黃默冉 陳云豐 王磊

成人脛骨下端骨折根據(jù)受傷能量大小可分為兩類：①高能量損傷，如從高處墜落或機動車事故；②低能量損傷，可見于腳踝周圍的旋轉(zhuǎn)損傷［1］。高能量創(chuàng)傷和相對較薄的脛骨前內(nèi)側(cè)肌肉覆蓋增加了開放性骨折的發(fā)生風險，稀疏的肌肉覆蓋也使骨折治療更加困難［2］。目前成人脛骨下端骨折手術(shù)治療通常采用髓內(nèi)釘、螺釘、鋼板和外固定支架［3］。對于Gustilo分型ⅢB或ⅢC的開放性骨折，往往只能采用外固定支架臨時固定骨折，后期根據(jù)軟組織恢復(fù)情況再度調(diào)整，或直接作為最終的治療選擇。軟組織條件允許時多選用髓內(nèi)釘和鋼板進行治療。根據(jù)AO內(nèi)固定原則［4］，簡單骨干骨折固定適用絕對穩(wěn)定原理，需要解剖復(fù)位后加壓固定，鋼板是合適的選擇，而復(fù)雜骨干骨折固定適用相對穩(wěn)定原理，且為了保護斷端生物學(xué)環(huán)境，避免軟組織過度剝離，髓內(nèi)釘和鋼板的微創(chuàng)內(nèi)固定往往比較適合［5-6］。然而，臨床實際應(yīng)用情況更為復(fù)雜，往往需要更全面的分析，以便于制定最合適的內(nèi)固定治療方案。

1 脛骨下端骨折內(nèi)固定方式

1.1 髓內(nèi)釘治療

自髓內(nèi)釘概念出現(xiàn)以來，脛骨中段骨折通常采用鎖定的髓內(nèi)釘治療。隨著不斷的改進，專家型髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)進一步擴展了髓內(nèi)釘使用范圍，多方向鎖定螺釘提供了更強大的穩(wěn)定性，使其適用更偏向于干骺端的脛骨骨折，并且可以避開骨折端問題皮膚進行固定，對于脛骨下端骨折伴有軟組織損傷，是一種很有前景的治療手段［7］。角穩(wěn)定鎖釘?shù)某霈F(xiàn)是脛骨髓內(nèi)釘設(shè)計的另一改進，通過髓內(nèi)釘和鎖釘建立角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而提高髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性。

髓內(nèi)釘一直都是手術(shù)治療脛骨下端骨折的可靠選擇。Wani等［8］研究表明，髓內(nèi)釘治療30例脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折患者，結(jié)果均未發(fā)生骨折不愈合，取得良好的臨床療效。類似地，F(xiàn)ang等［9］、Daolagupu等［10］使用髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折（不累及遠端關(guān)節(jié)面）的研究也顯示了良好的效果。此外，Maredza等［11］對髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療脛骨下端骨折（不累及遠端關(guān)節(jié)面）的成本效益進行比較，結(jié)果顯示髓內(nèi)釘治療是鎖定鋼板經(jīng)濟有效的替代治療手段。

1.2 鋼板治療

對于脛骨下端的干骺端區(qū)域，由于插入髓內(nèi)釘?shù)穆菟ɑ蚵葆斂赡軘嗔眩鑳?nèi)釘可能發(fā)生穿入踝關(guān)節(jié)及對線不良，這使得髓內(nèi)釘固定脛骨下端骨折可能不穩(wěn)定［12］。而脛骨鋼板在提供可靠內(nèi)固定的同時，術(shù)中還可以進行解剖復(fù)位的操作，有利于骨折部位對位對線以及術(shù)后早期康復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）因手術(shù)創(chuàng)傷小，能間接復(fù)位保護骨折端血運，術(shù)后傷口并發(fā)癥較少，已成為鋼板內(nèi)固定治療骨折的首選方法［13］。研究報道，使用經(jīng)皮或間接復(fù)位的小傷口進行鋼板插入和螺釘置入，傷口裂開或深部感染發(fā)生率不到9%［14］。

Muzaffar等［15］采用 MIPO鎖定鋼板治療脛骨下端閉合性骨折（包括累及遠端關(guān)節(jié)面），25例患者中僅有1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，表明MIPO是治療脛骨下端骨折安全有效的辦法。Akra等［16］對MIPO治療脛骨下端骨折（包括累及遠端關(guān)節(jié)面）早期療效進行研究，采用鎖定加壓鋼板治療14例脛骨下端骨折患者，最終均獲得骨折愈合，取得良好的臨床療效。Kim等［17］采用 MIPO治療簡單脛骨下端骨折（不累及遠端關(guān)節(jié)面），結(jié)果顯示其具有高骨折愈合率并可獲得較好的功能結(jié)果。微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定要求有較好的技術(shù)支持，如果合并腓骨骨折，需行脛骨外側(cè)的輔助切口。Garg等［18］進行脛骨下端內(nèi)側(cè)與外側(cè)鎖定加壓鋼板治療脛骨下端1／3骨折的前瞻性對照研究，結(jié)果顯示與內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板相比，外側(cè)鎖定加壓鋼板可以提供生物固定并減少軟組織并發(fā)癥。此外，對于前內(nèi)側(cè)有嚴重軟組織損傷的患者，后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)MIPO提供了不同的安全可靠的治療選擇［19-20］。

