黃海常 農(nóng)勝德 陸明雄 葉靜 甘偉雄 林雄 王彬

(廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色 533000)

腦膜瘤是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見(jiàn)的顱腦腫瘤之一，約占整個(gè)顱內(nèi)腫瘤的30.0%左右。目前，臨床上CUSA被廣泛應(yīng)用于膠質(zhì)瘤的切除，對(duì)于腦膜瘤的應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少。術(shù)中引入CUSA可以有效地提高腫瘤切除率，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。我院2015年3月至2018年5月收治的86例巨大腦膜瘤患者，其中一組患者使用CUSA，取得一定療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 86例腦膜瘤患者，根據(jù)術(shù)中是否運(yùn)用CUSA，將其分為CUSA組(n=45)和對(duì)照組(n=41)，兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、臨床表現(xiàn)以及腫瘤部位等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)CT平掃表現(xiàn)為邊緣清晰，稍高密度影，增強(qiáng)示腫瘤周?chē)兴[帶，明顯均勻強(qiáng)化。(2)頭顱平片：腫瘤鈣化，鈣化較為密實(shí)，顯出整個(gè)腫瘤的團(tuán)塊影，血管壓跡增多，局部板障靜脈異常增多，局限性骨質(zhì)改變，外板呈現(xiàn)針狀放射性骨質(zhì)增生，骨板彌漫性增生，內(nèi)板增厚。(3)MRI在T1加權(quán)像上可為高信號(hào)或者等信號(hào)，T2加權(quán)像上為等信號(hào)或者稍高信號(hào)[6]。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類Ⅰ級(jí)；(3)腫瘤最大直徑≥5 cm；(4)非急診手術(shù)患者；(5)此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(6)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心肝腎等嚴(yán)重功能障礙者；(2)術(shù)前給予γ刀等放射性治療者；(3)妊娠哺乳期患者；(4)經(jīng)MRI或者CT證實(shí)，由其他因素或者病灶引起的神經(jīng)功能障礙；(5)依從性差，中途退出者。

1.4手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)于所有患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，根據(jù)患者的影像學(xué)資料進(jìn)行相應(yīng)的激素以及甘露醇治療。手術(shù)入路采用影像學(xué)測(cè)定的腫瘤部位進(jìn)行合理設(shè)計(jì)。術(shù)前全麻成功以后，對(duì)于硬腦膜進(jìn)行剪開(kāi)皮瓣入顱，將顱內(nèi)的腫瘤進(jìn)行充分的暴露于術(shù)野，經(jīng)硬腦膜以及腦組織采用棉片對(duì)硬腦膜以及腦組織進(jìn)行保護(hù)，手術(shù)過(guò)程中采用顯微鏡操作，術(shù)后結(jié)束后，經(jīng)顱內(nèi)壓探頭留置其中。對(duì)照組患者在顯微鏡操作條件下，采用雙極電凝聯(lián)合組織剪對(duì)腫瘤進(jìn)行分塊式切除，術(shù)后常規(guī)止血縫合。CUSA組術(shù)中CUSA吸出瘤體，分塊對(duì)腫瘤組織進(jìn)行切除，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面，結(jié)合雙極電凝進(jìn)行止血處理，并對(duì)被腫瘤包裹、推移或者壓迫的血管進(jìn)行仔細(xì)辨別分離。術(shù)后給予兩組患者為期5 d的ICP監(jiān)測(cè)，定期給予頭顱CT復(fù)查，了解腦水腫情況，并給予相應(yīng)劑量的甘露醇脫水，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。對(duì)于出現(xiàn)遲發(fā)性血腫患者，必要時(shí)行血腫清除術(shù)。觀察指標(biāo)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后圍術(shù)期結(jié)果比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、甘露醇使用次數(shù)以及遲發(fā)型腦出血例數(shù)均明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者急性腎功能衰竭患者病發(fā)例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后圍術(shù)期結(jié)果比較

2.2兩組患者不同時(shí)間術(shù)后ICP變化情況 術(shù)后6 h以內(nèi)兩組患者的ICP差異不顯著(P>0.05)。6 h以后兩組患者的ICP均逐漸升高，至72 h達(dá)到峰值，且觀察組患者的ICP值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間術(shù)后ICP變化情況

2.3兩組患者Simposon切除率比較 兩組患者的Simposon切除率沒(méi)有明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者Simposon切除率比較[n(%)]

2.4術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者KPS功能評(píng)分比較 對(duì)術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者KPS功能評(píng)分進(jìn)行KPS功能評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)，觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者KPS功能評(píng)分比較[n(%)]

