沈一凡 金翔赟 高洪

鎖骨遠(yuǎn)端骨折占所有鎖骨骨折的15%～28%［1］，其中不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨遠(yuǎn)端骨折的10%～52%［2］，因其骨不連發(fā)生率較高而受到廣泛關(guān)注。手術(shù)治療可大幅降低鎖骨遠(yuǎn)端骨折骨不連發(fā)生率，因此對于不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，目前建議采取積極手術(shù)治療。然而，由于大多數(shù)鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊為體積較小的松質(zhì)骨，且持續(xù)受上肢重力牽拉，傳統(tǒng)的張力帶或鋼板螺釘技術(shù)難以獲得持久而穩(wěn)定的固定效果，而鎖骨鉤鋼板技術(shù)雖能獲得一定的固定強(qiáng)度，但術(shù)后并發(fā)癥較多且影響患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，該難題一直困擾著許多骨科醫(yī)生。近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，喙鎖彈性固定技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折獲得了較多肯定，為復(fù)雜鎖骨遠(yuǎn)端骨折提供了有效的治療方式。本文就鎖骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)解剖、損傷類型、治療方式等進(jìn)展作一綜述。

1 鎖骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)解剖

鎖骨為軀干與上肢的唯一骨性連接，其近端與胸骨相連，遠(yuǎn)端與肩峰相連，和肩胛骨共同構(gòu)成肩胛帶。鎖骨不僅有保護(hù)鎖骨下血管神經(jīng)的作用，更起到懸吊上肢的作用，并為肩關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定支撐。

喙鎖韌帶的完整性對于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療非常重要，了解喙鎖韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及作用有助于臨床決策。喙鎖韌帶分為錐狀韌帶和斜方韌帶。錐狀韌帶負(fù)責(zé)垂直方向穩(wěn)定性［3］，將肩胛骨與上肢懸吊于鎖骨遠(yuǎn)端，其斷裂會(huì)導(dǎo)致肩胛骨外旋及上肢下垂，從而增大骨折斷端之間的移位；斜方韌帶負(fù)責(zé)軸向穩(wěn)定性，其斷裂會(huì)導(dǎo)致骨折間發(fā)生軸向錯(cuò)位、短縮畸形。

2 損傷類型

鎖骨遠(yuǎn)端骨折常見于交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷，通常是由于暴力直接作用于肩關(guān)節(jié)所導(dǎo)致。目前鎖骨遠(yuǎn)端骨折最常用的分型為Neer分型［4］。Ⅰ型為喙鎖韌帶外側(cè)鎖骨骨折，由于其喙鎖韌帶完好，遠(yuǎn)端骨折塊連同肩胛骨可通過喙鎖韌帶懸掛于鎖骨外側(cè)，一般移位較??；Ⅱ型為喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)鎖骨骨折，通常移位明顯，可進(jìn)一步分為ⅡA型（錐狀韌帶止點(diǎn)內(nèi)側(cè)部分鎖骨骨折，錐狀韌帶與斜方韌帶完整，并與遠(yuǎn)端骨折塊連接）和ⅡB型（錐狀韌帶斷裂的鎖骨遠(yuǎn)端骨折）；Ⅲ型為鎖骨遠(yuǎn)端骨折累及肩鎖關(guān)節(jié)。Neer分型簡單易用，且對于治療、預(yù)后均有指導(dǎo)作用，應(yīng)用廣泛。

3 傳統(tǒng)手術(shù)方式

鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療方式的選擇主要取決于骨折移位程度和喙鎖韌帶損傷程度，骨折斷端之間的距離越大，骨不連發(fā)生的可能性越大。NeerⅠ型和Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于移位程度較小，保守治療通常愈合良好，但由于Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折傷及肩鎖關(guān)節(jié)，可能會(huì)遺留肩鎖關(guān)節(jié)炎；NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于錐狀韌帶損傷，遠(yuǎn)端骨折塊在上肢重力作用下發(fā)生明顯的向下移位，斷端距離較大，保守治療后延遲愈合率高達(dá)45%，骨不連發(fā)生率高達(dá)20%～30%［5］，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、功能受損。因此，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折又稱為不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，通常需手術(shù)治療，以降低其骨不連發(fā)生率。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)手術(shù)方式包括克氏針聯(lián)合張力帶固定、鎖骨鉤鋼板固定及鎖骨遠(yuǎn)端鋼板固定。

克氏針聯(lián)合張力帶固定是早期治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的方式，該方法操作簡單、切口小，但并發(fā)癥發(fā)生率高，包括鋼針移位、鋼針斷裂、復(fù)位丟失、骨不連、感染等［6］，且需二次取出，因此目前臨床使用較少。近年來，有學(xué)者［7］嘗試通過增加鋼針數(shù)量、增大鋼針直徑并額外使用拉力螺釘?shù)确椒▽耸厢樎?lián)合張力帶固定進(jìn)行改良，改善了肩關(guān)節(jié)功能并取得良好的影像學(xué)結(jié)果。盡管如此，克氏針聯(lián)合張力帶固定仍然不是鎖骨遠(yuǎn)端骨折首選的治療方式，更多情況下作為術(shù)中臨時(shí)固定或與其他術(shù)式聯(lián)用。

