，蘇木15 g，熟地15 g，金狗脊15 g，川續(xù)斷15 g，伸筋草20 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，豨薟草20 g，骨碎補(bǔ)15 g，枸杞子15 g，蜈蚣2條)，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者腎脾功能受損癥狀，結(jié)合針灸還能夠疏通經(jīng)絡(luò)，促使血液流通，緩解骨質(zhì)疏松等癥狀[13]。③補(bǔ)腎化瘀湯。臨床研究者亦有對(duì)患者使用提插補(bǔ)瀉法針刺腎俞、關(guān)元、脾俞、足三里、腰陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖、太溪、懸鐘等穴，隔天1次針灸治療，合用補(bǔ)腎化瘀湯(熟地黃24 g，狗脊30 g，菟絲子12 g，山藥15 g，女貞子12 g，山茱萸12 g，杜仲15 g，陳皮12 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子12 g，紅花12 g，川續(xù)斷30 g，桃仁12 g，土鱉蟲12 g)，2周為一個(gè)療程，患者經(jīng)3個(gè)療程治療后[14]，骨質(zhì)疏松癥狀明顯改善，復(fù)發(fā)率降低。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松的描述，散見于“骨痿”“腰痛”“骨痹”等病中。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按中醫(yī)“骨痿”制定，但證型更加多樣化，如脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、氣虛血瘀型等。中醫(yī)認(rèn)為其主要病因病機(jī)以肝腎虧虛為主，脾虛為輔；肝脾腎三臟虛損為本，血瘀為標(biāo)。腎主骨生髓，年高體弱，腎氣不足，腎精虧虛，則骨髓失養(yǎng)；腎氣不足又常伴氣血虧虛，則筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛，又因虛則無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，導(dǎo)致脈絡(luò)不通，不通則痛。肝主筋藏血，肝失所養(yǎng)，血不生髓。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃受損，則營(yíng)衛(wèi)不足，經(jīng)絡(luò)失調(diào)，血液瘀滯。本虛日久，易受外感六淫侵襲，尤以寒濕為甚，寒濕阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，亦可為病。故臨床多見骨質(zhì)疏松癥患者腰背及全身關(guān)節(jié)酸軟疼痛，肢體筋脈遲緩，下肢痿軟無力。

相對(duì)于其他療法，針刺治療骨質(zhì)疏松起效快、療效好、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低，因而較易被患者接受。阿是穴“以痛為腧”，是疾病的反映點(diǎn)，也是疾病的最佳刺激點(diǎn)。而骨質(zhì)疏松癥以骨痛、腰背痛為主要臨床表現(xiàn)，因此阿是穴是治療骨質(zhì)疏松癥的最有效穴位之一。骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)是腎虛，所以臨床多選腎俞，能益腎助陽(yáng)；同時(shí)針刺患者命門可固本培元；針刺關(guān)元可培補(bǔ)元?dú)?、益腎固精；針刺氣海能益氣助陽(yáng)；針刺三陰交可益肝腎、調(diào)脾胃。骨質(zhì)疏松癥患者又多以虛為主，“虛則補(bǔ)之”，故以上穴位主要以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為主。

特定穴對(duì)疾病具有特殊治療作用，臨床適當(dāng)配伍這些穴位能提高療效。如腎虛者所取腎俞、太溪，肝腎陰虛者所取肝俞、太沖，脾腎兩虛者所取脾俞、太白，均為俞原配伍，俞在陽(yáng)而原在陰，俞原配伍可和陰陽(yáng)而調(diào)臟腑。又如血瘀氣滯者選用八會(huì)穴之“血會(huì)”膈俞與下合穴足三里，在治血的同時(shí)兼以治氣，使氣血通則行。而作為臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓之精氣分別會(huì)聚之處的“八會(huì)穴”，對(duì)于治療骨質(zhì)疏松癥亦非常有效。中醫(yī)認(rèn)為，腎精不足則無以生髓養(yǎng)骨，而筋不能動(dòng)。故治療本病可取 “骨會(huì)”大杼，“髓會(huì)”絕骨，“筋會(huì)”兼“膽經(jīng)之合穴”陽(yáng)陵泉， “血會(huì)”膈俞等，如此則骨、髓、筋、血均可涉及，病已矣也。

