李新剛

摘要：目的? 探討抗結(jié)核藥物治療所致肝損傷患者的危險(xiǎn)因素及其治療轉(zhuǎn)歸。方法? 回顧性分析我院自2013年1月～2017年1月收治的1033例抗結(jié)核治療患者的臨床資料，其中158例患者發(fā)生抗結(jié)核藥物所致肝損傷（DILD），統(tǒng)計(jì)分析所有患者性別、年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌情況。采用Logistics多因素回歸分析法分析患者發(fā)生DILD的危險(xiǎn)因素及治療轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果? 1033例抗結(jié)核治療患者中，出現(xiàn)DILD為158例，發(fā)生率15.30%，年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性是DILD的危險(xiǎn)因素（P<0.05）;158例DILD患者經(jīng)治療后，治療成功150例（94.94%），治療失敗8例（5.06%）。結(jié)論? 年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性是DILD的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測危險(xiǎn)人群用藥情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，降低DILD發(fā)生率，促使患者順利完成化療。

關(guān)鍵詞：抗結(jié)核藥物;肺結(jié)核;肝損傷;危險(xiǎn)因素;治療轉(zhuǎn)歸;痰菌陽性

中圖分類號(hào)：R97;R52? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.051

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0155-03

Abstract：Objective? To investigate the risk factors and treatment outcomes of patients with liver injury caused by anti-tuberculosis drugs. Methods? The clinical data of 1033 anti-tuberculosis patients admitted to our hospital from January 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 158 patients developed liver damage caused by anti-tuberculosis drugs （DILD）， and all patients were statistically analyzed. Age， history of liver disease， alcoholism， malnutrition， and sputum. Logistics multivariate regression analysis was used to analyze the risk factors and treatment outcomes of patients with DILD. Results? Among 1033 anti-tuberculosis patients， 158 cases had DILD， the incidence rate was 15.30%. Age， liver disease history， alcoholism， malnutrition， and sputum positive were risk factors for DILD （P<0.05）. After treatment of 158 patients with DILD， 150 patients （94.94%） were successfully treated and 8 patients （5.06%） were treated with failure. Conclusion? Age， liver disease history， alcoholism， malnutrition， and sputum positive are risk factors for DILD. Clinically， it is necessary to monitor the drug use of dangerous people， adjust the treatment plan in time， reduce the incidence of DILD， and prompt patients to successfully complete chemotherapy.

Key words：Anti-tuberculosis drugs;Tuberculosis;Liver injury;Risk factors;Treatment outcome; Sputum positive

抗結(jié)核藥物治療所致肝損傷（drug-induced liver disease，DILD）是肺結(jié)核患者化療期間常見并發(fā)癥，其發(fā)生率大約為8%～30%，DILD是造成結(jié)核病患者中止治療的重要原因[1]。DILD一旦發(fā)生而不及時(shí)處理，將會(huì)威脅患者的生命安全?？菇Y(jié)核藥物治療中，掌握患者發(fā)生DILD的危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)師判斷藥物性肝損傷的發(fā)生及發(fā)展，加強(qiáng)監(jiān)測危險(xiǎn)人群，及時(shí)調(diào)整化療方案，降低DILD發(fā)生率，提高患者抗結(jié)核治療依從性。本研究對(duì)我院2015年1月～2017年1月發(fā)生DILD的患者158例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析其危險(xiǎn)因素及治療轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析佳木斯市結(jié)核病防治院自2013年1月～2017年1月收治的1033例抗結(jié)核治療患者的臨床資料，男832例，女201例，年齡18～88歲，平均年齡（43.92±3.47）歲。其中158例患者發(fā)生DILD。

1.2方法? 統(tǒng)計(jì)分析所有患者性別、年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌情況。①酗酒：男性乙醇量40 g/d以上，女性20 g/d以上。②營養(yǎng)不良：血漿白蛋白35 g/L以下，體質(zhì)量指數(shù)在18.5 kg/m2以下。③治療方法：給予水飛薊賓（江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040336）100 mg/次，3次/d口服;黃疸茵陳顆粒（福建省泉州羅裳山制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z19983016）1包/次，3次/d，沖服;甘草酸二胺膠囊（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940191）150 mg/次，3次/d，口服。合并乙肝患者給予恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052237）0.5 mg，1次/d，口服。連續(xù)治療4周后評(píng)價(jià)治療情況。