鎖骨鉤鋼板固定的原理是鎖骨鉤鋼板通過鉤端向上提拉肩峰，進(jìn)而復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊。由于該術(shù)式簡單、安全、適用范圍廣，尤其適用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊過小、螺釘無法把持的情況，因此應(yīng)用非常廣泛。鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折通?？梢垣@得良好的影像學(xué)結(jié)果及肩關(guān)節(jié)功能［8-9］，骨折愈合率可達(dá)98.1%［10］。其不足之處在于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括肩峰下撞擊征、肩峰下骨質(zhì)溶解、鎖骨鉤脫出、鎖骨及肩峰骨折等［8，11-13］。有研究報(bào)道，鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率是鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定術(shù)的3倍，因此通常需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物［14］。

鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板適用于大多數(shù)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于固定強(qiáng)度較高［15］，并發(fā)癥發(fā)生率低［16］，內(nèi)植物刺激小［17］，且無需取出。但是在部分情況下，不宜使用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板：①遠(yuǎn)端骨折塊過小，螺釘無法把持的鎖骨遠(yuǎn)端骨折［18］；②伴有喙鎖韌帶損傷的骨質(zhì)疏松性鎖骨遠(yuǎn)端骨折。目前對于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，雖然兩者都可達(dá)到良好的肩關(guān)節(jié)功能［19-20］，但鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板可使患者更快恢復(fù)工作，且并發(fā)癥發(fā)生率也較低，無需取出［17］。

4 喙鎖彈性固定

近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始嘗試肩關(guān)節(jié)鏡下喙鎖彈性固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，通過縮小喙鎖間隙來減少鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊之間的移位，促使其愈合。肩關(guān)節(jié)鏡下喙鎖彈性固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)、刺激性小且無需二次手術(shù)取出等［21］。此外，肩關(guān)節(jié)鏡還可同時(shí)進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)損傷的診治。近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡的使用，越來越多的鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并盂肱關(guān)節(jié)損傷被發(fā)現(xiàn)，常見的盂肱關(guān)節(jié)損傷包括上盂唇自前向后撕脫（SLAP）損傷、肱二頭肌肌腱損傷和肩袖損傷［22］，在肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)損傷的診治有助于提高患者肩關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

喙鎖彈性固定最常用的技術(shù)為雙帶襻鋼板技術(shù)，該技術(shù)分別在鎖骨和喙突基底部鉆孔，將2枚帶襻鋼板通過預(yù)鉆孔分別置于喙突下及鎖骨上。Dedeoglu等［23］使用雙帶襻鋼板重建喙鎖韌帶，而未直接固定骨折兩端，取得了滿意的臨床及影像學(xué)結(jié)果。Pujol等［24］將該技術(shù)運(yùn)用于粉碎性鎖骨遠(yuǎn)端骨折，同樣取得了滿意療效。Xiong等［25］通過回顧性研究比較鎖骨鉤鋼板、鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板及雙帶襻鋼板技術(shù)，發(fā)現(xiàn)3種技術(shù)的遠(yuǎn)期功能、疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雙帶襻鋼板技術(shù)切口小、失血量少、異物刺激感小，因此推薦采用雙帶襻鋼板技術(shù)。雖然雙帶襻鋼板技術(shù)可取得滿意療效，但其內(nèi)固定失敗率也較高，術(shù)后易發(fā)生復(fù)位丟失、鎖骨及喙突骨折等并發(fā)癥，因此部分學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。Sautet等［26］采用鎖骨上帶襻鋼板聯(lián)合喙鎖環(huán)扎技術(shù)治療14例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，均獲得了骨性愈合與優(yōu)良的肩關(guān)節(jié)功能，且未發(fā)生內(nèi)固定失敗，認(rèn)為用喙鎖環(huán)扎避免了喙突鉆孔，從而減少了醫(yī)源性喙突骨折的發(fā)生。Yagnik等［27］研究認(rèn)為還可用自體或異體肌腱聯(lián)合紐扣鋼板進(jìn)行喙鎖韌帶重建，以降低二次手術(shù)率。

此外，喙鎖彈性固定技術(shù)也可與鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)固定強(qiáng)度［28］。Rieser等［15］通過尸體生物力學(xué)試驗(yàn)比較鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板、喙鎖彈性固定及兩者聯(lián)合的強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板與喙鎖彈性固定技術(shù)聯(lián)合使用可顯著提高固定強(qiáng)度。Fan等［28］通過回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板聯(lián)合喙鎖彈性固定在肩關(guān)節(jié)功能改善和影像學(xué)表現(xiàn)方面要顯著優(yōu)于單純鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定。然而，目前尚未有前瞻性隨機(jī)對照研究來證明該觀點(diǎn)，且聯(lián)合運(yùn)用兩種技術(shù)是否經(jīng)濟(jì)也值得商榷，未來還需進(jìn)行更深入的研究來證實(shí)。

5 結(jié)語

不穩(wěn)定的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折易發(fā)生骨不連，故需積極進(jìn)行手術(shù)治療。目前對于最佳術(shù)式仍有爭議，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板和喙鎖彈性固定較鎖骨鉤鋼板、克氏針聯(lián)合張力帶固定可以取得更好的肩關(guān)節(jié)功能，其中鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定的并發(fā)癥發(fā)生率最低，喙鎖彈性固定次之，因此推薦鎖骨鎖定鋼板和喙鎖彈性固定作為鎖骨遠(yuǎn)端骨折的一線及二線術(shù)式。對于粉碎性或超遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，鎖骨遠(yuǎn)端鋼板通常難以固定，此時(shí)喙鎖彈性固定技術(shù)為最合適的術(shù)式。

目前關(guān)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)式的研究多為回顧性研究、病例系列分析及小規(guī)模病例對照研究，尚未有大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，未來還需更多的高質(zhì)量研究來探尋鎖骨遠(yuǎn)端手術(shù)方式的金標(biāo)準(zhǔn)。