1.3 鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘治療

脛骨髓內(nèi)釘和鋼板治療脛骨遠端骨折各有優(yōu)勢，然而在脛骨遠近末端存在更強的應(yīng)力，解剖復(fù)位難度增加，常需要結(jié)合輔助技術(shù)來維持適當?shù)拈L度、對線和旋轉(zhuǎn)。將鋼板與髓內(nèi)釘相結(jié)合，先利用鋼板作輔助復(fù)位，可降低手術(shù)操作的技術(shù)難度，在行髓內(nèi)釘操作前提供維持復(fù)位的相對穩(wěn)定性［21］，隨后行髓內(nèi)釘固定可以起到分擔負荷的作用，并允許即刻負重。鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘固定是脛骨近端骨折行之有效的治療手段，近期已有研究將該方法運用到脛骨下端骨折。Yoon等［22］對30例復(fù)雜脛骨下端骨折（包括累及遠端關(guān)節(jié)面）患者采用髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板治療，結(jié)果顯示在平均20個月的末次隨訪時，96%的患者無畸形愈合并可負重行走，冠狀面及矢狀面的力學(xué)對線也沒有明顯變化，表明髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板治療脛骨下端骨折愈合率高，對線能力強。在嚴格掌握適應(yīng)證的前提下，該技術(shù)因良好的應(yīng)用前景逐漸被臨床醫(yī)生所接受。

2 鋼板與髓內(nèi)釘療效比較

鋼板和髓內(nèi)釘固定脛骨下端骨折療效孰優(yōu)孰劣，尚存在較大的爭議。髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折似乎在減少傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面要優(yōu)于鋼板。Guo等［5］對8項關(guān)于髓內(nèi)釘與鋼板治療脛骨下端骨折（不累及遠端關(guān)節(jié)面）的隨機對照試驗進行meta分析，結(jié)果表明與鋼板固定相比，髓內(nèi)釘固定更能縮短手術(shù)時間、術(shù)中透視時間及減少傷口并發(fā)癥發(fā)生率，但膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率要高于鋼板固定，因此認為脛骨下端干骺端骨折治療應(yīng)以髓內(nèi)釘為主。鋼板治療在復(fù)位效果上要優(yōu)于髓內(nèi)釘。Shen等［23］進行改良經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）與髓內(nèi)釘治療脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折（AO-43A）比較的回顧性研究，結(jié)果改良MIPPO組手術(shù)時間明顯短于髓內(nèi)釘組，同時畸形愈合的發(fā)生率低于髓內(nèi)釘組，表明改良MIPPO治療脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折療效優(yōu)于髓內(nèi)釘。有學(xué)者報道，改良MIPPO與髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折臨床療效相似。Bisaccia等［24］比較髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療脛骨下端骨折（不累及遠端關(guān)節(jié)面）的療效，結(jié)果顯示兩組均沒有骨折不愈合發(fā)生，髓內(nèi)釘組感染發(fā)生率低于鋼板組，且達到完全負重時間更短，鋼板組解剖復(fù)位效果好于髓內(nèi)釘組，且愈合并發(fā)癥發(fā)生更少。J?stl等［25］比較脛骨下端骨折（不累及遠端關(guān)節(jié)面）髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療方式，結(jié)果顯示兩者臨床療效相似。Barcak等［26］進行 MIPO與髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折（包括累及遠端關(guān)節(jié)面）的療效比較，結(jié)果顯示MIPO與髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折的臨床結(jié)果相似，均取得令人滿意的結(jié)果，但使用髓內(nèi)釘治療的患者為了移除造成疼痛的遠端鎖定螺釘需要二次手術(shù)。

3 并發(fā)癥

髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折具有骨折愈合率高、軟組織損傷較小等優(yōu)點，但也常因骨折復(fù)位困難、內(nèi)固定失敗和下端鎖定不當?shù)燃夹g(shù)問題而出現(xiàn)骨折畸形愈合［27］，同時前膝疼痛也是髓內(nèi)釘治療常見的并發(fā)癥［24］。其機制可能與經(jīng)髕韌帶入路時縱向切開髕腱，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)受損，髕下神經(jīng)損傷，髓內(nèi)釘突出有關(guān)［28-29］。Zhang等［30］進行交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的前瞻性研究，結(jié)果表明對于脛骨骨折經(jīng)交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，尤其是從釘尖到脛骨近端關(guān)節(jié)面（＜10 mm）和脛骨前緣（＜6 mm）距離較短的患者，髓內(nèi)釘移除后疼痛明顯減輕。然而，目前髓內(nèi)釘移除尚無確切指征。

鋼板治療同樣有缺點，雖然傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定有助于骨折解剖復(fù)位，提供絕對穩(wěn)定，但其需要較大的軟組織分離顯露，這會帶來傷口感染、破裂等問題并增加再手術(shù)的風險［31］。MIPO的出現(xiàn)降低了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但提供的相對穩(wěn)定理念與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定完全不同，需嚴格掌握適應(yīng)證，同時其操作本身易出現(xiàn)大隱靜脈和隱神經(jīng)損傷及置入物刺激等并發(fā)癥，刺激癥狀往往需要將鋼板移除后才能消失［32］。

4 結(jié)語

作為脛骨下端骨折的兩種內(nèi)固定方式，隨著科技的進步，髓內(nèi)釘和鋼板得到了不斷改良，以期實現(xiàn)更高的骨折愈合率，減少畸形愈合、前膝關(guān)節(jié)疼痛、傷口感染、皮膚刺激等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果及患處局部軟組織狀況，做出正確的骨折分型以及軟組織損傷評估，結(jié)合術(shù)者的個人經(jīng)驗設(shè)計個體化手術(shù)治療方案，采用合適的內(nèi)固定方式（或適當結(jié)合），可以獲得滿意的治療效果。