1.3觀察指標(biāo)? 觀察患者性別、年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性情況。治療成功：轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常;治療失敗：轉(zhuǎn)氨酶雖有改善但未恢復(fù)正常、轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、肝功能其他各項(xiàng)指標(biāo)異常視為治療失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，采多因素分析中，單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，患者治療轉(zhuǎn)歸作為因變量，采用Logistics回歸分析DILD危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析? 在033例抗結(jié)核治療患者中，出現(xiàn)DILD為158例，發(fā)生率15.30%。DILD患者中男124例，女34例，年齡22～79歲，平均年齡（68.35±5.84）歲。

2.2 DILD危險(xiǎn)因素單因素分析? 單因素分析顯示年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性是DILD的影響因素（P<0.05），見表1。

2.3 DILD危險(xiǎn)因素多因素分析? 將年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性作為自變量，DILD作為因變量，采用Logistics回歸分析顯示，年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性是DILD的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.4 DILD治療轉(zhuǎn)歸情況? 158例DILD患者經(jīng)治療后，治療成功150例（94.94%），治療失敗8例（5.06%）。

3討論

臨床治療結(jié)核病多采用一線、二線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療方案，抗結(jié)核藥物對(duì)肝產(chǎn)生不同程度的毒性，加上抗結(jié)核治療時(shí)間長，增加DILD的發(fā)生幾率。DILD有急慢性之分，其中急性多見，損傷程度也有不同，輕度主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，重度可出現(xiàn)肝功能衰竭[3]。藥物在肝臟中蓄積過多，便可引起肝損傷，多數(shù)DILD患者在化療后肝功能可恢復(fù)正常[4]。因此，一旦出現(xiàn)DILD后，無明顯癥狀患者需密切觀察病情，必要時(shí)調(diào)整化療方案，若病情嚴(yán)重，則需停止化療[5]。因此，DILD通常是導(dǎo)致結(jié)核病患者中止化療的原因。對(duì)DILD危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，有助于在結(jié)核病患者治療中篩選出高危人群加以監(jiān)測，以便及時(shí)調(diào)整化療方案。

本研究顯示，年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性是DILD的危險(xiǎn)因素，提示年齡大者、酗酒者、肝病史者、營養(yǎng)不良者、痰菌陽性者是DILD的高危人群。相關(guān)研究[6]顯示性別也是抗結(jié)核治療患者發(fā)生DILI的危險(xiǎn)因素，但本研究中DILD危險(xiǎn)因素中性別并不包括在內(nèi)，原因可能與樣本量、篩選病例存在偏倚等有關(guān)。分析原因如下：①年齡因素：年齡大的患者機(jī)體功能減退，對(duì)藥物代謝能力降低，容易導(dǎo)致藥物蓄積肝臟，引起肝損傷;②酗酒因素：乙醇進(jìn)入肝臟后，通過氧化形成乙醛，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，進(jìn)而引起肝細(xì)胞變性、壞死、纖維化，使肝功能降低;藥物進(jìn)入肝臟后，由于肝儲(chǔ)備降低、代謝能力差，解毒能力下降，導(dǎo)致藥物蓄積肝內(nèi)，進(jìn)而造成肝損傷;③肝病史因素：乙肝病毒感染首先會(huì)造成肝臟受累，機(jī)體免疫系統(tǒng)在清除乙肝病毒時(shí)，可引起肝損傷，造成肝功能異常，對(duì)抗結(jié)核藥物代謝、解毒能力下降，致使肝內(nèi)藥物蓄積而產(chǎn)生毒性，引起肝損傷;④營養(yǎng)不良因素：營養(yǎng)不良患者血漿蛋白合成減少，影響血漿蛋白和抗結(jié)核藥物結(jié)合，降低肝臟的藥物清除率，增加機(jī)體中游離的藥物濃度，同時(shí)也造成肝臟藥物蓄積，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性，引起肝損傷;⑤痰菌陽性因素：部分痰菌陽性患者結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生耐藥，反復(fù)、長期應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療可增加DILD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，本研究結(jié)果顯示，DILD患者中治療成功率為94.94%，治療失敗率5.06%，相關(guān)研究顯示抗結(jié)核藥致肝損傷患者通過調(diào)整藥物后89.8%的患者轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，本研究結(jié)果與之相似[7]。提示DILD患者通過有效干預(yù)后，多數(shù)患者肝功能可正常，但仍有部分患者治療失敗，其原因仍需作進(jìn)一步研究。

綜上所述，年齡、肝病史、酗酒、營養(yǎng)不良、痰菌陽性是DILD的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測危險(xiǎn)人群用藥情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，降低DILD發(fā)生率，促使患者順利完成化療。

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收稿日期：2018-12-14;修回日期：2018-12-24

編輯/楊倩