在選穴方面，除以上常用主穴及配穴外，還可以用電針刺激患者夾脊穴來治療疾病。夾脊穴位于人體脊柱兩側(cè)，治療相應(yīng)臟腑病變，研究表明，電針可阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，在夾脊穴施以電針，可提高鎮(zhèn)痛效果，這亦有益于骨質(zhì)疏松癥的治療。

在治療方法上，除常規(guī)針刺操作外，輔以灸法施治可顯著提高療效。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸產(chǎn)生的熱刺激體表穴位或特定部位，可激發(fā)經(jīng)氣活動(dòng)，促進(jìn)骨形成、減少骨吸收，延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。從對(duì)臨床文獻(xiàn)的總結(jié)來看，溫針灸使用最廣，針刺后將艾絨裹于針柄上點(diǎn)燃，通過針體將熱力傳入穴位，如此灸3～5壯，則可療疾。艾條灸亦為多用，針刺結(jié)束后用艾條灸于各穴15～30 min，鎮(zhèn)痛效果好。此外，還可灸神闕以扶助正氣、調(diào)和氣血。以上各穴在常規(guī)操作前可先行按揉、點(diǎn)壓、摩擦等推拿手法，待經(jīng)絡(luò)氣血疏通之后再行施治，有助于進(jìn)一步提高針灸治療骨質(zhì)疏松癥的效果。

針灸和中藥的密切配合是中醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一，針灸聯(lián)合中藥對(duì)于骨質(zhì)疏松癥各個(gè)證型的療效更佳。在用藥方面，對(duì)證選藥，根據(jù)不同證型可以選擇相應(yīng)的方劑配伍，同時(shí)使用針灸則能增強(qiáng)正氣、疏通經(jīng)絡(luò)，可助藥直達(dá)病所。

合理的臨床設(shè)計(jì)方案應(yīng)遵循隨機(jī)、雙盲、多中心等原則，但是目前已發(fā)表的臨床觀察文獻(xiàn)，大多數(shù)缺乏嚴(yán)格的對(duì)照，患者基本上是按照就診順序分組，大部分患者和醫(yī)生清楚治療手段的不同。同時(shí)，骨質(zhì)疏松癥是一種慢性骨代謝性病，患者的骨質(zhì)需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療才能恢復(fù)到正常生理水平。而目前觀察療程普遍偏短，且缺乏對(duì)長(zhǎng)期療效及不良反應(yīng)的相應(yīng)研究，故科學(xué)性相對(duì)較差。

4 結(jié)論和展望

綜上所述，近年來針灸及針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究取得了一定進(jìn)展，在病因病機(jī)的指導(dǎo)下，治則與治法也逐漸形成完備的體系。穴位的選擇主要有阿是穴、腎俞、命門、關(guān)元、氣海、腰陽(yáng)關(guān)、脾俞、足三里、三陰交等，根據(jù)病因病機(jī)的不同，同時(shí)配合其他穴位進(jìn)行治療(圖3)。針灸也常聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨湯、補(bǔ)腎健脾湯、補(bǔ)腎化瘀湯等應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的治療。

圖3 針灸治療骨質(zhì)疏松癥的主要穴位選擇Fig.3 Selection of main acupuncture points for the treatment of osteoporosis

通過文獻(xiàn)研究，我們認(rèn)為以下幾方面有進(jìn)一步改進(jìn)的空間：①針灸及針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展較為緩慢，缺乏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，影響了對(duì)針灸作用機(jī)制的深入探討。②治療骨質(zhì)疏松癥所選取的穴位數(shù)量較多，用藥也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。③臨床的治療方案中，觀察療程普遍偏短，缺乏對(duì)長(zhǎng)期療效及不良反應(yīng)的相應(yīng)研究。而骨質(zhì)疏松癥是一種慢性全身性代謝性骨病，患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療才能回復(fù)骨質(zhì)的正常生理水平。

因此，要加強(qiáng)針灸治療骨質(zhì)疏松癥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，在明確證型的情況下規(guī)范用穴及用藥標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)科學(xué)設(shè)計(jì)臨床觀察實(shí)驗(yàn)，從而為針灸及針灸聯(lián)合中藥治療骨質(zhì)疏松癥提供更加堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)，并豐富和發(fā)展中醫(yī)藥理論。