3 討 論

超聲外科吸引器(CUSA)的原理是通過(guò)其內(nèi)部的磁控超聲振蕩器將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，產(chǎn)生23 000次/s的高速振動(dòng)[9]。將相應(yīng)的連接器接入高速的振蕩器放大這種高速振動(dòng)，并將其傳入手術(shù)鈦管探頭，同時(shí)賦予手術(shù)探頭以縱向運(yùn)動(dòng)，當(dāng)腫瘤組織接觸到手術(shù)探頭以后，高速的振蕩作用會(huì)將腫瘤組織震碎[10]。與此同時(shí)，手術(shù)探頭上還會(huì)噴出適量的生理鹽水沖洗液，沖洗液與被震碎的腫瘤組織進(jìn)行乳化、混合，手術(shù)探頭上還設(shè)計(jì)連接有真空泵的負(fù)壓裝置，可以及時(shí)將上述粉碎乳化的腫瘤組織吸除，故CUSA可同時(shí)實(shí)現(xiàn)腫瘤組織的粉碎、乳化沖洗以及吸除功能[11]。研究[12]顯示，CUSA對(duì)于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)的治療效果較好，由于其可以對(duì)有彈性的神經(jīng)組織和血管進(jìn)行保留，同時(shí)進(jìn)行分離處理，因此適用于顱內(nèi)深部腫瘤的治療?？梢詫?duì)由于腫瘤以及相關(guān)組織推擠、牽拉而形成的諸如共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)以及偏癱等不良后果產(chǎn)生較好的預(yù)防作用。另外，CUSA用于顱內(nèi)腫瘤的切除還具有以下優(yōu)勢(shì)[13]：(1)具有0.1～0.3 mm的縱向振幅，在達(dá)到震碎腫瘤組織效果的同時(shí)，對(duì)周邊組織損傷較?。?2)調(diào)節(jié)振蕩強(qiáng)度<50.0%時(shí)，可以對(duì)直徑>1.0 mm的血管進(jìn)行保留，保護(hù)重要血管。

由于組織剪切除腦膜瘤時(shí)，血管組織損傷、手術(shù)出血量大，致使手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，尤其是質(zhì)地較硬、韌的腦膜瘤患者，其僅僅可以對(duì)雙極電凝分塊切除腫瘤起到一定的輔助作用。而CUSA由于微創(chuàng)的原理，對(duì)血管以及腦組織損傷較小，可以較為明顯的提高手術(shù)效率[14]。但是由于兩種手術(shù)方式均是對(duì)于瘤內(nèi)分塊切除，故而對(duì)于手術(shù)清除率的影響不大，與文中結(jié)果相一致。腦水腫的程度與術(shù)中的靜脈保護(hù)關(guān)系密切，在手術(shù)過(guò)程中，要保證靜脈回流的通暢避免引流靜脈的損傷，從而引起靜脈血栓，促進(jìn)腦水腫的形成。由于CUSA具有保留彈性血管、保護(hù)瘤周靜脈的作用，可以更為顯著的改善ICP，減輕腦水腫[15]。本研究發(fā)現(xiàn)CUSA可以較好的保護(hù)大腦動(dòng)脈以及相關(guān)分支，降低術(shù)中的出血量，從而可能減少圍術(shù)期氧自由基有毒物質(zhì)的形成，對(duì)患者術(shù)后腦梗死、腦缺血以及腦腫脹的病發(fā)率有較好的改善作用，可以降低遲發(fā)性血腫、甘露醇的使用次數(shù)。我們認(rèn)為，使用CUSA要注意：(1)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)CUSA測(cè)試正常后方可使用，腫瘤組織打碎以后，提醒操作醫(yī)師及時(shí)吸除生理鹽水，對(duì)管道進(jìn)行沖洗；(2)應(yīng)根據(jù)腦膜瘤位置以及周邊組織情況進(jìn)行CUSA振幅調(diào)節(jié)，鈣化或者質(zhì)地較硬者使用高振幅，采用小振幅對(duì)周邊血管神經(jīng)豐富的腫瘤進(jìn)行擊碎，避免傷及周邊血管神經(jīng)。(3)還可以通過(guò)連有CEM系統(tǒng)的CUSA對(duì)血管神經(jīng)豐富的腫瘤進(jìn)行手術(shù)，達(dá)到清除腫瘤組織的前提下也可以止血的目的。

綜上所述，超聲外科吸引器切除顱內(nèi)腫瘤術(shù)可以減少術(shù)中出血量，減少住院時(shí)間，改善術(shù)后ICP，降低腦水腫、遲發(fā)性血腫的發(fā)生，患者預(yù)后好，有條件的單位可盡量使用。